徐经世治疗肝癌经验 两案例

肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，肝癌在我国的发病率较高[1]。目前肝癌的治疗主要以手术、放疗、介入、生物治疗等现代医学技术为主，但肝癌初期不易被发现，病情变化迅速，病因复杂，虽然大多数肝癌被发现时，已经处于中晚期，可以进行手术切除，但术后复发率较高，而且因手术和放疗后出现的不良反应对患者的生活质量造成了严重的影响。研究发现，中医药运用于肝癌的治疗具有独特的优势，一方面具有抵抗肿瘤的作用，另一方面可以减少放疗产生的不良反应，为早期患者提供了生存的机会，对晚期患者防治癌症的复发、延长生存周期提供了更多的可能性。徐经世，主任医师，教授，国医大师，国家中医药管理局老中医药专家学术继承人导师，出生于中医世家，从事中医临床工作近六十余年，擅长诊治内科疑难杂症，在消化系统疾病治疗方面有独到的见解，学术造诣深厚[2]。徐经世教授潜心研习消化系统疾病，学验俱丰，现将徐教授治疗肝癌的临床经验总结如下。

1 病因病机

肝癌早期无症状或症状不典型，当病情进入中晚期时，临床上多表现为肝区疼痛、食欲差、恶心、低热、腹水、黄疸、低血糖、高钙血症、高脂血症，根据其临床症状归属于中医古籍文献中“积聚”“黄疸”“膨胀”“症瘕”等范畴[3]。《灵枢》曰：“邪之所凑，其气必虚”。《医宗必读》曰：“积之成也……正气不足，而后邪气踞之。”这提示肝癌发病的前提条件是正气内虚，外邪趁虚而入，邪正相争，正虚邪实，邪气蕴结于肝，气血痰湿瘀滞形成肿瘤。《难经》中记载：“脾之积，名曰痞气……发黄疸……肝病传脾，脾当传肾……脾复欲还肝……故留结为积。”这里的“脾积”与肝癌发病部位和临床表现极其相似。《张氏医通》中认为：“壮人无积……皆由脾胃怯弱……皆能成积。”脾胃为后天之本、气血生化之源，若脾虚运化无力，则气血生化无源，肝失所养，同时脾虚生痰，痰浊阻络，气血运行不畅，蕴结于肝，导致肝癌的发病。肝主藏血、主疏泄，肾主藏精、主闭藏，肝血亏虚，或肾精不足，则肝失濡养，肾阴不足，肾水枯竭，肾脏虚弱，外邪趁虚而入，致肝癌发病[4]。张从正在《儒门事亲》中指出：“积之成也……因暴怒喜悲思恐之气。”《医碥》中亦云: “郁则不舒，则皆肝木之病矣。”肝喜条达，调畅气机，长期情志抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，日久生痰浊、瘀血，从而发为癌肿。朱丹溪在《丹溪心法》中云：“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”肝癌的病位在肝，同时与脾、肾两脏密切相关，脏腑阴阳失调、气血阴阳失衡，致气滞、血瘀、痰湿等蕴结于肝脏，故脏腑失调最终发展为肝癌。

2 辨治特色

2.1 滋水涵木以柔肝

《活法机要》中指出：“壮人无积……虚人则有之。”徐经世教授指出，肝体阴而用阳，肝阴亏虚是肝癌发病的病理基础，湿热之邪亦可耗损肝阴，肝阴虚日久必耗伤肾阴[5]。肝主藏血，通过手术、放疗、长期服用利湿类中药的治疗过程中亦能耗伤阴血。徐教授遵从“乙癸同源”与“虚则补其母”原则，治疗上通过滋水涵木以柔肝[6]。故常用药北沙参、石斛、杭白芍、太子参、醋鳖甲等养阴清热，现代药理学研究证明，白芍能调节机体免疫系统。《本草蒙筌》云石斛：“味甘，气平……益精强阴。”《本草新编》云北沙参：“或疑沙参益阴……为补阴圣药。”

