理部、护理单元文字资料
§基础护理和分级质量标准及实施措施
§危重病人护理质量管理制度，护理常规
§护理部有危重病人报告单，护理单元有一级护理病人登记本
§护理行政、业务查房规范、查房记录完整
§护理会诊、护理病例讨论制度健全并予记录
§基础护理、危重患者质量检查记录及合格率统计
§抢救设备维修保养及功能状态记录
§护理部24小时监控制度
6、督检中存在的问题
§危重症护理存在问题：
责任护士对危重病人七知道掌握不全面
基础护理不到位，未做到五包到床头
无对危重病人护理质量管理制度
护理行为无效果评价和效果评价不及时
考核吸痰操作违反无菌操作原则，不掌握吸痰的负压和计量单位
考核电除颤存在潜在的不安全隐患
未启用护理会诊、护理病例讨论制度
§基础护理存在问题：
病人卧位不舒服
基础护理不到位
缺乏沟通与交流
依靠家属和护工完成
无效果评价
§等级护理措施落实到位存在问题：
级别护理措施落实不到位，病人未得到相对应的护理
§ 急救药品、设备、抢救车；
抢救药品、物品登记不规范，抢救药品无效期登记
抢救车内物品配备不齐
考核护士抢救药的作用，护士对抢救药的作用、副作用掌握不全
7、对策
认真学习分级护理质量标准和护理要求
建立“三基三严”培训长效机制
按护理人员的年资或专业技术职称，分层次进行岗位培训，使之达到与承担岗位能力相对应的业务水平，促进护理质量的提高
完善三级管理组织体系、“三基三严”培训管理制度，定期培训考核，使之达到质量标准要求
各科室制定有针对性地培训计划
五、专科护理管理和质量评价
1、内容要求：
§建立并落实专科护理管理和质量评价制度
2、考核要点
§有专科护理质量评价标准
§有专科护士考核，培训管理办法
§ICU、手术室、产房、婴儿室、急诊室、血液透析室、供应室等特殊科室，有相应的质量评价标准并持续改进
3、检查方法
§1）查评价标准
§2）查专科护士培训情况
§3）查专科护理落实情况
4、护理部、护理单元应备的文字资料
§ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室有专科护理质量评价标准
§专科护士培训考核计划及实施记录，培训管理办法
§重点科室由专人负责
§重点科室管理办法
§重点科室的质控检查及持续改进记录
5、督检中存在的问题
§专科护理管理和质量评价大部分医院，未纳入护理质量评价中
§专科护理检查标准扣分不具体，可操作性较差
§专科护理常规护士掌握不全
§护士处理专科紧急情况时不够熟练
§专科护士技术操作流程、程序掌握不全
§专科护士培训未体现专科特点
§ICU、重症监护室、手术室、产房、婴儿室、急诊科、血液透析室、供应室质控检查未体现持续改进
6、对策
§认真学习本科室质量评价标准
§加强专科理论及护理技能培训，提高专科护士技术操作水平和病情观察能力
§定期检查并记录，做到不断持续改进
§及时掌握专科新技术、新药物的应用
护 理 安 全 管 理
1 考核内容、要点、办法、督检项目
1.1考核内容
§制定并实施护理差错报告管理制度
1.2考核要点
①有护理差错防范及处理管理制度
②各护理单元有差错事故，不良事件处理登记及改进措施
③有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
④有护理安全防范及改进措施
⑤有关键环节（转科、手术等）交接程序
1.3考核办法
①查护士掌握差错防范、处理制度情况
②各护理单元差错隐患是否按规定报告
③护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施，护理部有定期的医疗安全公布制度及记录
1.4督检项目
★关键环节（转科、手术）等交接程序明确，有交接
★有专项护理质量管理制度，（如导管脱落、病人跌倒、压疮等），有质控落实记录
①护理安全管理：看登记、月讨论、个人书面认识、定性情况、针对问题分析原因；针对原因的纠偏措施、落实、再培训、跟踪记录；
②护理安全活动记录；褥疮差错上报表；护理部复查，讨论记录；定性、处理情况。
护理部应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度、告知制度的落实
