各镇、街道健康促进委员会办公室：
根据《上海市建设健康城市行动计划（2012—2014年）》和《2013年度上海市爱国卫生和建设健康城市工作计划》的要求，结合青浦实际，以慢性病和不良生活方式人群为重点，实施干预措施，控制健康危险因素，达到提高人群健康的目的。为继续深入推进青浦区健康自我管理小组工作，特制定本工作方案。
一、主要目标
（一）加大健康自我管理小组建设力度，规范培训
拓展健康自我管理活动的参与度和受益面。总结推广示范小组建设的经验做法，鼓励各镇、街道因地制宜探索完善健康自我管理小组运行的不同模式，促进小组建设与管理水平有整体提高。依托“1传10”传播活动，探索开展健康家庭建设活动。
1、小组发展。年内每个村（居）委新发展1个健康自我管理小组，每个小组新吸收15名组员，其中，每个镇、街道新发展1个以上市或区级示范小组；全区列入区政府实事工程100个小组；结合全民健康生活方式示范场所创建工作，相关示范医院、示范企业、示范机关及年度新建的健康单位等至少发展1个健康自我管理小组。各镇、街道发展5个文体团队开展健康自我管理小组活动。
2、学习内容。一是规定课程学习。村（居）委新发展小组学习内容：四大基石、四季养生、合理使用抗生素知识、心理健康知识读本；示范小组学习内容：上述4课件加意外伤害知识技能并根据基线结果，采取针对性干预活动及评估效果；文体团队小组学习内容：四大基石、合理使用抗生素；其中，在控烟指导和心理调节2个方面加大培训量；录制专题讲座，编写测评问卷；要求讲座后完成简单的效果评估。年内对文体团队成员进行健康自我管理核心知识培训，培训可因地制宜选择市民健康讲座、健康大讲堂专题讲座、社区学校授课等方式，内容由市爱卫办提供。
二是针对性课程学习。医务人员应以组员关注的健康问题为基础增加设计组员的学习课程内容。如关节炎的组员增设疼痛管理课程。
（二）培育健康自我管理示范小组，总结经验
年内，继续培育市、区级健康自我管理示范小组，加强指导和扶持，培育点上经验，起到面上引领作用。年内巩固2012年市级或区级示范小组基础上，已建成和新创的国家卫生镇至少有1个参与市或区级健康自我管理示范小组建设；其他镇、街道至少有1个参与区级健康自我管理小组示范小组建设。并要求强化健康公益活动，开展组员感兴趣的自主活动，如创作喜闻乐见的健康文体活动。
（三）加强相关人员能力建设，提高干预效果
年内，结合全民健康生活方式行动，整合运用各类健康教育和健康促进专业师资力量；加强社区的专职干部、健康自我管理小组组长（健康生活方式指导员）、骨干和社区指导医生的能力建设；确保每个小组配备1名指导医生和具有健康促进专业知识背景的志愿者，负责对组员个人计划执行情况进行指导、评价和跟踪；指导医生至少参加小组全年活动的1/2以上。开展分级培训，培育师资力量，各镇、街道健促办负责本区域培训。
（四）积极探索小组与慢性病干预相结合的工作模式，开展小组招募机制研究
充分发挥社区卫生服务中心家庭医生、全科医生的作用，积极探索社区居民健康自我管理小组与慢性病干预相结合的发展模式，在慢性病管理网络中招募组员，针对不同组员的健康问题，制定个性化的干预计划，监测干预效果。
二、具体活动
梳理社区（单位）小组发展的基本模式，制定相对应的小组建设规范性要求，以及2013年度培训内容及培训计划；收集并系统梳理镇、街道健促办现有课件资源。确定小组学习季度重点（第一季度：健康自我管理、合理膳食；第二季度：心理健康、戒烟限酒、慢性病防治；第三季度：传染病相关知识、合理使用抗生素；第四季度：适量运动、应急自救等），并提供课件资源库。
（一）开展培训
区健促办组织对各镇、街健促办爱卫干部和师资队伍进行不少于2次培训，年初培训侧重于年度工作计划、小组组建和活动要求（活动频率、活动内容、活动记录、考核办法等），年中或年末侧重于工作交流、解决遇到的问题等。各镇、街健促办负责对辖区内村(居)委及相关工作人员开展培训和交流，确保工作顺利开展。依托专业力量对社区指导医生进行1-2次专题培训。在参与市级示范建设的小组中开展意外伤害防制专项活动，并总结项目经验，为向一般小组推广奠定科学基础。重点了解小组组员在意外伤害方面的知识、行为以及居家环境现况；分析组员发生意外伤害的主要危险因素，针对可干预的因素采取一系列干预活动。结合新建小组的基线调查和年度评估进行对照研究。
