黄金 赵雪 李蓓 周智广
中南大学湘雅二医院
糖代谢异常是非内分泌科住院患者常见问题，严重影响各系统的疾病的发生发展，而目前对其尚未形成明确的管理规范
非内分泌科住院患者糖代谢异常在一些特定疾病中发生率高虽有一些报道，但覆盖的疾病种类不多，覆盖的非内分泌专科更少，且关注不够，严重影响患者的临床结局
有必要进一步探讨和统一糖代谢异常的定义、诊断标准、筛查方法，评估和了解非内分泌科住院患者糖代谢异常发生状况，促进建立住院患者糖代谢异常的规范管理方案，保障患者安全
一、糖代谢异常的定义及其内涵
广义的糖代谢异常应包括高血糖和低血糖。住院高血糖包括：已知糖尿病、新诊断糖尿病、妊娠期显性糖尿病、妊娠期糖尿病、糖尿病前期、应激性高血糖、药源性高血糖等[7]。糖尿病前期又称IGR，它包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）。目前对高血糖的定义尚无统一标准，但美国临床内分泌医师学会（AACE)/美国糖尿病协会（ADA）、美国医师协会（ACP）等[4,6]均建议将任意时点血糖> 7.8 mmol/L作为住院高血糖的诊断标准，在《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》中也采纳了这一标准[7]。低血糖的诊断标准为糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，非糖尿病患者<2.8 mmol/L[2]。低血糖是糖尿病患者药物治疗过程中的严重不良反应[8]，可导致死亡率增加、心律失常、脑葡萄糖代谢受损、炎性细胞因子和氧化应激增加等不良临床结局，并增加医疗负担以及医疗资源的利用[9,10]。凌雁等[11]研究发现，非内分泌科住院患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）的检测率分别为83.5%、3.3％和5.0%，非糖尿病患者中联合检测FPG和2hPG，糖代谢异常检出率为45.7%，其中糖尿病和IGR检出率分别为16.5％和29.2%。Gómez-Huelgas等[12]研究表明，1997到2007年间住院糖尿病患者原发性低血糖（低血糖为入院主要原因）的发生率为1.7%，继发低血糖（低血糖发生在住院期间）发生率为2.8%，且继发性低血糖可能与住院糖尿病患者死亡率和住院时间延长有关。
非内分泌科住院患者合并糖代谢异常很常见，其糖代谢异常的管理面临的独特挑战来自于患者不同的营养状态和意识水平，以及间歇性血糖监测的实践限制，尤其是患者的安全[6]。因此，非内分泌科的糖代谢异常患者的管理应引起我们的重视。但目前对糖代谢异常的定义尚无统一标准，同时我国多采用回顾性调查研究非内分泌科糖代谢异常的发生状况，尚缺乏大规模的流行病学调查。
二、糖代谢异常的诊断和筛查方法
糖尿病的诊断是检测血浆葡萄糖，以FPG、2hPG和（或）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）为标准。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》仍采用WHO (1999年）糖尿病诊断和糖代谢状态分类标准[2]。低血糖的诊断标准为糖尿病患者<3.9 mmol/L，非糖尿病患者<2.8 mmol/L。2009年ADA、国际糖尿病联盟（IDF）以及欧洲糖尿病研究协会（EASD）推荐使用HbA1c>6.5％作为糖尿病的诊断标准。 ADA于2010年通过这一标准。较FPG、OGTT而言，HbA1c不需要空腹即可检测，且其受患者日常干扰较小，在应激、疾病状态时具有更大的分析稳定性。但不同种族的患者HbA1c的水平也可能不同，且HbA1c检测需要更多的成本投入，使其在发展中国家作为诊断标准较为受限[13]。我国尚缺乏HbA1c诊断切点的研究，因此未将其作为糖尿病诊断标准。
糖代谢异常的主要筛查方法包括预测糖尿病风险的筛查工具、FPG、OGTT等。有研究表明非侵入性筛查工具如风险评分法、筛查问卷法、危险因素分类树法，风险计算器、回归方程式法等可提高糖代谢异常的筛查效率，节约筛查成本[14]。然而，针对大面积人群筛查糖代谢异常时，非侵入性筛查工具较为适用，但对住院患者而言，FPG和OGTT更加便捷准确。单独使用FPG或2hPG筛查会使一部分糖代谢异常患者漏诊。OGTT可提供多个时间点的血糖值，其中1h血糖可反映胰岛素抵抗程度及β细胞功能，为个体化治疗奠定基础[15]。此外，HbA1c应用于住院高血糖患者的筛查是很有意义的，它能够区分本身已存在的高血糖和应激性高血糖[16]。
三、糖代谢异常在非内分泌科住院患者中的相关研究
1．代谢异常在非内分泌科住院患者中的发生现状：
