2016版加拿大高血压教育计划高血压指南介绍

 文章作者：王增武，董莹，亢玉婷（国家心血管病中心社区防治部　中国医学科学院阜外医院，北京?100037）

加拿大高血压教育计划（Canadian Hyperten-sive Education Program，CHEP）专家委员会近期发布了2016版高血压指南，该指南整体上仍分为2个版块，即诊断与评估，预防和治疗。加拿大人群的血压控制率已由1992年的13.2%逐步提高至2007年的64.6%，并且2012～2013年该控制率已达68.1%，远高于全球血压控制率（32.5%）。如此骄人的成绩与每年基于最新文献及时制定新的建议，以指导高血压诊断、评估、预防和治疗不无关系。

2016版CHEP高血压指南新增了4条建议，修改了2条原有的建议。其余基本与2015版CHEP高血压指南相似。新增加的建议为：

（1）高血压诊断和评估：①自动化诊室血压测量（automated office blood pressure，AOBP）是无需医护人员参与的全自动血压测量设备，现被推荐为诊室血压测量的首选方法；②在由原发性醛固酮增多症所致的继发性高血压患者中，如需进行肾上腺切除手术，建议用肾上腺静脉血进行评估，以了解病变是否为单侧。

（2）高血压预防和治疗：①建议非高钾血症高危人群增加膳食钾以有效降低血压；②对于高危患者，强化血压降至收缩压≤120 mmHg被认为可以降低心血管事件发生风险。

修改的建议为：①血脂检测（包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、非高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯）仍为高血压患者的常规检测项目，并且空腹和非空腹采集均可以接受；②伴稳定型心绞痛的高血压患者（无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路手术史），β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB）均可作为初始治疗的选择。

1　2016版CHEP高血压指南诊断和评估建议

1.1　准确测量血压建议

（1）要求在每次随访中均应由受过专业培训的卫生保健人员对成年患者进行准确的血压测量，以评价心血管疾病发生风险及调整治疗方法（D级）。

（2）推荐采用标准化的检测技术和经验证的检测仪器进行血压测量（非AOBP、AOBP、家庭血压监测和动态血压监测）（D级）。使用经验证的电子（示波法）血压计测量上臂血压，准确度优于听诊法（C级）[除非明确要求，否则诊室血压测量均指电子（示波法）血压测量方法]。

下述4种方法均可对血压进行评估：①非AOBP：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时，可诊断为高血压；收缩压为130～139 mmHg和（或）舒张压为85～89 mmHg，可诊断为血压正常高值（C级）。②AOBP：AOBP应为诊室血压测量的首选方法（新建议）。平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，即可诊断为高血压（D级）。③动态血压监测：在清醒状态下平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，或24小时平均收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg，可诊断为高血压（C级）。④家庭血压监测：平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，可诊断为高血压（C级）。如果诊室测量血压偏高，但家庭监测平均血压＜135/85 mmHg，建议在家重复监测证实平均血压＜135/85 mmHg，或采用动态血压监测证实24小时平均血压＜130/80 mmHg和清醒平均血压＜135/85 mmHg，可诊断为白大衣性高血压（D级）。

在既往建议的基础上，优先考虑使用经验证的电子（示波法）血压计测量上臂血压，新建议支持AOBP作为首选诊室血压测量方法。AOBP是在没有医护人员的参与下，患者在安静的空间或私人区域内独自休息，再以全自动电子设备测量血压，以排除电子血压计读数过程中谈话的可能性，减少“白大衣效应”，促进每例临床就诊患者进行多次血压测量（自动血压计计算其平均值）。AOBP测得的血压最接近清醒状态下的动态血压值。多次就诊患者的AOBP结果也很稳定；此外，不同地点血压测量值变化也不大。在病房、候诊室、医生检查室，动态血压监测结果较相近。同样，AOBP无论在药房还是诊室，测量的结果均具有可比性。