（二）规范管理
年内，各镇、街所有在编小组均规律、规范开展活动。小组活动频率、活动形式与内容、活动记录等方面具体要求如下：
1、活动频率：所有在编小组(已建小组)全年活动总次数不少于6次；新建小组（或发展有新组员的小组）全年活动不少于8次，每次时间不少于60分钟，平均每次活动组员参与人数不少于80%；示范小组全年活动总次数不少于12次，每次时间不少于60分钟，小组在册组员参与活动次数应不少于90%。
2、活动形式：一是以小班化形式培训。规定课程每周上课一次，每次1—2小时，由社区卫生服务中心指导医生负责对小组组员培训和组织互动交流。小组组长负责培训记录和资料收集。同时，鼓励组员运用各种传播手段和载体向周围人群传授健康生活方式相关知识技能。二是制定个人干预计划。开展组员参加小组活动前问卷调查，进行个人生活方式和行为危害因素评价，在指导医生的指导下，协助组员制定个人干预计划，并组织组员个人干预计划执行情况交流，关注典型案例的培育。三是定期组织自主性活动。组员定期参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动以及爱国卫生公益劳动。针对组员的爱好设计健康文艺和中医养身保健操等教学活动，示范小组每年不少于6次。四是倡导“快乐学习法”。每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泄、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。五是努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，参与市、区级示范小组的组员至少每人向10人以上人群传播过相关知识和实践经验。
3、活动记录：小组活动记录使用全市统一下发的记录本；有个性发展和特色活动的可自行制作插页，将小组活动、组员个人干预计划和计划的日常执行情况等记录其中。小组组员还需按照市设计的组员个人记录簿内容，实时、实情地认真完成填写。
（三）调研总结
年内通过现场考察、召开工作交流会等方式，收集镇、街道现有的健康自我管理小组的运行模式和工作机制。各镇、街道结合工作实际，对镇、街道管辖的小组工作开展调研，并对原始资料进行梳理、分析、提炼，认真总结全年小组开展的成效及经验，为下一步小组发展提供科学依据。
（四）督导评估
1、重点对参与市和区级示范、区实事工程小组加强督导，同时掌握面上小组建设的推进情况。全年开展2-3次督导，其中上半年、下半年至少各1次，此外可结合其它工作调研、日常联络、小组观摩活动、飞行督查一并开展。
2、督导评估方式：每次随机抽取部分示范小组和一般小组，查阅镇、街道工作资料，查看小组记录本、相关活动记录，访谈组长、村（居）委专（兼）职干部、指导医生；抽查小组记录和组员个人记录本，有条件的可参加小组活动。（组员个人干预计划执行情况以访谈了解为主）。评估结果：一是作为年终对镇、街道健促办考核的依据之一。二是2012年以来申报参与市级示范小组建设，通过督导考核要求的，将正式命名为“2012-2014年期间市级健康自我管理示范小组”。三是参与市、区示范建设的小组是评选年度健康自我管理小组先进的先决条件。区组织对示范建设的小组进行年度评估，从中推荐2个小组参加市级考评。市级考评的优胜者授予先进称号。
3、各镇、街道健促办加强健康自我管理小组活动过程中的管理；查看相关资料。建立健康自我管理小组的相关工作制度和管理与评估的实施工作方案，方案应具有科学、合理、重点突出、操作性强。
4、各镇、街道健促办定期检查小组活动情况，完善工作例会制度，研究和协调解决健康自我管理小组工作方面的问题，定期公布并提出健康自我管理小组质量持续改进建议。各镇、街道每月28日将下月每个健康自我管理小组活动的时间安排报区健促办健康促进科。