2.2 清热除湿调肝胆

晚期肝癌患者多见黄疸，其是肝癌的并发症之一，徐经世教授认为是由湿邪作祟。《金匮要略》中指出：“黄家所得，从湿得之。”中医学认为，肝主疏泄，胆主通降，因湿热蕴结肝胆，致胆汁外溢于皮肤，下流至膀胱，出现身黄、目黄、小便黄等症状[7]。根据“诸病黄家，但利其小便”的观点，徐教授认为无论患者有无黄疸，只要辩证中发现有严重的湿邪存在，均采用清热利湿退黄之法，故常选用扁豆花化湿利胆，蝉蜕、丝瓜络、半枝莲、白花舌蛇草、连翘清热解毒，黄芩、竹茹、姜半夏、生石膏、无花果、川连、白通草等疏利肝胆，清热利湿退黄。

2.3 疏肝理气解肝郁

徐经世教授在长期的临床实践中发现，肝癌的发生与肝气郁结密切相关，早期肝癌多因肝气郁结，气机阻滞所致，气滞血瘀、痰湿凝聚等造成肝癌的其他病理因素，亦是由肝郁为先导[8]。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，徐经世教授认为肝癌的治疗尤其重视疏肝解郁，肝气条达舒畅，则全身气机得以流畅，情志舒畅，亦能促进机体功能的恢复。徐教授临证中选用柴胡、代赭石、佛手等加强理气之功。

2.4 化痰散瘀畅气机

肝癌的病因病机虽复杂多样，但其病理因素有痰湿、瘀血。痰、湿同为全身津液代谢异常，水湿停聚而成，湿聚成痰，结于胁肋，胁下结块，疼痛不适，痰浊阻络，阻遏机体气机舒畅，肝区疼痛亦由瘀血内阻造成的[9]。清代王清任《医林改错》云：“肚腹结块者，必有形之血。”肝气郁滞，肝失疏泄，气机运行不畅，致气滞血瘀积成肿块，结于肋下，出现胀痛、刺痛等症状。朱丹溪在《丹溪心法》中云：“凡人身上中下，有块物者，多属痰症。”肝癌患者常见胁下有肿块，机体津液代谢障碍，痰湿内聚对肿块的形成起着重要的作用。徐经世教授多用延胡索、丹参、琥珀等增强此方活血化瘀之功，远志、绿梅花等增强化痰散瘀之功，但徐教授亦认为活血之药味不宜过多，药量不宜过大。

3 临床验案

患者，男，70岁，2015年6月23日初诊。主诉：乏力、纳差、失眠半年余。患者今年五月初肝脏彩超示：肝内占位(7.7 cm×6.6 cm)，发现肝脏占位，在当地医院肝胆医院诊断为“肝癌”患者，未行手术，放化疗。既往有慢性肺气肿病史10余年。刻下证见：午后发热，为低热(37.2 ℃～38 ℃)。体重约下降十余斤，纳食不香，厌油腻，常恶心，便溏，失眠，无明显胁痛，晨起口干。舌红，苔薄，脉弦；西医诊断：肝癌；中医诊断：肝积(气阴两伤，肝郁瘀结证)；治法：益气养阴，调和肝胆；处方：北沙参20 g，石斛15 g，杭白芍30 g，杭麦冬12 g，青蒿15 g，醋鳖甲30 g，绿梅花20 g，白花蛇舌草15 g，竹茹10 g，酸枣仁25 g，水牛角3 g，谷芽25 g。10剂，水煎服，每日1剂。

2015年7月7日二诊：仍有下午低热，热前无畏寒，入夜无汗热退，纳谷不香，乏力，晨起刷牙恶心，睡眠一般，大便调和，夜尿多。舌暗红，苔薄腻，脉弦数，偶心慌。拟改用大补阴丸合二至青蒿鳖甲饮化裁，处方：炙龟板15 g，熟女贞15 g，旱莲草15 g，醋制鳖甲30 g，青蒿15 g，北沙参20 g，石斛15 g，竹茹10 g，绿梅花20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，甘草5 g。10剂，水煎服，每日1剂。另：羚羊颗粒1包(先煎)，开水冲下。