②护理差错隐患报告制度、报告记录、鉴定、处理意见
③护理部定期公布、讨论、分析护理差错、隐患记录
④疑难病例会诊制度及讨论记录
⑤输血、输液、药物不良反应上报制度、调研分析记录
护理单元应备的文字资料
①护理差错防范、处理制度
②护理质量管理办法及奖惩制度
③疑难病例讨论记录
④护理异常情况书面上报
⑤每日、每周的护理质量重点有所体现，存在问题及纠偏措施
⑥每月的护理单元质控讨论及隐患分析材料
⑦查对制度的落实材料
4 各级护理人员的应检准备
4.1护理部主任的准备
①掌握本年度护理不安全因素及对策；
②掌握全院重点科室、重点环节及保证护理安全的有效措施，本医院的特色措施；
4.2护士长的准备
①掌握本科室的不安全隐患，重点环节及对应措施；
②本月护理安全讨论的重点；
③了解执行护理制度缺欠上报制度；
④掌握核心制度，查对制度，分级护理制度。
4.3临床护士的准备
①掌握查对制度、分级护理制度、交接班制度；
②掌握护理记录的书写规范；
③各项制度及时落实并执行告知.抽查护士掌握告知的程序。
④护士掌握重要环节
督检中发现及容易出现的问题
①护理安全管理：无褥疮、差错上报表或褥疮报告应由科室先报，护理部批示指导，护理部查看指导。
②护理部质控材料无原始记录
③对异常情况报告、讨论、处理意见，应有定性结果。
④护理差错讨论无定性、讨论针对性不强、无复查，跟踪情况记录；
⑤护士长不掌握护理核心制度。
修正建议
①出现护理异常情况及时填写报告单并上报护理部备案
②护理差错讨论应有针对性、纠偏措施可行，并有跟踪情况
③能应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度
④履行相关告知程序，以取得病人及家属的理解及配合
⑤完善护理管理各类数据资料，对异常情况、意外事件深入分析，持续跟踪，对各种危险因素和风险有预报，应对能力。
注：本表为各级质控组对质控存在的问题集中统计分析，修正，复检记录用。
护理部主任签字：
年 月 日
附：护理问题修正表
护理质量问题分析、修正、复检记录（样例）
时间：6月份 记录人： №.1
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重症病人质量评分标准
科室： 日期： 年 月 日 NO：
医院护理质量指标达标率及达标分数（三级、二级医院）
一、护理缺陷管理
（一）建立护理缺陷管理制度：
1、医疗护理安全的相关文件、规章制度
2、设立差错管理、给药差错评价表及申报制度
3、设立病人摔倒申报制度
4、管路滑脱登记申报制度
5、病人皮肤压力伤评定标准、观察记录及申报制度
6、投诉管理及纠纷评价量表
7、全院护理会诊制度
（二）护理风险防范管理（核心制度、关键环节、五个重点）
1、核心制度：
①首诊负责制度
②分级护理制度
③交接班制度
④疑难病例讨论制度
⑤会诊制度
⑥危重病人抢救制度
⑦死亡病例讨论制度
⑧查对制度
⑨病历书写基本规范与管理制度
2、关键环节制度完善，监督到位，应急方案与监督记录（如危重病人、围手术期、输血与药物不良反应、有创诊疗操作管理等）
3、重点部门和重要岗位（如急诊、ICU、手术室、麻醉室、供应室等）责任落实
4、五个重点：
§重点科室：ICU 急诊科 手术室 产科
§重点环节：病人交接、病人正确识别、药品管理、病人管道管理、压疮预防、医护衔接
§重点时段：夜班、连班、节假日
§重点病人：手术病人、危重病人、老年病人
§重点员工：实习护士、新护士、进修护士
（三）应备的护理紧急风险预案
1、抢救及特殊文件报告处理制度
2、住院患者紧急状态时的护理应急程序：
§突然病情变化、猝死、有自杀倾向，自杀后坠床或摔倒、外出不归，输血反应、输液反应、静脉空气栓塞、化疗药物外渗、误吸、躁动、有精神症状，发生消化道大出血，发生传染病等。
3、意外事故紧急状态时的护理应急程序、停水或突然停水、泛水、停电或突然停电、失窃、水灾、遭遇暴徒、火灾、地震、化学药剂、有毒气体泄露等。
（四）护理风险防范内容
1、对病人护理人员可能产生伤害的潜在问题进行识别、评估，采取措施的过程；
2、护理工作中的风险因素
3、护理人员职业防护
