糖尿病合并脂肪肝的药物治疗

有研究表明,患非酒精性脂肪肝的病人,罹患糖尿病的风险高达80%,而糖尿病患者罹患肝病的机会也会大大提高。糖尿病患者应如何防治脂肪肝?记者专门就此采访了北京地坛医院中西医结合肝病一科副主任医师孙凤霞。

形影不离的危险“搭档”

孙主任告诉记者,糖尿病与脂肪肝不仅关系密切,而且互为因果。约46%的2型糖尿病患者合并脂肪肝,约20%的脂肪肝患者合并糖尿病。

糖尿病与脂肪肝往往有一个共同的发病基础,即代谢综合征,其最典型的症状是腹型肥胖。从这个角度来说,糖尿病与脂肪肝是平行的关系。过度肥胖会导致代谢的紊乱,包括血糖、血脂水平升高等。血糖代谢紊乱可导致糖尿病,血脂代谢紊乱可导致脂肪肝。此外,糖尿病和脂肪肝又互为因果。由于糖尿病病人体内胰岛素分泌不足,无法有效地利用葡萄糖和脂肪酸,脂蛋白合成也会出现障碍,因此糖尿病可继发脂肪肝。并且,脂肪肝也会继发糖尿病。糖尿病主要是由胰岛素分泌不足,或胰岛素敏感性下降导致。胰岛素发挥作用,需要与肝细胞上的胰岛素受体相结合。患脂肪肝的病人,肝细胞对胰岛素的敏感性下降。这样一来,即使胰岛素分泌正常,由于胰岛素利用下降,仍可能导致糖尿病的发生。

因“病”制宜 合理用药

据专家介绍,脂肪肝通常可分为两个类型,即酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。前者是一类病因非常明确的疾病,病人通过控制饮酒,病情就能得到逆转。而非酒精性脂肪肝常常是与糖尿病相伴发生的,其主要的治疗措施是基础治疗,包括减轻体重等。在基础治疗无效的情况下,可考虑采用药物治疗。

1.脂肪肝合并2型糖尿病者:如果通过半年左右的基础治疗仍未见效,可考虑服用二甲双胍。至于其他的药物,目前的证据尚不充分。

2.脂肪肝合并高脂血症者:如果经过基础治疗或减肥降糖药物治疗3～6个月以上,仍呈混合性高脂血症,或高脂血症合并高血压、心脏病等危险因素者,可服用调脂药物。调脂的药物主要包括以下几类:

①他汀类:适用于以胆固醇增高为主的脂肪肝的治疗。高胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),如阿托伐他汀。

②贝特类:适用于以甘油三酯增高为主的混合性高脂血症的治疗,如吉非罗齐。

③普罗布考:具有调脂、胰岛素增敏和抗氧化的特性。

3.发生脂肪性肝炎的患者:即不仅存在脂肪肝,而且存在转氨酶水平偏高,应考虑保肝抗炎药物治疗,作用主要包括抗氧化、抗炎、抗纤维化。因为如果仅仅局限在脂肪肝阶段,其危害相对较小。一旦发生了脂肪性肝炎,病情已开始呈渐进性发展,可能在肝炎的基础上出现纤维组织增生,进而导致肝硬化。一般不主张吃太多种药物,以1～2种药物为宜。如多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素、甘草酸制剂、熊去氧胆酸等。

4.中医药治疗:据孙主任介绍,中医将脂肪肝称为“肝癖”,认为非酒精性脂肪肝的病机是由于“过食肥甘厚味”,即营养过剩。其后果可直接导致肝失疏泄,脾失健运,湿热内蕴,痰浊内结,瘀血阻滞,最后导致湿热痰瘀相互胶结,痹阻于肝脏脉络。中医药的治疗以清热,化痰,活血为主。常用的药物包括茵陈、郁金、瓜蒌、山楂、决明子、赤芍、垂盆草、虎杖、山栀、生大黄。

用药的注意事项

有些患者担心,服用糖尿病药物会伤肝。对此专家指出,无论是磺脲类、双胍类药物,还是一些调脂的药物,都可能存在损伤肝脏的不良反应。因此一般来说,患严重肝病的糖尿病病人,建议用胰岛素治疗。

因服用保肝药物而导致糖尿病的情况,在临床上较为少见。“我们在临床上收治较多的病毒性肝炎病人,经常需服用保肝药,但基本都不会导致糖尿病”,孙主任解释说,“只有一类甘草甜素类制剂可能会例外。因为甘草甜素类药物除了具有保肝作用之外,本身具有类激素样作用,可能会导致血糖升高,但这种作用比激素要弱得多。特别是对于糖尿病高危人群来说,不建议长期服用甘草甜素类药物,而且要定期监测血糖。如果是年龄偏大的人(有糖尿病倾向的人),应尽量避免服用甘草甜素类药物,可选择多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素等。”

有效降糖仍是关键

专家最后指出,有效地控制血糖是预防脂肪肝的关键。理想的血糖水平应控制在空腹血糖低于6.0mmol/L,糖化血红蛋白低于6.5%,餐后2小时血糖低于8.0mmol/L。如果血糖能得到理想的控制,一般来说病人就不容易发生脂肪肝。

除了药物治疗外,饮食和运动治疗也非常重要,这其实也是糖尿病治疗策略中非常重要的部分。饮食应选择低脂、低糖、高蛋白、高纤维素、高维生素的膳食。适度的、规律的运动有助于糖尿病患者减少肝脏脂肪沉积,预防脂肪肝的发生。