AOBP不仅可以提供稳定可靠的血压值，还可以预测末端器官损害情况（如颈动脉内膜-中层肥厚、左心室肥厚指数、微量白蛋白尿）。新近研究表明改进的AOBP可以预测心血管事件的发生风险。

1.2　高血压诊断标准和随访建议　有高血压急症表现的患者应明确诊断，并立即治疗（D级）。对于其他患者，则至少根据本次访视中的2次血压值进行判断。2016版CHEP高血压指南非常重视AOBP，并强调指出，若采用传统诊室血压测量，应舍去第1次读数，将后面的读数取均值作为最终的血压结果；而如果使用AOBP，仪器上显示的读数即为最终血压结果。

如果第1次访视测得的血压水平为正常高值，则建议每年访视1次（C级）。

如果第1次访视中，传统诊室血压测量结果或AOBP结果为高血压，应了解患者病史和体格检查情况。如果有临床提示，应在随后的2次随访中检测靶器官损害和相关的心血管危险因素。评估可诱发或加重高血压的外源性因素，并尽可能去除。应于1个月内进行第2次访视（D级）。

如果在第1次访视中，传统诊室血压测量或AOBP得到平均收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，可直接诊断为高血压（D级）。

如果第1次访视中，传统诊室血压测量得到平收缩压为140～179 mmHg和（或）舒张压为90～109 mmHg或AOBP测得平均收缩压为135～179 mmHg和（或）舒张压为85～109 mmHg，则第2次随访前需进行诊室外的血压测量（C级）：①动态血压监测是一种推荐的诊室外的血压测量方法（D级）；②如果因为患者个人喜好或不能耐受或没有设备不能进行动态血压监测，家庭血压监测也是一种推荐的方法（D级）；③如果诊室外测得的血压平均值并未增加，可以诊断为白大衣性高血压，无需进行药物治疗（C级）。

如果第1次访视中，尽管推荐但并未进行诊室外血压测量，则满足以下任意一项即可通过一系列的诊室血压测量结果诊断为高血压，具体要求如下：①在第2次访视中，诊室血压测量的平均收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，伴大血管靶器官损伤、糖尿病或慢性肾脏病[估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73m²）]（D级）；②在第3次访视中，诊室血压测量的平均收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；③在第5次访视中，诊室血压测量的平均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。

有临床和（或）实验室征象者，应进一步排查继发性高血压的可能（D级）。

如果患者在最后一次诊断性访视中未确诊为高血压，也无明确证据指出大血管靶器官损伤，应每年进行1次血压评估（D级）。

高血压患者应积极调整其健康行为，每3～6个月访视1次。对于血压更高的患者每1个月或每2个月访视1次（D级）。血压较高患者每1个月或每2个月访视1次。

  接受高血压治疗的患者应根据血压水平每1个月或每2个月访视1次，直至连续2次访视的血压水平低于目标水平（D级）。对于有症状、重度高血压、不耐受抗高血压药物或伴靶器官损害者，应缩短访视间隔（D级）。当达到目标血压时，每3～6个月随访1次（D级）。

1.3　高血压患者的总体心血管风险评估　整体心血管风险评估：多因素风险模型可以更准确地预测每例患者总体心血管风险（A级）和更有效地指导药物降压治疗（D级）。由于加拿大缺少这方面数据证明风险预测的准确性，故避免使用绝对风险指导治疗方案（C级）。

告知患者自己的总体心血管风险有利于提高危险因素干预的效果（B级）。也可考虑使用类比的方法，如“心血管年龄”“血管年龄”或“心脏年龄”来告知患者所处的风险状态（B级）。

1.4　高血压患者常规和可选的实验室检测项目　常规实验室检测适合于所有高血压患者：①尿液（D级）；②血生化（钾、钠、肌酐）（D级）；③空腹血糖和（或）糖化血红蛋白（D级）；④血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯（D级）；新修改的建议支持空腹和非空腹检测；⑤标准12导联心电图（C级）。

