『名医经验』柯微君主任医师治疗特发性血小板减少性紫癜

  特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种原因不明的获得性出血性疾病，以血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增加．以及缺乏任何原因包括外源的或继发性因素为特征。目前公认绝大多数ITP是由免疫介导的血小板破坏增多所致，因此，本病又称之为免疫性血小板减少性紫癜。根据病程可以分为急性ITP和慢性ITP．按照年龄又可以分为成人ITP和儿童ITP两大类 。ITP表现为皮肤黏膜出血或内脏出血，属于中医“血证”、“衄血”、“发斑”、“虚劳”范畴  。
l对病因病机的认识
  柯师认为目前中医在ITP病因病机的认识基本上形成了共识，即本病常表现为皮肤黏膜紫癜、鼻衄、齿衄、血尿、月经过多等，其发病与外感、饮食、劳倦、七情有关．病机以热、瘀为标，气虚、阴虚为本。辨证要点：首先辨虚实，本证应首先分虚实和火热的有无。若起病急骤．病势重，并伴有发热口渴，面赤烦躁，舌质红，脉数者。多属血热实证，为实火，为本病急性型。若病势缓和．时发时止，低热盗汗，手足心热，脉细数，多属阴虚火旺。为虚火。病程较长，反复出血，瘀斑色淡，面色无华．神疲乏力，舌淡脉弱者，属气血亏虚，气不摄血。其次辨部位，若紫癜伴有呕血、衄血等上部出血者，多系肺胃热盛或虚火上浮；若紫癜伴有便血、尿血，多属虚证，常属脾虚不统，或肾阴亏虚，虚火妄动。再次辨紫斑的数量和颜色，紫斑面积小、数量少者出血较少，一般病情较轻：面积大、数量多者出血较多，一般病情较重。急性出血者，斑多血赤鲜红，系血分有热所致；若斑点紫黯．或出血有黑色凝块，为有瘀血，病情较重   。
  柯师认为ITP主要致病因素可归纳为气、火、瘀。火有虚实之分，虚有气虚、阴虚、阳虚之别，火热之邪却是重中之重，既是本病发生的始动因素，又是本病反复发生、缠绵难愈的决定因素，诚如《诸病源候论》所言“斑毒之病是热气人胃，而胃主肌肉，其热夹毒蕴积于胃．毒气蒸发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。可见本病初起往往由于温热毒邪，由表入里，毒蕴积于里，迫血妄行而发于肌肤，出现紫癜和其他出血症状。其后气虚阳虚，往往因为气随血脱而消耗产生，更是因为本病缠绵难愈，血分之热毒难清，导致壮火食气耗损所致。其后阴虚，也往往与热毒伤阴伤血有关，而且阴虚、血虚，内生火热，也可导致本病缠绵难愈。综上所述，热毒是本病的关键致病因素，而且贯穿本病的始终．所以在治疗上清热凉血解毒之法亦应贯穿始终。
2用药特点总结
    柯师认为。本病主要特点是本虚标实，虚为气、阴、血：实为气、火、瘀。虽然在本病的发生发展过程中虚实表现会有所侧重，但是不能截然分开，尤其是血分毒热是贯穿本病的始终，也是本病治疗的关键。此外，瘀血也是本病的关键致病因素，既关系到血液能否正常的循经运行，同时也影响新血的产生。本病要时刻维护肝脾肾功能的正常。正是在这种理论的指导下，产生了柯师独特用药特点，现表述如下。
2．1  重剂清热凉血解毒为核心  柯师在治疗中，无论急性期与慢性期均以犀角地黄汤为主要框架，大量使用主要药物，如水牛角30~100 g，生地黄50 g。此外，配合卷柏、虎杖、玳瑁面、羚羊角粉，与犀角地黄汤共起清热凉血解毒作用，从而形成本方清热凉血解毒的性质。如果患者有明显阳明经气分热或阳明腑实证，在此基础上也加用生石膏和生大黄。
2．2  活血化瘀贯穿始终  柯师认为在急性期时瘀血既是出血的病理产物，同时瘀血阻络又使血不循经而加重出血．在慢性期时瘀血阻络又会影响新血的产生，所以活血化瘀应贯穿本病治疗始终，多用养血活血之品．极少因出血而大量使用炭剂止血，方中多用三七、川芎、丹参、仙鹤草等药。
2．3益气养血滋阴固其本柯师认为无论急性期还是慢性期，多存在不同程度的气虚与阴虚，而且阴虚会产生血热．迫血妄行致出血。气虚既会因为无力摄血而加重出血．又会因为气虚运化失常而致新血不生。往往选择当归补血汤加二至丸为基本方剂，当归补血汤中黄芪配当归益气生血，二至丸中取女贞子、墨旱莲滋肾养阴。剂量上，急性期时重剂量应用二至丸，女贞子、旱莲草可用至50-100 g，轻剂量应用当归补血汤，从而加强凉血清热的作用。慢性期时重剂量应用当归补血汤．黄芪可用至60-100 g，当归可用至10~20 g，轻剂量应用二至丸，从而强化养阴凉血生血的作用。
2．4强化肾主骨生髓在ITP中的作用  柯师认为ITP的病位在骨髓，而肾具有主骨生髓的作用。所以血小板的产生与肾之精血充足及阳气振奋有关。因此，无论急性期还是慢性期都运用补肾填精之品，如重用锁阳、菟丝子、骨碎补、巴戟天、仙茅、淫羊藿、鹿角胶等温煦肾阳，龟板胶、鳖甲胶、紫河车等填充精微物质，小剂量黑附片以振奋阳气，促进血小板的生成。
    总之，柯师认为ITP中热毒与血瘀是重要的致病 因素，所以清热凉血解毒与活血化瘀止血之法为其核心框架，并贯彻始终。