这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们一起来学习《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治十二》
饮，是指水湿、水气；
痰，是水饮阻碍气机之后，肺中瘀热煎熬而进一步形成的；
少阴肾经，正常情况下，蒸腾膀胱的体液，形成津液，经过脾经的输布，分散到身体各部，我们称这种津液为阳气；
如果肾阳被寒湿、风寒所伤，水液不能向上蒸腾，于是阳虚水湿，泛滥成水湿；
如果脾经被寒湿、风寒所伤，津液向上输布升发，输送到肺经的过程被阻滞，于是水湿泛滥，便成了水饮；
如果肺经被寒湿、风寒所伤，津液不能灌溉全身，也会形成水湿，进而成痰饮；
水饮，根据所分布在身体的部位不同，分为四种：
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
问曰：四饮何以为异？
本章的条文，算是在《金匮要略》里条文比较多的了，
四种饮，原文东一句西一句，容易把人搞晕；
本文文中的部分名称，比如支饮、留饮、伏饮之类的也有一点交集，容易让人混淆。
下面，为了方便理解和记忆，我们把原文的顺序，打乱，重新按类型进行归类
① 在心下、在胃、在脾、在脐下，叫痰饮；
要注意的是，饮不是痰，叫【淡饮】更准确，如水流动的形态，其中夹杂着痰涎。
② 在心脏两边、肺中的叫支饮；犹如旁开树枝；
③ 在肋下的，叫悬饮；犹如悬挂在一侧的肋下，偏于一侧；
④ 在四肢、皮肤、肌肉层的，叫溢饮；满了跑到四肢去了。
其实以上所有都是属于【痰饮】的，名称以形象而定，也是方便记忆
其中（1）应该理解为【淡饮】；
我们尊重原书的命名方法，暂时还是叫做狭义的痰饮，只是大家要知道这点。
当然，还有一个问题
把本章的原文打乱的话，可能会有部分衔接上的脱节，也是避免不了的了；
更何况原文，本来就是北宋的医官林亿，从各种书籍上整理而来的，难免原本就有所参差不齐，我们按四种饮归类来做学习吧。
其中（1）痰饮，牵涉的范围比较广，在心下，在脾胃、在脐下；
（2）肺中的支饮，一般都有咳嗽，和肺瘀热；
（1）痰饮（2）支饮，这两个部分的内容比较多，
今天我们先重点学习一下最复杂的【痰饮】
第一大类 痰饮
其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；
按：
“其人素盛今瘦”，原先比较丰满的肌肤，因为水湿，阻滞了营养津液的输布供应，所以变得瘦弱；
脾经升发向上输布津液，肺气通畅灌溉全身，现在脾经水湿阻滞，肺气也壅塞，水湿流溢，四处停积；
但是由于小肠属火，大肠属于金，水气不能轻易进入，所以“水走肠间，沥沥有声”；
水湿与小肠之火、与大肠之金气，相搏，变成了痰饮饮（淡饮）。
水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮。
按：
水邪在心下，心属火，与水邪隔离，水邪留积，形成“心下坚筑”；
水邪下流，阻滞了大肠的气机，大肠和肺气相表里，所以肺感觉到呼和吸都短气，不能深呼，也不能深吸；
心下就是胃，胃里停水，所以“恶水，不欲饮”。
夫心下有留饮，其人背寒，冷如手大。
按：
心包的腧穴在背上，背部属阳，本应阳热充足；
心下有留饮，心包自救，通过腧穴排出部分水邪，（当然排不干净），所以这个腧穴的周围会比较寒冷，但是面积仅仅限于腧穴周围手掌大小面积，而不会是整个背部寒冷；
水在肾，心下悸。
按：
肾本主水，通过肾阳蒸腾水气，通过脾经向上输布；
现在水邪犯肾，肾阳不足，水湿不能蒸腾，于是水湿泛滥；
水湿向上侵犯阻滞心包的气机，水湿淩心，就会出现心下悸，心跳动的现象。
凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
按：
“食少饮多，水停心下”，严重的，会出现心悸；
轻微的，会出现，肺气不通畅，而“短气”的现象。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
按：
“心下有痰饮，胸胁支满”，本质上是太阴脾经的寒凉水湿，中焦水湿泛滥阻滞了气机向上，清阳之气，不升，所以出现“目眩”，其实还可能会有头晕、耳鸣；
治法：驱水邪 + 燥湿运脾 + 升阳
驱水邪，用大量的茯苓
燥湿运脾，用白术
升阳，用桂枝
苓桂术甘汤方
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
按：
茯苓，淡渗利湿，通畅三焦，驱除水邪，健脾生阳；
桂枝，温通经脉，升阳化气，行水成气；
白术，运脾在先，燥湿在后，苍术不同，是燥湿在先，运脾在后；
甘草，此处应该用炙甘草，炙甘草和中益气，温脾补中，缓和药燥；
“小便则利”，是指水邪排出的表现。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；
按：
前面，我们提过了，“短气”是大肠周围水湿阻滞，大肠气机不通，肺与大肠相表里，导致肺有短气。
下文肾气丸的“短气”是心经血热，不一样；