评估糖尿病患者的尿蛋白排泄率（D级）。所有接受治疗的高血压患者均应根据目前加拿大糖尿病协会的指导方案检测新发糖尿病（B级）。

在高血压管理维持阶段，电解质、肌酐、空腹血脂等均应按照一定的频率进行重复检测，以反映临床情况（D级）。

1.5　肾血管性高血压评估　2016版CHEP高血压指南建议如下述临床线索≥2个，提示肾血管性高血压，应进行调查（D级）：①突然发作或恶化的高血压，年龄＞55岁或＜30岁；②腹部出现杂音；③使用抗高血压药物≥3种；④使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）导致血肌酐水平升高≥30%；⑤其他动脉粥样硬化性血管疾病，尤其是对于吸烟或血脂异常患者；⑥与高血压激增相关的复发性肺水肿。

卡托普利增强放射性同位素肾脏扫描、超声、磁共振血管造影术和计算机断层扫描血管造影（对于肾功能正常者）（B级）检查有助于筛选肾血管疾病。对于慢性肾脏病患者[eGFR＜60 ml/（min·1.73m²）]，不建议使用卡托普利增强放射性同位素肾扫描（D级）。

1.6　内分泌性高血压

（1）醛固酮增多症的诊断和筛查：①醛固酮增多症的筛查应考虑下述患者（D级）：高血压患者伴自发性低血钾（K⁺＜3.5 mmol/L）；高血压患者有明显的利尿引起的低血钾（K⁺＜3.0 mmol/L）；使用治疗药物≥3种的难治性高血压患者；高血压患者伴肾上腺腺瘤。②醛固酮增多症的筛查应包括评估血浆醛固酮、血浆肾素活性或血浆肾素水平。③疑似醛固酮增多症患者，使用至少1个试验测试不正常的自发性醛固酮分泌过多，以便诊断原发性醛固酮增多症。一旦诊断，应定位异常位置。④新增的建议表示，原发性醛固酮增多症患者、确诊的肾脏肿瘤有手术适应证者，建议采集肾上腺静脉血评估哪侧醛固酮呈高分泌状态。肾血管血样应由专科医院采集（C级）。

（2）嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的诊断和筛查：①如果强烈怀疑为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的患者应转诊至高血压专科医院，特别是生化检测为阳性者（D级）。②以下患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤（D级）：对阵发性、无法解释的、不稳定的和（或）严重的持续性高血压患者（血压≥180/110 mmHg）常规降压治疗效果差；高血压患者且有多种提示儿茶酚胺过量的症状（如头痛、心悸、出汗、无端惊恐、面色苍白）；高血压因使用β受体阻滞剂、单胺类氧化酶抑制剂，或排尿、腹压改变、手术、麻醉引起；偶然发现肾上腺肿瘤，或高血压伴多发性内分泌肿瘤、雷克林霍曾氏多发性神经纤维瘤或小脑脊髓血管瘤症；患者生化筛查的结果为阳性，嗜铬细胞瘤或副神经节瘤定位方法应包括磁共振成像（优先），计算机断层扫描（如磁共振成像不可用）以及¹³¹I核素扫描（C级）。

1.7　家庭血压监测　家庭血压监测可用于诊断高血压（C级）。高血压患者应定期使用家庭血压监测，尤其是下述患者：糖尿病（D级）；慢性肾脏病（C级）；依从性不佳（D级）；白大衣效应（C级）；诊室血压正常，而在家不正常（隐匿性高血压）（C级）。

家庭血压监测提示白大衣性高血压，通过治疗前的动态血压监测和重复的家庭血压监测确定。

应告知患者购买或使用仅适合家庭血压监测的仪器设备（符合英国高血压协会最新要求或经国际协议验证的自动血压测量装置）。应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据传输功能的仪器，以增加家庭血压监测报告的可行性（D级）。

家庭血压监测收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg应考虑为血压升高，与全因死亡的风险增加有关（C级）。医护人员应对在家测量血压的患者进行适当培训，如有可能，进行重复培训。确保患者血压测量读数的正确性并且对相应的结果给出充足的解释（D级）。