4、新技术新业务报批程序
5、建立紧急风险预案
二、护理质量安全管理及相关制度管理办法
（一）护理质量安全管理
1、住院病人安全管理（出入院、陪护）
2、住院病人分级护理管理制度（病情依据、护理要求、检查评分标准等）
3、健康教育制度（形式、内容、流程）
4、整体护理实施管理（认定程序、排班方法、记录书写要求、考核）
5、病室基本安全措施（安全规范、制度、仪器安全使用等）
6、药品安全管理（管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等）。
7、消毒隔离管理（制度、措施、评分标准）
8、操作安全管理（操作安全制度、输血、操作前告知，保护性约束告知，急救培训、新技术准入）
9、无菌及一次性使用医疗用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后处理等）。
10、护理表格书写规范及管理。
（二）护理质量安全管理关键流程
1、药品安全管理：管理制度、保管、分类、请领、发药、安全措施、评分标准等。
2、消毒隔离管理：制度、措施、评分标准。
3、操作安全制度掌握：操作安全制度、输血、操作前告知、保护性约束告知、急救培训、新技术准入。
4、无菌及一次性使用医疗用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后处理等。
5、护理表格书写规范管理
6、住院病人安全管理：出入院、转运、探视陪伴流程
7、住院病人分级护理管理制度：病情依据、护理要求、检查评分标准
8、健康教育制度：形式、内容、流程
9、病人基本安全措施：安全规范、制度、医疗仪器安全使用等。
10、化学治疗防护措施
11、职业暴露的防护
12、艾滋病等防护
（三）护理防护管理相关资料
1、化学治疗的防护措施
2、医疗锐器伤的防护、锐器伤登记表
3、职业暴露的防护
4、艾滋病、非典等防护
护理质量问题及对策
技能操作问题
1、操作流程不全，落项，不熟练，未做到全员培训，检查官随机调人慌乱。操作前不检查机器设备性能，不了解评估病情，询问过敏史不具体，是否适合此项操作，操作后不评价效果。
2、不安排实人，假做，手法不到位，或只表示一下；动作不准确，不到位，无法给分。拿注射器，摸脉搏方法不正确。
3、不安置病人体位，不测量导管长度，不与病人沟通，自行摇床，插管，测量结果不告知病人。
4、无菌观念差，洗手液置车上层，用过的镊子放回无菌缸，徒手拿导管，吸药污染针拴，有药液的注射器置于车面上。
5、职业暴露观念差，回套针帽。
6、护理用品陈旧，落后。护理用品管理不规范，盐水瓶不写时间，用途，起封者，操做用水直接在大输液瓶内吸取。
7、呼吸机连接不熟练，简易呼吸机操作程序不完整，不会评估，除颤器应用前不了解病人状态，不评估效果，心肺复苏不了解新标准。
8、急救应检状态不好，操作紧张度不够。
9、不掌握吸氧浓度计算，不掌握输血查对，不掌握心电监护知识，对急救药作用、机理不掌握。
10、护士长对以上知识掌握，指导能力不够。
修正建议：
1、关于护士应检操作九要素见我主编的《医院护理质量督导，应检指南》一书。
2、护理部，护理单元一定要全员培训。
3、强化急救应检意识，加强完整流程观念，加强实战观念，检查一定真操作。
4、增强自信心，克服惧怕检查心理。
5、护士长一定过关，才会给护士带好头，才具有指导能力。
护理病例
1、体温单有涂改，更换床位不及时，无页码，医疗诊断过细与医疗不符，应写主要诊断。
2、医嘱单：吸氧不下流量或浓度，或只写持续给氧。由特级直接改为三级护理。
3、少数医院未按新规范格式书写，仍沿用过时格式，签字点点，书写程序未按质控中心模式书写。
4、首次记录过细，没有必要。入院后病人状态记录少。
5、大小便数与病人实际情况不符。
6、脑梗塞合并心梗，记录中无心梗观察。
7、治疗措施无效果观察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地兰给药前不测脉博，破伤风皮试不写原因。
8、相关知识告之无具体内容（重要注意事项应将主要告之内容记录如胰岛素，氯化钾的特殊注意问题及滴数）。