“当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，治法同上用岺桂术甘汤。
肾气丸亦主之（方见脚气中）。
按：
“短气有微饮，当从小便去之”，用肾气丸的情况，就是另外一码事了；
首先是血虚血热，也有水湿瘀热，还有肾阳不足；
由此形成的“短气”，实际上还是心经血虚血热的问题；
因为“干地黄”（相当于现在的生地黄），是入心经，针对血瘀热、血动；
丹皮是轻度柔和地化瘀血；
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
按：
“病者脉伏”，伏脉、沉脉，多数情况有水湿在里；
“其人欲自利，利反快”，其人很想小便，小便之后，会舒服很多，说明水湿重；
“虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也”，虽然利，但是心下仍然“坚满”，说明心下还有明显的水饮在那，用甘遂半夏汤。
甘遂半夏汤方
甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无）
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。
按：
甘遂，用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆咳喘，二便不利；
半夏，针对上焦，燥湿祛痰；
芍药、炙甘草，防止甘遂、半夏太过燥热，敛阴柔肝；平心血虚热的作用，针对心下坚满；
蜂蜜，缓和毒性，针对甘遂、半夏。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
按:
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”，这是没有疑问的，伤寒论就有这个条文；
“小青龙汤亦主之”就有问题；
小青龙的主证，是心下有水气，兼有痰饮、水饮；
即使皮肤、四肢有溢饮，也是辅症，没有瘀热烦躁，是以里症、心下有水湿为核心的，发表风寒，祛水湿的。
小青龙汤方
麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗）
右八昧，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
按：
麻黄三两、 桂枝三两，为解表散寒，针对太阳经的风寒；
五味子半升，防止麻黄解表太过，同时收敛肺气，克制肝气过热，达到止咳的目的；
干姜三两、细辛三两、半夏半升（洗），是一个很好用的方根，重点针对心下水气，水状痰饮，燥热的力量也大，所以不能长久使用，没有水湿的人，要慎用；
芍药三两、甘草三两（炙），提供津液，柔肝经，防止麻黄、细辛、半夏等，太过燥烈伤阴；
另，水湿泛滥，一般同时伴有血虚热，芍药甘草凉血活血。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
按：
“心下有支饮”，这里肯定不是“支饮”，不在肺中，应该还是在心下片区；
“冒眩”，冒是有物蒙之象；眩，是目中见到黑花的现象；
“苦冒眩”，是跟前面的“目眩”有所区别，应该更加严重，这里用寒凉的泽泻，来祛湿的，应该是水瘀久了，有水湿热象了；
所以用泽泻汤。
泽泻汤方
泽泻五两 白术二两
右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
按：
泽泻，利水渗湿，性寒泄热，走湿热于膀胱；所以本条文的“苦冒眩”是水湿淤堵久了，有瘀热了；
这里“以水二升，煮取一升”，泽泻是同时煎煮的，应该在30-40分钟左右；
有文章说，泽泻平时煎煮10-15分钟即可，但是有高血压的“苦冒眩”，要求先煮多煮；
水湿上逆严重的眩晕，可以用苓桂术甘汤加泽泻。
呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。
按：
“呕家本渴，渴者为欲解”，呕是伤津液的，需要补充体液，饮邪呕吐干净，胃阳恢复，所以会渴；
“今反不渴，心下有支饮故也”，呕了还不渴，胃中的水邪呕吐不尽，说明心下有水饮重，属于痰饮淡饮，最好不要说成是“支饮”；
小半夏汤方
半夏一升 生姜半斤
右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
按：
小半夏汤，就两味药，半夏和生姜
半夏，止呕、辛可散节、燥能逐饮；
生姜，辛散走窜、温化寒凝、消散水饮、温中止呕、升脾祛水湿；
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
小半夏加茯苓汤方
半夏一升 生姜半斤 茯苓三两（一法四两）
右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。
按：
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”