为了评估白大衣性高血压或持续的高血压，需记录早晚2次测量的结果，共7天，且第1天的家庭血压值应不予考虑（D级）。

1.8　动态血压监测

（1）动态血压监测可用来诊断高血压（C级）。①尽管接受了适当的长期降压治疗，但血压水平仍未达标（C级）；②提示低血压症状（C级）；③诊室血压测量值呈波动性（D级）。

（2）上臂动态血压监测应选用已被独立验证的测量设备（D级）。

（3）当患者24小时动态监测的平均收缩压≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，或清醒时平均收缩压≥135 mmHg和（或）舒张压≥85 mmHg，应考虑调整治疗方案（D级）。

（4）依据动态血压监测决定开始或停止药物治疗时，应重视夜间血压的显著变化。因夜间血压降低＜10%可增加心血管事件的发生风险（C级）。

1.9　超声心动图的作用

（1）不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价（D级）。

（2）为了帮助确定未来心血管事件的发生风险，对特定病例，超声心动图有利于评价左心室肥大（C级）。

（3）对疑有左室功能障碍或冠心病的患者，超声心动图可用于评价左心室质量、左心室收缩和舒张功能（D级）。

（4）高血压和心力衰竭患者可以使用超声心动图或核素显像客观评价左室射血分数（D级）。

2　2016版CHEP高血压指南对预防和治疗的建议

2.1　健康行为管理

（1）体育锻炼：①非高血压或高血压1级患者，使用阻力或重量训练（如自由举重、固定举重或握力练习）不会对血压产生不利影响（D级）；非高血压者（为了减少成为高血压的可能性）或高血压患者（为了降低血压），除日常生活活动外，建议进行每周4～7天累计30～60分钟的中等强度运动（如步行、慢跑、骑车、游泳）（D级）；高强度的运动并非更有效（D级）。

（2）减重：①测量所有成年人的身高、体重和腰围，并计算体质指数（BMI）（D级）；②保持健康的体重（BMI为18.5～24.9 kg/m²，男性腰围＜ 102 cm，女性腰围＜88 cm）被推荐用于非高血压的个人预防（C级）和高血压患者降低血压（B级）的策略；所有超重的高血压患者均应被建议减肥（B级）；③减重应采取科学方法，包括饮食教育、增加体力活动和行为干预（B级）。

（3）饮酒：为了降低血压水平，健康成年人应限制每天饮酒≤2杯，每周男性饮酒量不超过14个标准杯，女性不超过9个标准杯（B级）（注：1标准杯为13.6 g或17.2 ml乙醇）。

（4）饮食建议：高血压患者和有发展为高血压风险的非高血压者建议食用水果、蔬菜、低脂奶制品、可溶性食用纤维、全谷物、植物来源的蛋白质以减少饱和脂肪和胆固醇摄入（B级）。

（5）钠盐摄入量：为了降低血压，建议钠盐的摄入量减少至2000 mg/d（5 g盐或87 mmol钠）（A级）。

（6）钙和镁的摄入量：不推荐补充钙、镁用于预防或治疗高血压（B级）。

（7）钾的摄入量：对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中的钾摄入量有助于降低血压（A级）（新的建议）。

（8）压力管理：有压力的高血压患者可能会导致血压升高，因此压力管理应被视为一种干预方法（D级）。当有减压方式可以使用时，个人有意识的行为干预可能对降压更有效（B级）。