效果评估按照既往要求操作。但是在评估问卷中增加心理健康、合理用药、烟草危害等新的核心知识点，对组员生活方式改善情况（血压、血糖有效控制率）；小组活动参与率和个人计划执行率；工作资料记录规范率以及社区医生专业指导到位率等、健康意识、知识知晓和行为改变率等作全面评价。
三、时间安排（见附表）
四、具体措施
（一）完善模式，不断创新
1、实施规范性要求和年度学习及计划，落实到村、居和相关示范场所，要求每个小组选择对应的模式按要求制定并执行年度活动计划。
2、社区卫生服务中心以家庭医生制为核心；全科团队为支撑；社区各类资源和上级医疗卫生机构为后盾；提供健康管理、疾病管理的创新式健康自我管理。
3、“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式，发挥志愿者功能并不断拓展内涵。
（二）课件准备，实施培训
规定的培训课程由市健促办统一制作并下发；针对性的培训课程由镇、街道社区卫生服务中心指导医生根据实际需求负责制作课件，3月下旬至4月各镇、街道全面实施课程培训。
（三）明确分工，督导管理
1、明确分工。市健促办督导市级示范小组建设。设计下发汇总市级示范建设小组的信息记录表。建立核心示范小组库。区健促办督导市、区级示范小组建设。对两级示范小组建设建立档案上报。镇、街道健促办督导市级、区级示范小组和村、居、相关示范场所、健康单位、文艺团队等健康自我管理小组。
2、督导方法。结合日常联络和调研，进行抽查督导（市级小组必查，新建小组2/3，老小组1/3）。抽查小组记录本、其它相关活动记录以及运用电话访问组长、组员代表及指导医生等方式进行。
（四）政策环境，支持成长
各镇、街道探索提供相关的政策支持，鼓励小组组员自由结伴，不依赖于社区提供的各种条件，经常性开展与健康相关的活动。对“走出去”的骨干力量提供政策支持，为其志愿开展健康自我管理的互助活动创造启动条件。年底总结经验上报。
（五）健康家庭，培育典型
各镇、街道聚焦健康生活方式，提出建设要求和创建规模，产生若干典型。探索依托健康自我管理小组的传播辐射效应，鼓励小组组员把家庭成员作为“1传10”的主要对象，提高家庭成员的健康生活方式知信行能力。年底，各镇、街道上报年度探索性实践小结，包括标准、规模，镇、街道层面有示范效应的家庭数量，推荐若干典型。市爱卫办在区探索的基础上完成标准制定和案例汇编，为明年工作打好基础。
（六）引领展示，凸显特色
市健促办负责设计能够展示示范小组在健康技能、健康传播、健康才艺等方面特色的活动，组织层层开展。区健促办根据示范小组目前实际情况，提出建议；根据市的统一要求，在镇、街道和区层面做好特色活动的组织开展。镇、街道健促办根据小组开展的情况，推出各自的特色在村居引领示范。
五、保障措施
（一）加强组织领导。各镇、街道将本方案确定的主要目标和指标纳入当地健康社区建设的年度计划，完善领导小组和工作小组。细化工作措施，明确责任要求。
（二）完善体制机制。强化政府在提供健康自我管理服务中的主导地位。完善政府卫生投入机制，不断完善和创新健康自我管理小组的模式。
（三）营造发展环境。进一步完善健康自我管理小组的标准体系。创造支持的环境，引导更多有健康问题的人群参与健康自我管理活动，以此获得健康自我管理的知识和技能，养成健康生活方式，提升健康素养。
（四）推进合作交流。加强与社会各部门的合作，争取资源支持小组活动的持续开展，积极创新工作模式，提升健康自我管理小组影响力。
（五）加强监测评估。 建立监测小组评估机制。定期评估小组的实施情况，监督小组活动的执行情况，规范监测和评估程序。开展年度评估，建立小组中期和末期评估制度，对小组实施进度和实施效果开展全面评估，及时发现问题，研究解决对策。
附件： 2013年青浦区健康自我管理小组工作时间安排表
青浦区健康促进委员会办公室
2013年3月28日
附件：
2013年青浦区健康自我管理小组工作时间安排表
时间 | 主要工作 | 具体工作 | |
区 | 镇、街道 | ||
