重温一桩公案——去“去桂”还是“去芍”？

——胡希恕经方医学系列学习条文T028

原文：

２８．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

【桂枝去桂加茯苓白术汤方】

芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）、白术、茯苓各三两，大枣（擘）十二枚。

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去芍药加茯苓白术。

胡老讲解：

这个桂枝去桂呀，这个桂也可疑，在《医宗金鉴》它改芍药了，我认为这是对的。因为它这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该（是）桂枝去芍药，我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书错字有的是，像头前那个脉洪大，那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字，它说这个病呀，根本就不是桂枝汤证。它根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，唉！这个像表证，就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了，所以这个病不会解的。他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头，所以他服桂枝汤，或又吃了泻药了这个症状一点（没）变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂。这个我们在临床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影响表不解，那么里头胀满呢，你泻下也不行，非利小尿不可。

这一段就说明这个问题，由于小便不利，水不下行，这个里边呀——这个是（由）古人的临床经验看出来——里气闭塞，它表不会通透的，所以非利小便不可。你（如果）是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，那（变）证多端呀。那么下也不行。所以这里发汗呀或者下之呀，这个病是永远不变的。那么怎么办呢？有表证是有表证，你要兼利小便。它“头项强痛，翕翕发热”，它肯定这是表证。所以用这个桂枝汤去芍药。芍药这个药呀，我们头前讲桂枝去芍药，它脉促胸满，气上冲得厉害，（用）这个芍药不对头的，它要去芍药。（而这）个小便不利呀，常由气上冲造成的。这个气往上冲，它诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，你要把桂枝去了（就不对），（比如）这个五苓散都有桂枝，什么苓桂术甘汤呀（都有）。那么去芍药是对的，因为它这个还有表证，所以还用桂枝汤。本来是个中风证，所以不汗出，就是因为要通小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边不会“心下满，微痛”，就是桂枝汤证。由于小便不利，影响汗不出，他气上冲得厉害，所以“心下满，微痛”，这个水往上不往下。那么表证仍然存在“头项强痛，翕翕发热”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利，这个桂枝汤就发生作用了，表就解了，它是这么一个情形。我们在临床上要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利，身上发烧等等的，你要不利小便，他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治这个小便不利才行的，这个（是）很重要很重要的。这个书里头后头有的是，就由于里有停饮，不兼去饮，这个表是解不了。下更不行了，后头很多，我们随时解释这个例子。

那么这个方子呢，就是桂枝汤去芍药加白术茯苓，白术茯苓这两个药都是利小便，利小便，这个利尿药呀也不都是一样。你像这个白术呀，苍术也是一样的，这个药它是温性药，偏于治胃停水，所以（可治）“心下满，微痛”。茯苓这个药呀性最平，它也是（治）胃有停水，但是它利小便很有力量。胃要是没有停水，这个术要少用。它这个温性，咱们后世也说这个白术也健脾嘛。它这个健脾啊，胃里头如果有停水时它有好处。要是胃没有停水呀，是有坏处，没有好处。它这个性温，刺激这个胃呀很容易充血，起码要达到发炎呀充血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀，就用点术吧（这是不完全正确的），可是（要注意）胃要是没有停水，这个术是不要用的，它主要是要利小便。这个临床应用上有，我们随时解释。茯苓这个药呀，在水气里有一种神经官能症用的机会多，像心跳呀，或者是烦燥呀，所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤呀，搁茯神——茯神、茯苓这个作用是一样的。总而言之，茯苓在利尿的过程中，它治神经官能症的机会多。这个白术呀也是利尿的药，但是它健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药也不要把它搞错了，这个人小便不利，他胃不但没有停水，上边还有热，白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有的。

胡老自注：

《金鑑》谓：“桂枝去桂，当是去芍药之误，因为头项强痛的表证还在，去桂将何以为治？”此说有理，可从。

医以“头项强痛，翕翕发热”的表证，而与桂枝汤，又以“心下满微痛”的里证，而复下之。不知此以小便不利，水逆心下因致表不解的为证，服桂枝汤，或下之，均属误治，故证仍不解，宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。