2.2　无强适应证的成年高血压患者药物治疗的适应证

（1）无大血管靶器官损害或其他心血管疾病危险因素时，平均舒张压≥100 mmHg或平均收缩压≥160 mmHg，可行降压药物治疗（A级）。

（2）如果平均舒张压≥90 mmHg且有大血管靶器官损害或其他独立的心血管危险因素，强烈建议降压药物治疗（A级）。

（3）如果平均收缩压≥140 mmHg且有大血管靶器官损害，强烈推荐降压药物治疗（C级为140～160 mmHg；A级＞160 mmHg）。

（4）符合上述1～3适应证的所有患者均应考虑药物治疗，无需考虑年龄（B级）。但对于体质虚弱的老年患者，即使符合上述1～3的条件，用药时仍需谨慎。

（5）对于无糖尿病或靶器官损害的老年患者（年龄≥80岁），收缩压≥160 mmHg可作为开始药物治疗的标志（C级）。

2.3　无强适应证的成年高血压患者的药物选择

（1）收缩期和（或）舒张期高血压的治疗：①初始治疗应单独使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂（A级）、β受体阻滞剂（年龄＜60岁的患者，B级）、ACEI（非黑人患者，B级）、长效CCB（B级）、ARB（B级）；如果出现不良反应，可选用本组的另一种药物代替。低钾血症患者避免使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂单一治疗（C级）。②如已使用一种药物的标准剂量，但血压仍未达标，可以考虑加用其他药物（B级）。加用的药物应从一线药物中选取。可用的选择包括噻嗪类/噻嗪样利尿剂或CCB联合：ACEI、ARB或β受体阻滞剂（B级：噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合二氢吡啶类CCB；C级：二氢吡啶类CCB联合ACEI；D级：其他联合）。非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂联合需谨慎（D级）。不推荐ACEI和ARB联用（A级）。③如果收缩压高于目标血压20 mmHg或舒张压高于目标血压10 mmHg，起始治疗可以选择2种一线药物的联合（C级）。对于联合治疗易导致明显血压下降，或不耐受（如老年人）的患者，需谨慎。④若2种或多种一线药物联合治疗，血压仍未控制，或发生不良反应，可加用其他降压药物（D级）。⑤寻找治疗效果差的原因（D级）。⑥α受体阻滞剂不推荐作为无并发症高血压患者的一线用药（A级）；β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥60岁无并发症患者的一线用药（A级）；ACEI不推荐作为无并发症的黑人高血压患者的一线用药（A级）。然而，这些药物可用于特殊适应证或联合用药。

（2）单纯收缩期高血压患者的建议：①初始治疗应单用噻嗪类/噻嗪样利尿剂（A级），长效二氢吡啶类CCB（A级）、ARB（B级）；如出现不良反应，可选用本组的其他药物替代。低钾血症患者应避免单独使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂治疗（C级）。②如已使用一种药物的标准剂量，但血压仍未达标，可以考虑加用其他药物（B级）。加用的药物应从一线药物中选取（D级）。③若2种或多种一线药物联合治疗，血压仍无法控制，或出现不良反应，可添加或选用其他类别的药物代替（如α受体阻滞剂、ACEI、中枢性降压药或非二氢吡啶类CCB）（D级）。④寻找治疗效果差的原因（D级）。⑤α受体阻滞剂不推荐作为无并发症的单纯收缩期高血压患者的一线用药（A级）；β受体阻滞剂不推荐作为年龄≥60岁单纯收缩期高血压患者的一线用药（A级）。然而，这些药物可用于特殊适应证或联合用药。

2.4　无强适应证的成年高血压患者的血管保护治疗

（1）高血压患者有3个或更多心血管危险因素（A级，患者年龄＞40岁）或已有动脉粥样硬化性疾病（A级，不分年龄），推荐使用他汀类药物治疗。

（2）对于年龄≥50岁的高血压患者，可考虑低剂量水杨酸治疗（B级）。血压未控制者需谨慎（C级）。

（3）需要定期了解所有患者的烟草使用量，医护人员应建议患者戒烟（C级）。

（4）建议联合药物疗法（如伐尼克兰、丁氨苯丙酮、尼古丁替代疗法），并且为每一位吸烟者制订一个戒烟目标（C级）。

（5）对于年龄≥50岁且收缩压≥130 mmHg的高危患者可以考虑强化降压治疗，将降压目标设定为收缩压≤120 mmHg（应用自动化血压计在诊室进行测量）（B级）（新的建议）。