2015年8月11日三诊：药后体温略有下降，一般午后低热，时有干咳，咳甚则恶心、心慌、乏力，食欲差，便溏，日行1次，夜尿频多，舌暗红，苔薄腻，脉弦数。拟方继以调节，处方：北沙参20 g，熟女贞15 g，旱莲草15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，15 g，白薇10 g，石斛15 g，白花蛇舌草15 g，姜竹茹10 g，绿梅花20 g，醋制鳖甲30 g，炒川连3 g，甘草5 g。10剂，水煎煮，每日1剂。

按语：患者为老年男性，已属于肝癌晚期，肝癌的病因病机复杂难明，病程较长，难以痊愈。本病病位虽然在肝，但与脾胃、肾脏的功能密切相关，脾胃亏虚，气血生化无源，则心失所养，故睡眠一般，故治疗时应健脾益肾；肝主疏泄，治疗肝癌时应以疏肝解郁；肝癌因“癌毒”，常见化热之象，故适当使用清热解毒之药；肝主藏血，瘀血郁结，气机阻滞，故活血化瘀药品当慎用。徐经世教授认为本例患者属正气亏虚，气阴两伤，肝郁瘀结。以益气阴为主，佐以解郁化瘀。故予以北沙参、石斛、杭白芍、杭麦冬、醋鳖甲、炙龟板益气养阴；绿梅花、柴胡、羚羊角平肝止痛；女贞子、谷芽、旱莲草益气健脾，滋育肝肾；酸枣仁养心阴，益肝血，宁心安神；青蒿、水牛角、黄芩、白薇、炒川连清热解毒，白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋；竹茹疏利肝胆；甘草清热解毒、调和诸药。方以扶正祛邪的治疗原则，活用“清热利湿、疏肝解郁、化痰散瘀、健脾补肾”四法，缓解病情，提高患者的生活质量，延长生命周期。徐经世教授认为，肝癌患者宜适当忌口，应禁食辛香之品，防止辛香走窜，宜食清淡之品。

4 小结

肝癌是近年来临床常见的恶性肿瘤之一，发病后死亡率较高，呈逐年上涨的趋势，对人们的心身健康造成了较大的影响。现代西医对于肝癌的治疗，主要通过手术切除、肝脏移植、放射治疗与靶向治疗等手段。中医药手段治疗肝癌具有独特的优势，如：预防肝癌的发生，避免恶性肝癌的复发，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量，延长患者的生存周期等。徐经世教授治疗肝癌具有丰富的临证经验，他认为病机的关键是正气亏虚、气血瘀滞、湿痰凝聚，故在临床治疗上多以滋水涵木、清热利湿、疏肝解郁、化痰散瘀，达到控制恶性肿瘤、抑制疾病进一步发展的目的。

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诊疗经验

徐经世认为，安中以扶正，重在补土，盖因坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心。若脾健胃旺，则生化有源，水谷精气灌溉四旁，有迹可循，能护心、养肺、柔肝、补肾。徐经世根据自身多年临床经验，自创“扶正安中汤”。

具体方药：生黄芪20～30g，仙鹤草10～20g，怀山药15～20g，石斛10～20g，绿梅花5～10g，炒谷芽15～25g，无花果5～10g，酸枣仁20～30g，橘络10～20g，姜竹茹5～10g，灵芝5～10g。全方黄芪为君，补气升阳，且宜生用，可补而不滞，炙用则有碍胃之嫌。仙鹤草性平味苦，既养血又调血，具有双向调节作用。现代医学研究表明，仙鹤草抗肿瘤效果肯定，可抑制瘤体增殖，防止转移。怀山药、灵芝味甘性平，平补脾肺肾三脏，助君药补气。石斛性轻清和缓，主生津止渴、补虚除烦，尚能开胃健脾、厚肠理胃。而炒谷芽、绿梅花芳香开郁、醒脾和胃，直以安中，五药共为臣。佐以无花果，性平味甘，既能收涩止泻，又能润肠通便，更兼抗癌作用，酸枣仁意在宁心安神，从统筹全局的角度多方位达到“安中”效果。同时佐以橘络护胃络，降冲逆。最后使以姜竹茹清化痰热、宁神开郁的特性协调全方，使胃受纳。此处以姜竹茹替换甘草调和之性，可谓点睛之笔。全方诸药药性平和，共奏扶正安中、滋养化源之效，护脾而不碍脾，补脾而不滞脾，泄脾而不耗脾；温躁适度，甘平养胃，益脾兼理气。对肿瘤术后及后期调治着实有效。徐经世进一步说明，中医守方但不拘泥于方，只要在大的方向上把握住，抓住关键，即可随症加减，张弛有度，从而得心应手，造福患者。

