桂枝加葛根汤合真武汤、桂枝芍药知母汤治疗类风湿关节炎经验分享

陈某，女，46岁。2022年10月6日初诊。

患者双手指关节疼、肿、痒5年，近日加重，影响日常生活，深受困扰。于外院化验类风湿关节炎相关指标：ESR：44mm/h; CRP：26.8mg/L; 抗CCP抗体：48CU ；RF：112IU/L 。西医诊断为类风湿性关节炎，平素口服西药来氟米特及激素药物，效果不佳，欲寻求中医治疗，遂来我处中医门诊寻求治疗。来诊患者自述，近日因感受风寒，出现双手关节肿痛，触之皮温稍高，伴双肩关节疼，怕冷，头痛头晕，恶心，大便稀，纳可，睡眠尚可。

该患者右手脉象寸关浮紧滑有力，尺脉沉紧，左手脉象寸关浮紧有力，尺脉沉紧。舌尖红，略润，苔腻。

（附舌头照片，仅供参考）

辨证：风寒湿痹，日久化热。

治则：祛风除湿兼清里热。

方药：桂枝 白芍 生姜 大枣 炙甘草 葛根 茯苓 麸炒白术 黑顺片 泽泻； 14付，水‬煎，早晚分服；嘱患者继续口服西药。

患者恶寒是由于寒湿邪客表，卫阳被伤，肌表失于温煦；双手及肩部疼痛则是由于寒邪伤人，外闭卫阳而内郁营血，使营卫气血涩滞不利，故产生疼痛；头晕恶心是寒邪束表，里气上争，胃气上逆的反映；寸关脉浮紧，尺脉沉紧，浮主邪在表，紧主寒、主痛、主邪气实。

《伤寒论》中“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，可知患者证属太阳伤寒证，即太阳表实证。患者大便稀为寒湿内侵，脾失健运，清浊不分所致，故用桂枝汤加葛根汤合真武汤。方中桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪；芍药，滋阴和营，以固护营阴；生姜辛温散寒；大枣甘平，佐芍药补津液而养营阴；炙甘草和中缓急止痛。五药配合解肌祛风，调和营卫；加葛根作用有三：一升阳发表，解肌祛风，助桂枝汤以解表；二舒筋通络，解经脉气血之凝滞；三葛根甘寒生津，滋津润燥，以缓解经脉之拘挛；以真武汤祛除下焦寒湿之邪。

患者服用半个月后复诊，上症稍有好转，患者手指关节痒，右手寸关脉象滑，舌尖红，考虑有体表寒湿，日久化热之象，调整用药。治以桂枝芍药知母汤，祛风除湿，温经散寒兼清热除湿。

方药：桂枝 白芍 知母 生麻黄 防风 麸炒白术 黑顺片 茯苓 炙甘草 生姜 片姜黄；14付，水煎，早晚分服；嘱患者继续口服西药。

患者继续服用14付后回诊，上症明显好转，原方加用干姜，以温中散寒。续服14付，病情稳定。

注：本医案仅用于中国科普、学习交流，文中所涉及到各类方药，必须在专业医师辨证指导下应用，切勿盲目尝试！本平台不承担由此产生的任何责任！