2.5　无强适应证的成年高血压患者的治疗目标

（1）收缩压＜140 mmHg（C级），舒张压＜90 mmHg（A级）。

（2）对于年龄≥80岁的老年患者，目标收缩压＜150 mmHg（C级）。

2.6　合并缺血性心脏病的高血压治疗

（1）合并冠心病的高血压患者治疗建议：①ACEI或ARB类降压药物是大多数合并冠心病的高血压患者的推荐药物（A级）。②对于有冠心病但不合并收缩性心力衰竭的高血压患者，不推荐ACEI和ARB联用（B级）。③对于高危患者，当需要联合用药时，应个体化选择降压药物。在特定的高血压患者中，ACEI和二氢吡啶类CCB的联用优于ACEI和噻嗪类利尿剂的联用（A级）。④对于伴稳定型心绞痛但既往并无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路手术史患者，β受体阻滞剂或CCB可以作为首选治疗药物（B级）（修正意见）。⑤不推荐使用短效硝苯地平（D级）。⑥将确诊有冠心病的患者收缩压降至目标水平时（尤其是单纯收缩期高血压患者），舒张压≤60 mmHg者应谨慎，因为此时心肌缺血会加重（D级）。

（2）近期发生过心肌梗死的高血压患者的治疗：①初始治疗药物应包括β受体阻滞剂和ACEI（A级）。②如患者不能耐受ACEI，可以使用ARB（A级，左室收缩功能不全患者）。③当β受体阻滞剂有禁忌证或无效时，CCB也可用于心肌梗死后患者。但当患者有心力衰竭且存在肺淤血的检查或放射线证据时，不应使用非二氢吡啶类CCB（D级）。

2.7　合并心力衰竭的高血压治疗

（1）对于收缩功能不全患者（射血分数＜40%），推荐ACEI（A级）和β受体阻滞剂（A级）作为初始降压药物。对于最近因心血管疾病住院、急性心肌梗死、B型钠尿肽或N端脑钠肽激素原水平升高、纽约心脏病协会心功能Ⅱ～Ⅳ级患者，可加用醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂）（A级）。当醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB联用时，应检测血钾水平。如需要，可加用其他利尿剂（使用噻嗪类/噻嗪样利尿剂控制血压为B级，使用袢利尿剂控制血容量为D级）。除考虑控制血压外，除非出现不良反应，否则应将ACEI或ARB的剂量滴定至临床试验证明有效的剂量（B级）。

（2）如果患者对ACEI不耐受，建议使用ARB（A级）。

（3）如果患者对ACEI和ARB禁忌或不耐受，建议联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯（B级）。

（4）对于血压未得到控制的高血压患者，可在ACEI或其他降压药物中加用ARB（A级）。由于可能会出现低血压、高血钾和肾功能恶化等潜在不良反应，所以ACEI与ARB联用时应密切监测上述指标（C级）。加用的药物可能包括二氢吡啶类CCB（C级）。

2.8　合并脑卒中的高血压治疗

（1）急性脑卒中的血压管理（发病开始的72小时）：①对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作时，不应频繁地进行高血压治疗（D级）。对于极端的血压升高（如收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg），在降压治疗开始的24小时内，血压降低幅度约为15%（D级），最多不能超过25%，随后逐渐减少（D级）。避免过度降压，因为这可能会加重现有的缺血状况或导致缺血发生，尤其是已确诊为颅内动脉闭塞、颅外颈动脉或椎动脉闭塞的患者（D级）。选择的药物和给药途径应当可以避免血压的急剧下降（D级）。②对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者，如果其血压很高（＞185/110 mmHg），则在接受溶栓治疗的同时还应进行降压治疗，以降低二次颅内出血的发生风险（B级）。

（2）急性脑卒中发生后的血压管理：①在脑卒中急性期或短暂性脑缺血发作后，应强烈考虑开始降压治疗（A级）；②在脑卒中急性期过后，推荐将血压降至目标值＜140/90 mmHg（C级）；③推荐ACEI和噻嗪类/噻嗪样利尿剂联用（B级）。④对于脑卒中患者，不推荐ACEI和ARB联用（B级）。

