论文:广州市天河社区糖尿病患者自我管理行为的调查

【摘要】　目的　探城市社区糖尿病患者自我管理行为的现况及其影响因素,为制定相应的干预策略提供依据。方法　采取分层整群抽样方法,从2个社区整群抽取糖尿病患者348名,用统一设计调查表进行调查,采用χ2检验和多元逐步回归分析方法，了解患者自我管理行为实施情况和可能的影响因素。结果　饮食、运动、血糖监测和服药依从4项自我管理行为正确率分别为73.56%, 79.31%, 76.15%, 81.03%；4项全部“正确”者仅占 33.9%；35~45岁患者饮食行为和55~65岁患者血糖监测情况不佳；男性患者组饮食行为和服药依从性较差，而女性患者组血糖监测不理想；据贡献率大小，影响自我管理行为的因素依次为相关知识, 社会支持和自我效能。结论　糖尿病患者血糖监测和饮食行为是干预的重点；自我管理行为受知识, 社会支持和自我效能的影响。
【关键词】　糖尿病 社区 自我管理 影响因素
我国是糖尿病的重灾区，患病率位居世界第二，属于终身性疾病，单纯依靠药物治疗和临床服务作用有限且费用昂贵，需要坚持长期治疗和管理，卫生保健者应与病人共同参与、共同管理，并以病人为主，成为管理糖尿病的主要责任承担者[1]。国际上已有大量研究证实：激发病人自身责任和潜能、促进病人进行“糖尿病自我管理”(diabetes self-man-agement)，能有效控制血糖水平，预防和控制相关并发症，并提高生活质量[2]。在此背景下，为了解广州市天河社区糖尿病患者自我管理现状，我们于2011年3月~5月对医院管辖社区348名患者进行抽样调查，旨在从流行病学角度探讨患者自我管理水平及其影响因素，为社区制定相应的干预策略提供依据。
1 对象与方法
1.1　研究对象
采取分层整群抽样方法,从本院所管辖的2个社区整群抽取348名糖尿病患者。入选标准为年龄为35~65岁，临床诊断为糖尿病，常住5年以上居民。排除标准为有精神异常者，年龄<35岁或>70岁者，存在可能导致不依从或失访情况者。
1.2方法
参考改良的密西根糖尿病知识测试问卷(DKT)量表[3]，斯坦福糖尿病教育中心的糖尿病自我管理效能问卷[4]，Deborah糖尿病自我管理量表[5]和中国版《慢性病自我管理研究测量表》，设计调查问卷，内容包括年龄、性别、病程、文化程度、经济状况、自我管理的知识、态度、行为、自我效能和社会支持等11个内容组成。自我管理行为涵盖饮食、运动、血糖监测、服药依从性4个方面，由12个单选题项目组成；知识、态度、自我效能和社会支持分别有9个陈述项目,由完全不赞成(5分)到完全赞成(1分) 5点量表组成。在调查人员协助下，由患者或家属详细填写，发出问卷352份，回收348份，回收率98.86%；1周后随机抽取5%问卷进行复测，问卷稳定系数为0.801，P＜0.05，表明本次调查资料可靠可信。
1.3 统计分析
用SPSS 13.0软件进行统计分析，包括χ2检验及逐步多元回归分析。
2　结果
2.1　一般情况　
348例患者中男性168例 (48.3% )，女性180(51.7% )，平均年龄为56.9±9.21岁；高中占22.4%，初中为46.6%，小学及小学以下为31.0%；离退休者占69.3%；平均月收入以1000~1999元 (19.5% )、2000~4999元(51.1% )为主；2型糖尿病占94.3%(328/348)，平均患病时间7,02±5.03年，30.2%患者伴有高血压，19.5%患者伴有高血脂；空腹血糖和餐后血糖分别为7.62±2.01mmol/L和11.39±3.18 mmol/L。
2.2　各年龄、性别组自我管理行为实施情况
以10岁为年龄间距，依次分为3个年龄组，总趋势是高年龄组饮食行为自我管理情况显著好于低年龄组，但血糖监测却相反；女性患者组饮食行为和服药依从显著优于男性患者组，而血糖监测也相反；饮食、运动、血糖监测和服药依从总正确率分别为73.56%(256/348), 79.31%(276/348), 76.15%(265/348), 81.03%(282/348),4项自我管理行为全部“正确”者仅占 33.9%（118／348）。见表1，表2。
表1　　 　　各年龄组自我管理行为实施情况分析(n=,％)

表2　　 　　　各性别组自我管理行为实施情况分析(n=,％)