2月 | 1、推荐市级或区级示范小组 2、推荐列入区政府实事工程小组 3、每个村（居）委新发展1个健康自我管理小组，招募组员 | 上报辖区内所有参与市级示范小组名单，填报小组信息记录表 | 1、上报镇、街道所有示范小组名单，招募组员 2、上报目前在活动的所有小组名单，招募新发展小组组员 |
3月 | 1、制定2013年健康自我管理小组工作实施方案 2、开展分级培训。区层面组织师资及示范小组相关人员进行年度工作培训和部署；镇、街道层面组织所有新发展小组相关人员进行工作培训和部署 | 1、以文件形式下发“2013年青浦区健康自我管理小组工作实施方案” 2、组织镇、街道相关工作人员培训，明确年度工作重点和要求 3、第一季度核心知识点培训：健康自我管理、合理膳食相关知识 | 1、制定2013年镇、街道健康自我管理小组工作实施方案 2、组织村（居）委相关工作人员培训，明确年度工作重点和要求 3、组织小组活动 4、第一季度核心知识点培训：健康自我管理、合理膳食相关知识 |
4月 | 1、小组基线调查 2、提供文体团队健康自我管理小组学习内容 | 1、小组活动前问卷调查和质量控制、数据录入和上报数据库 2、掌握所有镇、街道的5个文体团队的信息（团队名称、负责人、团队人数） 3、汇总镇、街道上报的数据库，上报市爱卫办 4、开展督导 | 1、各镇、街落实基线调查 2、组织小组活动前问卷调查培训和布置 3、相关资料积累，包括：活动通知、活动签到、活动照片、活动内容、活动调查表等；组织讲座，负责测评 4、开展督导 |
5-6月 | 对社区专（兼）职干部、卫生干部、指导医生、小组组长开展能力建设，培育社区健康促进的骨干力量 | 1、推荐参与市级培训的小组。示范小组增加意外伤害防治知识技能并强化公益活动 2、按照市的模式开展区级培训 3、第二季度核心知识点培训：心理健康知识、慢性病防治、戒烟限酒相关知识 | 1、示范建设小组增加意外伤害防治知识技能 2、按照区级培训组织开展各村居委、小组培训 3、第二季度核心知识点培训：心理健康知识、慢性病防治、戒烟限酒相关知识 4、强化健康公益活动 |
5-10月 | 1、小组规律活动 2、文体团队围绕讲座内容开展学习，并开展测评 3、参与市级示范建设小组开展意外伤害专题学习 4、开展健康家庭工作 5、半年度工作评估 | 1、对辖区内小组工作开展督导，并做好工作资料的积累，上报和总结 2、第三季度核心知识点培训：传染病预防知识、合理使用抗生素 3、 根据基线调查结果，实施干预活动，并评估项目效果 4、 依托“1传10”传播活动，探索开展健康家庭活动；聚焦健康生活方式，建设健康家庭要求和创建规模，产生若干典型 5、对镇、街道小组实施抽样评估 6、10月份上报年度探索性实践小结，推荐若干典型 | 1、对镇、街道小组工作开展督导，并做好工作资料的积累，上报和总结 2、第三季度核心知识点培训：传染病预防知识、合理使用抗生素 3、采取针对性的干预活动 4、依托“1传10”传播活动，鼓励小组组员把家庭作为传播对象；探索开展健康家庭活动 5、做好自评工作，迎接区级评估 6、10月初上报年度探索性实践小结，推荐若干典型 |
10月 | 1、小组评估工作 2、健康家庭和文体团队学习工作总结 | 1、小组活动后问卷调查和质量控制，数据录入和上报数据库等 2、上报辖区内相关工作总结 3、第四季度核心知识点培训：应急自救技能知识、适量运动 | 1、各镇、街落实问卷调查 1、 2、上报各镇、街道相关工作总结 3、第四季度核心知识点培训：应急自救技能知识、适量运动 |
10-11月 | 开展工作经验交流会 | 组织相关人员参加工作推进会，并提供交流材料 | 各镇、街道组织开展交流会，并提供交流材料 |
11-12月 | 开展年度评估和市级小组先进评选及工作总结 | 1、推荐2个小组参加市级考评；区级年度评估 2、11月30前，上报年度工作总结 | 1、各镇、街道准备市、区级考评 2、各镇、街道11月15日前，上报年度工作总结 |
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