2.9　合并左室肥大的高血压治疗

（1）合并左室肥大的高血压患者应进行降压治疗，以减少后续心血管事件的发生（C级）。

（2）初始降压治疗的选择可能会受左室肥大的影响（D级）。初始治疗可使用的药物包括ACEI、ARB、长效CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。不应使用直接扩血管药物，如肼酞嗪或米诺地尔。

2.10　合并非糖尿病肾病的高血压治疗

（1）合并非糖尿病肾病的高血压患者的目标血压为140/90 mmHg（B级）。

（2）伴尿蛋白（尿蛋白＞500 mg/24h，或蛋白肌酐比值＞30 mg/mmol）肾病的高血压患者，初始治疗使用ACEI；如对ACEI不耐受，则使用ARB（B级）。

（3）噻嗪类利尿剂建议作为一种附加的降压治疗药物（D级）。对于肾容量负荷过重患者，推荐使用袢利尿剂（D级）。

（4）在多数情况下，为达到目标血压需进行联合治疗（D级）。

（5）不推荐ACEI和ARB联用治疗不伴蛋白尿的肾病高血压患者（B级）。

2.11　合并肾血管性疾病的高血压治疗

（1）由于肾血管形成和支架术与单独的有效药物治疗相比不具优势，因此由高血压导致的肾动脉狭窄首选药物治疗（B级）。

（2）肾血管成形术和支架术适合于动脉粥样硬化导致血流动力学改变的严重肾血管狭窄患者，伴使用最大耐受剂量也未能控制的高血压，肾功能的逐步衰退和急性肺水肿患者（D级）。

2.12　合并糖尿病的高血压治疗

（1）合并糖尿病的高血压患者的降压目标为收缩压＜130 mmHg（C级）和舒张压＜80 mmHg（A级）。如果收缩压高出目标血压20 mmHg或舒张压高出目标血压10 mmHg，首次治疗可以考虑2种一线药物联用（B级）。然而，对于血压大幅度下降或不耐受者应给予关注（如老年患者和有自主神经病变者）。

（2）对于合并心血管疾病、肾病（包括微量白蛋白尿），或有除糖尿病和高血压可增加心血管疾病风险的危险因素者，首次治疗推荐ACEI或ARB（A级）。

（3）上述推荐未包含的高血压合并糖尿病患者，推荐药物包括（按英文字母表顺序）：ACEI（A级），ARB（B级），二氢吡啶类CCB（A级）和噻嗪类/噻嗪样利尿剂（A级）。

（4）如果通过标准剂量的单药治疗未能达到目标血压，应使用其他抗高血压药物。ACEI联合二氢吡啶类CCB优于联合噻嗪类/噻嗪样利尿剂（A级）。

2.13　患者依从性策略　可通过多管齐下的方式提高患者的健康行为和药物治疗的依从性。

2016版CHEP高血压指南是基于大量系统综述，并在2015版CHEP高血压指南的基础上提出了以下新的建议，如在诊断和评估方面，将全自动血压测量作为诊室血压测量的首选方法；在检测血脂指标时不再强调空腹采血；在预防和治疗方面，对于不具有高血钾危险因素的患者，增加食物中钾的摄入有助于降低血压；而且，结合SPRINT研究的相关结论，推荐将收缩压≤120 mmHg作为部分高危患者的降压目标；伴稳定型心绞痛的高血压患者（无心力衰竭、心肌梗死或冠状动脉旁路手术史者），β受体阻滞剂或CCB均可作为初始治疗选择。

近年来，高血压的诊断和治疗取得了长足进展，我国也制订了高血压防治指南，并于2015年发布了《高血压合理用药指南》。由于种族、经济、医疗水平等各方面的差异，虽然我们不能将2016版CHEP高血压指南中的内容完全应用到中国人群中，但其对我国高血压指南的制定也具有一定的指导作用；其对新证据、新方法的及时采用和慎重推荐亦有借鉴意义。我们应在坚持“洋为中用”的前提下，结合我国的实际情况，稳步推动高血压防治工作的开展。

参考文献略。

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