突然呕吐、心下痞、膈间有水、目眩、心悸，这几项都是重要主证，
目眩、心悸，要用茯苓；
呕吐，用半夏；
心下痞、膈间有水用生姜。
先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。
按：
渴，很容易想到热证，但这里不是热证；
渴是本身水湿阻滞气机，津液不能输布，身体得不到体液的补充，所以渴；
渴之后，喝水，水饮加重，胃中停水增加，所以反而呕吐；
用小半夏加茯苓汤。
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
按：
我们说过，五苓散是治水湿下降的通路阻塞，导致的水湿瘀热；
水湿下降的通路阻滞，没有去路，所以小便不利；
水逆向上，冲击腹部，所以“脐下悸”；
水饮冲击胃部，所以“吐涎沫”；
水饮犯上所以“癫眩”（眩晕扑倒）；
用五苓散。
五苓散方
泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白术三分 桂枝二分（去皮）
右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
按：
五苓散是个散剂，目的是希望药粉停留在上焦；
猪苓、泽泻都是有些寒凉的，针对水湿的瘀堵瘀热；所以也不希望汤剂直入下焦伤脾；
“多饮暖水，汗出愈”，应该是从肺经或者太阳经开始，药物起作用的；
本身桂枝，就是温通血脉，针对太阳经为主的。
《外台》茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。
茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两
右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。
按：
“心胸中有停痰宿水”，脾虚胃有停水；
“自吐出水后，心胸间虚，气满不能食”，吐出部分水饮之后，正气虚损；
“气满”是脾经虚弱，清阳不升，浊气上逆，造成的肺气壅塞而满，用枳实；
“不能食”是典型的太阴病，脾阳虚弱；
所以，方剂要同时祛痰饮水湿，补中焦气机；
枳实二两 橘皮二两半 茯苓三两：燥湿去饮，枳实破胸中气满下气，橘皮燥湿去痰饮，茯苓淡渗利湿去水饮；
人参三两 白术各三两 生姜四两，温中、补中、运脾。
痰饮【淡饮】总结一下
现在痰饮水饮很普遍，这篇内容很有用
我们按照身体的结构位置，从上到下的顺序来
1)胸中停水
心胸中有停痰宿水，心胸间虚，气满不能食
枳实 橘皮 茯苓 生姜 白术 人参
2)心下有水饮
食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气；
水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮；
夫心下有留饮，其人背寒，冷如手大；
水在肾，心下悸；
心下有水饮的主要症状，心下悸、短气、心下坚、背寒、心下痞、呕吐；
很多情况，比如晕车呕吐、眼皮肿，要重点考虑心下有水饮；
小半夏加茯苓：呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸；
甘遂半夏汤：脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也；
小青龙：心下有水气，风寒咳嗽、兼有痰饮、水饮；
3)水饮上逆眩晕
岺桂术甘汤：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，短气；
泽泻汤：心下有支饮，其人苦冒眩；
目眩、苦冒眩，很多都用这两个方剂；
4)太阴脾经水饮
素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；
太阴脾经的水湿，舌苔上常常也是比较湿，这里没有出方剂
之前《伤寒论》的条文，以及后世补充的太阴水湿的方根有不少，我们可以借鉴，挺好用的
比如：
白术 茯苓
甘草干姜汤
平胃散：苍术、陈皮、厚朴，治湿热或水湿；
木香顺气丸：
更偏向于水湿导致的肝气郁结：木香槟榔炒枳壳、香附青皮（多数需要加白芍）、陈皮厚朴苍术砂仁
5)水循环下降出路瘀堵
五苓散：口渴、汗出、水入即吐
6)阴虚水湿
肾气丸，我们以前说过肾气丸是针对水湿阴虚的，很多人说成是补肾阳，其实错误的。
生地黄8 丹皮3：清血热，治血妄动；
山萸肉4 山药4：克制肝木、收敛肺金，协助血热的凉降，收入肾中 ；
炮附子1：轻轻反佐，启动肾阳；
茯苓3 泽泻3 桂枝1：有五苓散的方义在里面，太阳经的水循环，降水湿瘀热，桂枝反佐升阳。
这是一个心肾相交的绝佳配合，收敛心经血热，微微启动肾阳，利尿祛湿，值得我们灵活拆解使用。
以上就是《金匮要略·卷中·痰饮咳嗽病脉证并治十二》的第一大类【痰饮（淡饮）】
下节我们讲第二大类：支饮，还有溢饮、悬饮。
今天就讲到这里。
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