作者/田雨河； 编辑/陶有强
【提要】 学习《伤寒论》30年来不得其要，2013年至今有幸跟师卫生部中日友好医院经方大师冯世纶教授学习经方医学始有所悟，用于临床验证了经方之疗效。冯老指出：六经是六经证候的临床表现，如果证候不存在的话，那么六经也就不存在啦！又反复强调：辨方证是辨证的尖端。在冯老经方医学理论的指导下，以28条的运用为代表，作为跟师学习的总结性文章，以报答冯老传承之恩。
《伤寒论》“辨太阳病脉证并治上”第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
芍药二两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术、茯苓各三两 大枣十二枚（擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术。
本节重点论述桂枝汤的主证、主脉、主方以及随证加减，尤其体现了《伤寒论》16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。”辨方证是辨证的尖端的用方思想，更为可贵的是治不得法后的重新辨证理念，以及服方得效的衡量标准。28条的前半部分叙证看似桂枝汤方证，然用桂枝汤后仍似桂枝汤证如故，再详细观察病情变化时，才发现患者虽似头项强痛，翕翕发热，但无汗一证有别于桂枝汤方证，28条后半部分又叙证为心下满痛，小便不利者，这就说明了“头项强痛，翕翕发热”的根本原因在于里饮影响了表气，表气不利，郁而发热，内湿阻遏清阳之气则头项强痛，仲景据证而选用除里饮的茯苓、白术，所以方后云：小便利则愈，而不是汗出则解，故尔桂枝去桂加茯苓白术汤主之。又因为曾发汗或下之伤及阴液，所以用芍药、甘草酸甘化阴，生姜、大枣调和脾胃以复脾运湿之功。本方应该是增水行舟促进人体水液（代谢）的良方。
验案举例：
刘某某，女，26岁，初诊于2014年2月10日，患者于2014年2月2日发热（38.9℃），恶寒，微汗，头痛项强，不欲食，白带多，素月经正常，当地医生输能量，抗生素，清开灵（量不详）已三日，仍如故，又加服桂枝汤一日一剂，约五日后，仍头项强痛，发热，无汗，脉浮，舌苔薄白，他医因无汗又服麻黄汤一剂，仍无汗，胃脘满痛不欲食，小便减少小腹满，豁然想到这不是“无汗，心下满微痛，小便不利者吗？这不是里饮影响气化使表气不通吗？为什么初服桂枝汤，继服麻黄汤，仍无汗，表不解呢？顿时急于桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药15g甘草10g 生姜三片 大枣4枚 白术15g 茯苓15g 一剂水煎服，服第一煎微汗，小便畅利，服第二煎体温降至37.2℃，身体爽快，服第三煎欲饮食心下舒。历时十日的一剂痊愈。患者甚是感激。
冯老指出：“六经是六经证候的临床表现，如果证候不存在的话，那么六经也就不存在啦。”又指出：“辨方证是辨证的尖端。”胃脘不适不欲食而痛，不是心下满微痛吗？小便减少、小腹满不是小便不利吗？衡量服药后有效的标准是“小便利则愈。”正所谓“治湿不利小便非其治”也，所以由于里饮而影响表气出现了疑似表证的桂枝汤证，用桂枝汤、麻黄汤是非其治也。
冯老指出：学习经方要从方证入手，有是证用是方，方可效如桴鼓。28条的临床实践，使我深深感到，方证是经方的灵魂。28条的脉证应该是：发热恶风寒，头痛项强身无汗，胃脘不适痛而满，小便不利小腹满，舌淡苔白脉浮软，治以养阴利尿，从健脾和胃除湿论治，方用养阴化湿的苓芍术甘汤相对于温化痰饮的苓桂术甘汤。
一年的跟师学习感悟到读经典必须做临床，跟名师必须思考选方用药的真谛。从临床疗效中学习经方。
作者简介： 山西省孝义市中医院副院长兼脾胃科主任；
山西中医学院硕士生导师；
冯世纶经方医学传承班第一期学员
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