方解：此于桂枝去桂枝(芍药)汤加利小便的茯苓、白术，故治桂枝去桂枝(芍药)汤证而小便不利者。

冯老按语：

对本方证的争议，历来不断，焦点是去桂还是去芍，胡希恕老师从于《金鉴》，与其有关论述有矛盾，这里有必要探讨。

胡希恕老师认为本条之证，治疗前为外邪内饮证，治疗后仍是外邪内饮证，治疗法当解表化饮，无疑是正确的。加苓术化饮各家认识基本一致，那么去桂还是去芍认识不一致，关键是有芍药证，还是有桂枝证。

有关芍药证之辨：前２１条：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之，”本条无脉促，无胸满，而有心下满微痛，根据279条：“腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”故当用有芍药。

老师从于《金鉴》的原因之一，认为“心下满微痛”为里虚，“心下满微痛，虽有似里实证，但里实者小便当利，今小便不利，其亦非里实甚明”，故认为不是芍药的适应证。

这里参考真武汤方证，同时细详老师有关芍药的注解，可以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道：“太阴病有腹满时痛证，单就此证言之，因谓属太阴，其实此腹满痛并非太阴的虚满，此时痛亦非太阴的寒痛，乃由于太阳病误下，邪热内陷而为表里的并病，但不是阴证而是阳证，故以桂枝汤解其外，加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛，尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒，大量用有缓下除满作用，今于桂枝汤方而倍其量，乃成为表里并病的治剂，故治桂枝汤证而腹满痛者。”这里我们明确了芍药的适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证，亦有小便不利，方中有芍药，老师对真武汤的注解谓：“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成，……陷于阴证，可能出现腹痛，故以芍药缓急止痛，”这样两方对比分析，更明了本条的心下满微痛，理当用芍药治之。

有关桂枝证之辨：“服桂枝汤或下之”造成的证候是：“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，”这是外邪内饮的太阳病，宗胡希恕老师教导，外邪内饮治必解表同时兼以利水，五苓散、苓桂术甘汤等是其例，但是否惟有桂枝才能解其表呢？这一问题，仲景在论中已做说明，其一，本文已明示服桂枝汤不效，已暗示不是桂枝汤证，无汗更在证明不是桂枝证。其二，仲景用于解表发汗药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外，还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中强调：“桂枝、生姜均属辛温发汗药”，明确了生姜为辛温发汗药。服桂枝汤发汗，或下之皆伤津液，津伤则产生变证，其津伤重者，可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤；其津伤轻者，可能还在太阳之表，但因津虚再不适合桂枝发汗解表，唯宜以生姜微发其汗。值得注意的是，真武汤和白术附子汤皆用生姜解表，因是少阴之表，故皆伍以附子温阳解表。本条文明确说明：服桂枝汤或下之津虚表不解，再也不能用桂枝，唯适宜以生姜解表，也就是说，本条文所述，无桂枝证，故去桂是应该的。

总之，本条是太阳太阴合病的桂枝去桂加茯苓白术汤证，故应是去桂不是去芍。

学生总结与体会：

据老师所讲，本条解读要点：

1. 关于“去芍”：胡老同意《金鉴》所说，认为是“去芍”而非“去桂”，理由（1）桂枝解表；（2）桂枝降冲逆，利于去水利小便。（3）无芍药证。冯老在按语中结合对真武汤证等的分析，指出津液已伤甚至陷入阴证者可用生姜解表，亦可宣上而畅下。

2. 关于“去桂”：（1）本为津虚之体或经汗下再伤，津液已虚匮不足，即便用桂枝解肌发汗亦偏于太过，况且从论中诸方证比较可知，芍药利水而不伤津液；（2）本条所谓“表证”（或说“桂枝证”）值得商榷。

3. 关于“头项强痛，翕翕发热”：并非单纯表证，乃因里有停水，“里气闭塞，它表不会通透的”，所以表现出类似表证的“头项强痛，翕翕发热”，大论166条“病如桂枝证”之瓜蒂散证一条即是理。此利小便，彼涌吐痰湿，而在外之“表证”或“桂枝证”自解。另本条“无汗”也是表闭不透之故。