Danaei等[17]对来自52个国家的流行病学调查进行系统分析发现，21％的缺血性心脏病和13％的脑卒中患者的死亡与高血糖相关。高血糖是急性冠脉综合征患者死亡和住院并发症发生的危险因素，其次，低血糖也与患者死亡和心肌梗死发生风险有关[18]。中国心脏调查研究结果显示，冠心病住院患者中糖代谢异常患病率为76.9%，其中糖尿病和IGR的患病率分别为52.9％和24.0%[19]。胡志兵等[20]研究显示547例脑卒中患者住院前糖尿病的诊断率为13.9%，住院后发现IGR和糖尿病的患病率分别为26.5％和34.4%；此外，蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血患者IGR发生率分别为16.2%、30.2%、23.2%，糖尿病发生率分别为13.2%、45.1%、 20.5%。可见，非内分泌科住院患者糖代谢异常发生状况不容乐观，且目前的流行病学调查多针对糖尿病和IGR进行，而少见其他类型的糖代谢异常报道。
2．住院患者糖代谢异常患者的治疗：
在医院环境中，胰岛素是实现血糖控制目标的首选药物。在重症监护病房（ICU），静脉输注是首选的胰岛素给药途径，而非ICU病房皮下注射胰岛素较为频繁[6,21]，AACE/ADA共识中强调日常胰岛素使用剂量的临床判断应与患者的临床状态、血糖波动情况、疾病严重程度、营养状况或同时使用药物的可能影响等相结合[6]。口服降糖药一般不推荐为住院患者的标准疗法[22]。Cryer[8]研究发现，在危重症成年患者中强化血糖控制并未降低病死率但发生低血糖的风险显著增加。因此， 《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》中将血糖控制目标分为三层，即：（1）一般控制：FPG或餐前血糖：6~ 8 mmol/L，2hPG或不能进食时任意时点血糖：8~10 mmol/L； （2）宽松控制：FPG或餐前血糖：8~10 mmol/L，2hPG或不能进食时任意时点血糖：8~12 mmol/L，特殊情况可放宽至13.9 mmol/L；（3）严格控制：FPG或餐前血糖：4.4~6.0 mmol/L， 2hPG或不能进食时任意时点血糖：6~8 mmol/L[1]，且根据不同的患者制定个体化的血糖控制目标[7]。但高血糖的管理不仅仅是血糖控制目标的设置和胰岛素的使用，还应包括饮食、运动、健康教育以及血糖监测的综合管理，我们应制定个性化的血糖管理策略。
3．非内分泌科住院患者代谢异常的管理：
Ena等[23]研究发现，临床指南与住院糖尿病患者血糖控制分级和管理之间存在巨大差距。不可预知的因素，如营养摄入、疾病压力、反调节激素的增加、高血糖药物尤其是糖皮质激素的使用以及医务人员对住院高血糖的管理不足致使患者行为改变较少等，都是血糖控制目标难以实现的原因[24]。除患者个体情况，医务人员的管理也是糖代谢异常患者血糖控制达标的主要影响因素。美国卫生系统药师协会认为胰岛素是一种医院风险相关药物，为提高患者的安全，对医务人员掌握胰岛素使用规则和课程是十分必要的[25]。有研究表明69％的医生认为有必要进行高血糖管理的培训[26]。住院医师院内血糖管理的知识不足，不同专业领域血糖管理的差距以及医务人员人力资源的不足等限制了院内高血糖管理，阻碍患者护理的优化[27]。针对非内分泌科住院患者糖代谢异常的血糖管理，必须是适合个人的，应考虑患者的其他并发症、低血糖的风险、整体预后以及医务人员的可用性和培训，在普通病房，血糖控制经常被忽视，住院原因的不明确、缺乏规范的协议、不确定的营养摄入及对低血糖的恐惧等原因往往导致延迟治疗[22]。解决好这些问题主要归因于三个方面：医疗结果归因于血糖控制、胰岛素使用的具体策略、优化医院内糖尿病护理与教育流程。积极的血糖控制可为改善患者预后提供机会，从成本的角度看，针对血糖控制和糖尿病护理的策略研究可转化为可观的成本节约[28]。Antoline等[29]研究表明多学科的干预能有效改善糖尿病患者血压、血脂及血糖的控制，降低糖尿病患者的住院率。要实现个体化的血糖控制目标，多因素和多学科的方法是至关重要的[22]。对于综合性医院住院患者，如何制定最佳的血糖管理方案是亟待解决的问题。
目前针对各专科血糖控制目标及胰岛素使用原则的研究较多，但尚无权威且明确的管理方案。非内分泌科合并糖代谢异常的患者病情复杂，针对患者的个体化管理方案制定的研究较少。尚无统一规范的糖代谢异常处理流程以及非内分泌科血糖管理的复杂性，使得多学科的管理方法的应用成为必然。
四、小结
非内分泌科住院患者糖代谢异常的发生率高虽有报道，但覆盖的疾病和专科较少，且关注不够，严重影响患者的临床结局。有关糖代谢异常的定义、诊断标准、筛查方法尚不统一，以及非内分泌科住院患者糖代谢异常患者的规范管理方案缺如，糖尿病多学科协作诊治及护理刚起步，仍缺乏个性化的管理经验。由此，有必要进一步探讨和统一糖代谢异常的定义、诊断标准、筛查方法，评估和了解非内分泌科住院患者糖代谢异常发生状况，促进建立住院患者糖代谢异常的规范管理方案，以改善患者预后。
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