导读：前面我们挑选并解读了《经方实验录》的几个重点方剂，接下来选取主体部分下卷的杂病论治中姜佐景先师最强调的肠痈篇来进行解读。
这里肠痈的案例主要讲的是现代所说的盲肠炎或阑尾炎。因为篇幅大，内容多，所以分成上中下三篇进行解读。这里先对肠痈的诊断、治法用药和一些治疗策略上的议题进行简述。
1.腹部症状：
“腹皮急，按之濡”：腹满胀或腹痛，一般偏于右边，或左右皆胀满或痛。或在少腹，有因小便不利导致的“淋痛”之感。按之不甚有反抗力；或拒按痛，或牵引痛，隐隐痛。
一般是气滞加热痰、湿热，或兼瘀血。
书中所载用药大概如下：气滞：枳实厚朴，热痰：芒硝加冬瓜仁，湿热：薏苡仁、败酱草，瘀血：乳香没药桃仁等。
少数因为前面清热攻下太过或者西药抗生素等用得太多了或暂时因为饮食贪凉饮冷受风寒等因素导致热证腹痛变寒证为主或寒热夹杂的腹痛，这时候再看情况选择温中健脾之方。如书中第206页提到的友人腹痛，方用理中加味，但是药后再次转为热证的大黄牡丹汤证，再用此方稍微清热攻下。
2.大便性状：
大便不爽，或大便燥结、几日不下。攻下后：泻下黑色粪便，或粘腻赤色或咖啡色之物但非脓非血；或下绿色之物，或下如蚕沙（黑色颗粒物）；或攻下后，肠中所蓄，非为燥屎，乃尽如河泥状之物；前面泻下的大便一般比较不像正常的大便，实证攻得差不多了的时候就慢慢转成较为正常的黄色粪便。
结合腹部拒按痛、舌苔较厚腻等实证特征，都适合攻下，多用大黄芒硝，热少可以只保留大黄，不一定用芒硝；大便粘腻适合增加清湿热，如书中提到的薏苡仁、败酱草、茯苓配清热药等。到后期稍微虚的时候，或者病人本身兼有虚证时，书中案例会用适量火麻仁、柏子仁，减少大黄芒硝。
（图：生大黄）
3.发烧/恶寒等类表证的症状：
书中第210-212页陈国桢之案。属于里有实证和热导致的发烧，不是表证。所以增加攻下清热的药，反而慢慢热退而胃口精神体力好转。
也不能排除有表证兼杂，则可适当添加祛风解表的药。《金匮》之《疮痈肠痈浸淫疮病脉证并治》第一条：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”。结合姜佐景先师的原文（P213）所意会：脉浮数，应当表现为发热怕热的风热表证才对，现在反而表现为一阵一阵的怕冷，后世有人误解为疟疾初起，实则为身体的热聚集在发痈脓的局部，皮表的热暂时就少了，痈脓将发未发，毛孔一放一缩表现为一阵一阵的怕冷，此时如果身体局部有疼痛，应该去检查发现痈脓的地方。
4.下血：
书中第209页周小姐的案例因为在经期，所以所下之物难免夹杂。《金匮》也有一种观点认为有脓当下，无脓当下血，是下恶血，去瘀生新，非血崩。书中描述第一剂后下如血筋等污物，第二剂后下瘀血，第三剂后下血水，第四剂后得黄色粪便。但是如果本身有痔疮等其他容易便血的情况，此时也可能会有血便的问题。
主要看攻下后出现血便是正常的还是不正常的现象，结合下后局部病情有无改善（比如腹痛发热减轻、拒按程度减轻等）、整体体力胃口有无好转去判断整体病情是往好的趋势走还是在走下坡路。
攻下：清热攻下，清血分热、清湿热，活血祛痰排脓等：大黄牡丹汤（大黄、牡丹皮、冬瓜仁、芒硝、桃仁）为主，配合附子薏苡败酱散、排脓散（桔梗甘草枳实等）。微下，或大下用承气汤类方加减，或配合当归赤豆散等排脓方。
（图：丹皮）
补正分利：补血清湿热，行气利湿等。刚开始看情况加入或者治疗后期加入补气血补脾肾之品，当归赤豆散或生甘草黄芪党参、生熟地等。或还是配合攻下但是剂量减少。
（附：千金肠痈汤：牡丹2两，甘草2两，败酱2两，生姜2两，茯苓2两，薏苡仁3两，桔梗3两，麦门冬3两，丹参4两，芍药4两，生地黄5两。）
我平时对这个病挺关注的，前年参观同济大学人体解剖展览会时曾经很清楚地观察过盲肠和蚯突等种种奇形怪状的解剖现象。我有一个猜想，大黄牡丹汤可以代替西医的刀与钳，且本汤药可以去除蚯突里面的污物，有刀与钳之利，而无刀与钳之弊。如果是第一次听到我这样讲的人，不少都会觉得我是在炫技、想欺世盗名，所以我宁愿少讲几句，不再献丑。自从国桢被治好后，他越发深信我讲的话是真实不虚的。