9、护理记录不反映护理活动，只记录临时医嘱（如血常规，换药）
10、有症状无措施(如病人自述胸前区痛)14小时无连续观察记录。对腹痛观察无性质，时间，程度描述。胸闷气短，上腹痛10时记录，16时记录中无观查记录。
§石膏固定病人2日无健康指导，足底，左小腿痛，无措施。
11、长嘱给药护理记录中无体现心康，低分子，氯化钾，(如给药记录单随病历走，可不记录)，原则上应记录该组主要药名，及开始，结束时间，非常规穿刺应记录局部情况。
12、心电监护24小时只记录一次心率，未描写心率性质。在记录时未记录同时间的给药情况，
§排尿情况，而在交班前又总结前时间用药，既重复又未及时。
13、手术室带回的液体，记录不清楚。连续四组液体记录中未记录更换时间。术日病人，病情有变化，如病情无变化，也可不具体记。
14、一级护理病人未做到随时记录，如病人术后发热，血糖高，血压高，治疗变动大病情不稳定，多个时间段问题写在交班时段，未做到随时变化随时记录。
15、给药未写原因及效果，如P100次，西地兰缓注，之后3天无观察记录。
16、记录不连续，7月31日自8月4日之间无记录。
17、记录照抄医嘱，如甘露醇6小时静点，苏乐日一次静点。应写7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，续接舒乐组液体，排尿700毫升。
18、记录只记病人状况，不记录护理活动，只记录“抗精神病治疗”应记录“氯丙秦10毫克日三次口服，现已按时服下。
19、护理活动未写原因，停手术不写原因，输液进行中不写药名，心电监护停止记录中无记录。
20、心电监护病人未记录心率情况。
21、护理问题确定仍应用过时的“呼吸模式的改变，出血的危险”。
22、未按质控中心的书写程序记录，仍签字点点，首次记过程记录程序不规范。
§以上问题解答方法，《护理病历书写指南》李冰主编一书均有解答，如有疑问可提问，http://www.360doc.com/mailto:ng@ccmb.com.cn。
重病人护理
1、特一级护理登记项目不全，无开始、结束时间或只有开始时间。
2、护理部，护理单元，无专项重患质控未进行，或只检查基础护理质量无专科护理质量检查记录过于简单，无原始资料。。
3、责护掌握病人情况；报告项目不全或不了解；如病人的既往史，饮食，睡眠，排泄 阳性体征，检查指标，有的只限于护理常规的条目，无针对性，无具体性。
4、护理问题提的不确切，不全面，如79岁，胆石症病人，生命体征，引流，皮肤，饮食，二便，用药，心理问题未提到，无相应的护理措施。
5、只笼统的提问题，无具体的护理措施。
6、不做相应的康复指导，如：胆石症保守疗法的康复指导，术后5天未排气病人康复指导，脑梗塞，左上肢活动受限，在介绍病情时，输液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活动指导。
7、介绍病情时，只对检查官，不与患者及家属交流。
8、偏重于入院时的护理状况介绍，应报告完一般状况外，重点报告现存的问题、措施、效果、健康指导。
9、对于病人现存的护理问题，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相应的措施。冠状A支架术病人用药，并发症的预防措施，健康指导未提出。
10、病人体位不舒适，肺心病人取平卧位，蛛网膜下腔出血者床单位不舒适。
11、责任护士语言陈述能力差，欠系统性，针对性，逻辑性。不掌握报告病人情况的顺序。
12、对疾病专科护理常规及相关知识不掌握，对病人正在应用的药相关知识不掌握。
13、对心电监护相关知识不掌握。
14、护士长的补充，指导能力不够，或不具备。
注：在应检时病人的基础护理质量基本无问题，问题大都出现在责任护士对病人病情的介绍，护理措施，护理效果，健康指导上，不要忘记，重要的是现存的问题。
§关于应检时责任护士的介绍病情流程见于李冰主编的《医院护理质量督检。应检指南》 一书，如有疑问，请写信给LIBING邮箱。
（1）掌握病人的相关项目
①病人基本情况；
②医学诊断、既往史；
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