典型医案

患者许某，男，时年52岁，首诊时间2016年11月。患者有乙肝病史16年，初无症状故未予治疗。三个月前始出现右侧胁肋部胀痛，脘腹胀满，进食减少，多食则胀满加重，偶有恶心呕吐。2016年7月底，就诊于安徽省立医院，查腹部CT提示肝右叶占位性病变，诊断为原发性肝癌。予以经肝动脉插管化疗栓塞（TACE）术3次，最近一次治疗时间为2016年10月中旬。现患者面色萎黄，右胁肋部胀痛不适，可触及一质硬包块，不思饮食，口干口苦，神疲乏力，睡眠尚可，二便尚调。舌绛红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细。
诊断：（肝气郁滞、气阴两伤、血脉瘀结型）肝积。
治则：开郁醒脾、化瘀散结。
方用扶正安中汤加减，组成为：北沙参20g，石斛15g，醋鳖甲25g，炒枳壳15g，陈皮10g，姜竹茹10g，绿梅花20g，穿山甲6g，佛手15g，土鳖虫10g，炒谷芽25g，灵芝10g。
月余后二诊：药后诸症皆改善明显，舌红略暗，苔黄微腻，脉弦细数。方药：北沙参20g，石斛15g，炒丹参15g，半枝莲15g，车前草12g，蛇舌草15g，蒲公英20g，橘络20g，绿梅花20g，土鳖虫10g，醋鳖甲25g，穿山甲6g。另以西洋参5g，灵芝10g，每日泡茶饮。

三诊：药后诸症皆除，面色渐红润，舌红，苔薄白微黄，脉弦细。原方去蒲公英、车前草、橘络，加白芍30g，郁金15g，枸杞15g，生薏苡仁30g，生甘草5g。10剂服用，继予西洋参5g，灵芝10g，每日泡茶饮。
四诊：体健神安，可日常生活。故守原方继服。
按：肿瘤是目前难攻克的疾病，多病情缠绵，难以痊愈。或因邪气峻烈，亦可系正气不足，或因病情复杂难明，宿疾兼新患，内伤及外感，寒热错杂，虚实相间，形成病体。中医针对此类病证，有明显的治疗优势。治疗时，当从两个大方向论治。其一，非手术者去邪扶正；其二，术后者扶正去邪。实际诊疗过程中，当明辨病位，顾护脾胃、条达气机、不可忽略。概因中药入人体，全赖胃之受纳、脾的运化。本例患者为肝癌介入术后，属正气已损，气阴两伤，脾胃虚弱。祛邪当以扶正为先，然扶正不外乎调整五脏六腑的功能，其最重要的便是调整脾胃功能，脾胃复燃，则可升发有源。在用药时遵循“补不峻补，温躁适宜，补脾重理气，养胃用甘平”的原则。本病病位在肝，涉及脾胃，故对肝的调理亦有必要。病患虽正气已伤，但不可即刻益气扶正，盖因脾土受损，生化乏源。故先予炒谷芽、枳壳、陈皮等芳香醒脾之药顾护中州，待脾胃功能恢复，再予以蛇舌草、半枝莲、车前草等解毒利湿，丹参、鳖甲等软坚散结、活血化瘀，灵芝益气扶正。皆为随症加减，药到症除。切忌不可任其优思惊恐，由病而郁，故加绿梅花、郁金等疏肝理气。理法方药，面面俱到，症去人安，虽不言愈其病灶，但改善生活质量、提高生存率已殊为不易。