（图：大黄牡丹汤。）
我实在地告诉世人，所谓盲肠炎，初起时并不是盲肠本身发炎，而是盲肠后部形似小管的附属器官“蚯突”在发炎。肠中污物之所以能进入蚯突，是因为盲肠里面的肠内容物拥挤不堪，不能够正常地“往上走然后横行最后下行”到肛门。
用药泻下之后，盲肠里的内容物排空了，蚯突处又受到药力的刺激从而挤压污物到盲肠中然后随之排出，（蚯突的压力减轻后，局部的气血和热不再聚集在局限的空间里），于是蚯突的炎症就逐渐减轻至消散，病就好了。（有刀与钳之剐除污物，但无需伤及正常的组织结构）所以说本汤药可以代替刀与钳，指的是汤药的效力能够到达患处刺激肠壁和蚯突，以其荡涤之力排出污物。我这样说，你们愿意相信吗？（注：译书中第212页。倪师所讲的“发炎就是局部压力过大”就是出自此处吧。）
金匮曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”姜佐景先师认为，历代注家对“脓已成，不可下也”这句话理解不足，且不应该把这个当做是大黄牡丹汤和附子薏苡败酱散主治上的差异。
（图：芒硝）
金匮里提到的未成已成之脓所包括的范围是很广的，包括一切的炎性渗出物，腐化的白血球，腐烂的肠壁皮肉等等，都属于应当要去除的污物。书中说肠痈如果痈脓未成就要攻下，请问想要攻下来的是什么东西呢？按照我所理解的，就是要把肠中储存的多余污物都排出来，把病发时盲肠末端类似蚯蚓状凸起的地方那个病根给解决掉。脓已成的时候不可下，那么脓毒该往哪里去？是让脓毒都重新变回正常的血液吗？这是绝不可能的事。如果任由脓凸起到从肚脐而流出，这是要速速求死！
《方伎杂志》里记载了一个案例：一个商家的女儿（中间略过）从腹部到面部四肢都很肿，少腹偏右下有酝酿已久的脓。医者想着说患处取脓出来可以延长十天的命，并把这个想法告诉家属。家属听后都惊呆了，他们说前面看过的医生都不知道病人身体有脓，只是说吃补药来补助元气，水气就会自己消散。于是病人家属又乞求医家帮忙用针试试。医家说：用针最多可以延长一个月的命，如果取脓则大概十天。这是医家大概估算的，但是生死有定数，姑且用针试试。于是用铍针（注：相当于刺血的大头针）刺入患处寸许，脓汁迸射而出，臭气扑鼻，病人家属看了都害怕极了。于是医家又开处薏苡附子败酱散内服，疮口放置细棉条以引瘀血和脓毒。然而病人元气渐渐虚脱，十一天之后就往生了。
（图：薏苡附子败酱散）
从以上医案可以思考一下，药散能和脓毒起化学作用而消散了吗？如果说药散与脓结成一物而从二便而下，那依然是属于下法，怎么能说“不可下”呢？或者说“不可下”的应该是没有条件攻下的情况，因为恐怕攻下之后导致正气危殆。我则认为应该果断攻下，就当做是背水一战，不攻下则是坐以待毙罢了。孰轻孰重，明眼的人自能分辨。何况脓去之后正气虚了，大可以用补法。怎么灵活变通应用，一切在人为。所以，我认为“不可下”三字应当改为“急当下”，即使这是仲景先圣的原文，也应当按照现实情况去做更改。（译书中第213-214页）
《金匮》大黄牡丹汤方后：“顿服之，有脓当下，如无脓当下血”，意思本来就是“无脓也是要攻下，有脓就要紧急攻下”。
书中史惠甫君的案例（书中200-203页）药后泻下河泥一样的东西、陈国桢案（书中第210-212页）泻下秽浊不堪之物就是“有脓当下”的案例。周小姐案（书中第209页）药后下血筋瘀血血水等就是属于“无脓当下血”的案例，但是下的是“恶血”，恶血（多余的实证）去则病安，并非是要失血。
大黄牡丹汤：热性；多急性；病灶多在盲肠；痛如淋；时时发热；常右足屈，患起于瞬时；阳明承气之类方，汤药之速；
薏苡附子败酱散：寒性；多慢性；病灶不限于盲肠；痛缓；身无热；身甲错，恙生于平日；太阴理中之变方，丸散之缓。（书中214-215页）
（注：图片来源：原创、网络。文：杏林少年译，姜佐景先师原文，仅此浅见，抛砖引玉。个人情况有别，请勿单纯对照症状抄方使用。如有不适请咨询附近中医师。）
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