2.3自我管理行为影响因素的分析
以自我管理行为总分为因变量 (y),可能的10个影响因素为自变量(x),当α=0.15时,有3个因素进入回归方程,据贡献率大小依次为相关知识, 社会支持和自我效能。见表3。

注:R=0.699 9,R2=0.489,调整R2=0.462。
3 讨论
随着疾病谱和医学模式的转变，改变不良的行为习惯，改善自我管理行为已成为现代社会防治慢性疾病、提高生活质量的根本途径。糖尿病是复杂的慢性终身性疾病，其治疗和保健工作从“以医院为基础”转为“以社区为基础”，从“以医疗卫生部门为基础”转为“以患者自我管理为主体，社会协调参与为基础”，其中以社区为基础的卫生服务模式是医疗工作的发展方向[1]。探讨糖尿病人群分布特点和相关因素，能为制定相应的社区卫生服务措施提供参考依据。
糖尿病治疗的关键是控制血糖,预防并发症的发生，而实施饮食控制、适当的锻炼、定期血糖监测及遵医服药是实现其治疗目的的基本保证。本次调查表明：血糖监测和饮食行为正确率较低，在自我管理的四项措施均规范和正确者仅占 33.9%，张金慧等调查也发现200余例住院糖尿病患者综合治疗措施的正确实施率仅为26.4%[6]，与本调查结果相似。进一步分析表明：在不同年龄和性别组，自我管理行为各有其特点：35~45岁患者饮食行为、55~65岁患者血糖监测情况不佳；男性患者组饮食行为和服药依从性较差，而女性患者组血糖监测不理想；以上结果反映出患者自我管理行为令人担忧，自我管理教育和干预工作刻不容缓，血糖监测和饮食行为是干预的重点；干预原则坚持全面展开、点面结合；因人而异、重点突出；体现科学性和可行性相结合。饮食治疗伴随患者终身的治疗，与血糖、血脂和体重控制达标密切相关，饮食治疗中总热量控制和食品交换份法在日常生活中较难实现，导致患者依从性较低。此外饮食知识的增长并不一定伴随有不良饮食行为的改变，故干预中应采用简单通俗、具体可行的措施，发挥家庭成员的支持和督促作用，在糖尿病前期就给予积极的饮食干预。服药依从是实现血糖控制的重要手段，大约50%的患者最终需要胰岛素治疗。本次调查提示，社区患者服药依从偏低，这可能其经济承受能力以及担心服药会形成依赖性等有关，医生能否及时提出建议也影响患者对治疗的决定。本次调查表明血糖监测有待加强，其监测结果可反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导治疗方案的调整。应鼓励患者采用便携式血糖仪，在家进行血糖的自我监测，此举对改善治疗的安全性和质量是必须的，也是防止低血糖发生的重要措施。《中国糖尿病防治指南》建议：使用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1～4次,服用口腹降糖药的病人最好也自测血糖。本研究的多元分析表明,自我管理行为影响因素依此是相关知识、社会支持和自我效能。缺乏相关知识与患者利用卫生服务的能力、不及时就诊、对病情的了解,对医嘱依从性等都有影响，糖尿病知识与血糖控制呈正相关[7]。至于社会支持的影响，可能与原因有关：医保不能报销血糖监测仪和所需试剂费用，影响血糖监测行为；家庭收入、医疗报销制度、社区卫生服务质量、卫生政策、人力资源、体育设施等社会支持也对自我管理行为产生影响。患者自我效能是指本人对自身疾病能否较有效实施自我管理的能力的判断。国内外研究表明个人自我效能越高所表现出的自我管理行为也越好[8,9]。健康行为学提出的KAP模式理论认为，知识是行为改变的基础,态度是行为改变的动力，行动则是把知识、态度具体化行为的过程，其结果是促进健康。要实现糖尿病患者科学有效的自我管理行为，需通过健康干预改变个体的行为，也需要健康促进创造良好的支持环境。为达到行为的改变，必须有知识做基础，有信念和态度做动力。对社区糖尿病患者而言，社区卫生服务是重要的可利用的资源。
据本次研究结果，在开展糖尿病自我管理行为的社区干预中，应重视以下几点：（1）与社区糖尿病患者突出的自我管理问题相结合，与现有的工作条件和工作基础相适应。（2）建立合作机制，充分动员社区的参与, 建立工作网络及工作制度。（3）措施和方法应充分尊重患者，适合患者的特点，争取患者“喜闻乐见”并积极参与。（4）在具体实施中，要使各种措施和方法加以整合,在时间、空间和人群上相互配合。（5）调动社区卫生服务人员积极性,应有激励政策和措施，同时也要提高其业务素质。（6）克服急功近利的思想，对社区干预不能“说时重要,安排时次要,落实时不要”。
参考文献
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