将大脑按六经划分——中风病六经辨治新解（一）
作者/ 冯学功；编辑/晓生
原文：
目前，临床对中风病的辨证主要有两大类：一是多种国家行业标准，二是各种教材所列分型。如此多的“国标”、“行标”、“教科书”对一个疾病来说应该足够多了，可现状是：临床上真正按照此种分类方法诊治的并不多，这些标准并没得到广泛的接受和认可。
方证不相应导致标准“不叫座”
有专家认为，中风病“国标”、“行标”不被业内普遍接受的原因：一是这些标准的分型采用脏腑辨证与气血津液经络辨证相结合的辨证方法，因脏腑经络气血津液临床表象繁多，欲准确辨清证候隶属何脏何腑何条经络，何种为虚何种为实，确非易事；二是分型较多，临床不易掌握；三是分型相对刻板、固定，难以适应中风病发病急、病情重，证候动态化、兼挟多的特点等。
笔者认为：上述因素只是表面原因，引起“叫好不叫座”现象的根本原因则是在方证相应上出了问题。方证相应理论源于仲景《伤寒论》，所辨病证与某方相符合，即为某方的应用指征，就可以服用某方。
而不论是脏腑、经络、气血津液、八纲辨证，还是六经辨证，最终都要落实在方证上。从辨证候开始，直到辨清具体方药结束，最终达到“方证对应”的目的。故临床疗效的关键在于方证是否对应。经方大师胡希恕特别强调：“中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证辨得是否准确”，充分说明了方证相应的重要性。
由教材析方证不对应
教材是规矩、是规范、是准绳。如王永炎院士主编的中医高校规划教材《中医内科学》将中风病分为8型进行论治。基于上述方证相应的认识，笔者由该书相关内容开始，从方证相应的角度分析辨证分型与处方之间（即方证之间）的契合度。
风痰瘀血，痹阻脉络
症状表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治宜活血化瘀，化痰通络。选方为化痰通络汤，药物组成有半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参、大黄。
解析：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，均为中风病的表现，是将该病从中风病论治的依据，对辨病有益，但对辨证而言无特异性。
头晕目眩，是该型列出的唯一主症，但也缺乏特异性，或许仅仅体现了一点风邪为病“动”的特征。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑，这些舌脉的客观表现就是辨证其为痰浊瘀血痹阻脉络的依据。因舌脉象的判定在不同医生间存在观测性偏倚，故对本型判定的准确性会产生一些影响。
从整个症状表现看，该型并无明显热象，甚至有阳气不足的迹象，因为舌淡，再加上有苔腻脉滑，应考虑有阳虚中气不足，痰浊内阻的存在。
再看一看化痰通络汤，教材的配伍分析称胆南星、天竺黄清化痰热，大黄通腑泻热凉血，活血化瘀还用性凉的丹参。治疗一个并无热象甚至有阳虚迹象的证候，却用性偏寒凉的方剂，实属不妥。
肝阳暴亢，风火上扰
症状表现为半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力……
解析：该型表现除有中风主证外，尚有眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干、舌质红或红绛、舌苔薄黄、脉弦有力这些可用于辨别证候属性的表现。中风病情急重，已到肝阳暴亢、风火上扰的境地。
上述阳亢火热的一系列表现中，导致面红、心烦、口苦咽干、便干者除肝阳证外，尚有心胃胆火热的存在，因五脏相关，脏腑经络相连，肝阳如此暴亢，几成燎原之势，不影响其他脏腑是难以理解的。
天麻钩藤饮出自《杂病证治新义》，治疗肝厥头痛、晕眩、失眠诸症。方中平肝之力尚可，但有杜仲、桑寄生这些温补之品，对火热重证不宜。更重要的是方中清热仅有黄芩、山栀，对几近五脏俱焚的内热证而言，有病重药轻之嫌。此时治疗，清下是重要的治法，具此作用的方药才是较好的选择。
气虚血瘀
症状表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，面色白光白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦……
解析：该型表现除中风病主证外，面色白光白、气短乏力、自汗，气虚表现明显，处以补阳还五汤应属对证。但尚有口角流涎、心悸便溏、手足肿胀，中气不足，痰饮内停明显，仅以补阳还五汤治之则力所不及，应辅以温化痰饮之品才能达到方证对应。
痰浊蒙塞心神
见素体阳虚，湿痰内蕴。发病表现为神昏，半身不遂，痰涎壅盛，舌质暗淡，脉沉滑或沉缓……
解析：该型表现病情急重，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，素体阳虚，此时阳虚表现明显甚至随时有阳气散脱之虞。痰湿虽然较盛，但根本原因是阳虚不能化饮，此时治疗当以温阳为先。以涤痰化饮为主则属主次颠倒，同时涤痰汤中有胆南星、竹茹，性凉，有清化痰热之用，用于阳虚之证，已犯虚虚之戒。本证因有神昏，故以苏合香丸开窍。
苏合香丸为温开法的代表方剂，适用于中风、中气或感受时行瘴疠之气，或痰壅气阻，突然神昏或心腹猝痛之证，属闭证中的寒闭证。痰浊蒙塞心神证的诸多表现，阳虚明显，再进一步发展，则属元气败脱证。此时治疗当以温为主，以守为法，岂可再滥用芳香走窜耗气损阳之品。
上述种种，已说明规划教材中风病篇辨证分型与所选方药之间一致性差，并未达到方证对应良好的境界。用之临床，疗效欠佳或者根本无效也就在意料之中了。只进行证候规范化研究，未能开展相应的方证对应研究，是导致出现此种情况的根本原因。
六经辨治更合适
还以上述几个证型为例，采用六经辨证及选择经方治疗看看方证契合度如何。
风痰瘀血，痹阻脉络
解析：除中风病主证外，头晕目眩、脉弦为少阳表现，舌淡苔白腻，脉滑，为里虚偏寒，痰浊内阻之征。综合考虑，应属半表半里的阴证，即厥阴病，加之舌暗，说明有瘀，方选柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸。
肝阳暴亢，风火上扰
解析：诸症及舌脉表现，提示少阳阳明合病、阳热有余。方用大柴胡汤合三黄泻心汤。以大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。三黄泻心汤增强清泻里热之力。
气虚血瘀
解析：面色白光白，气短乏力，自汗出，为中气不足，肌表失于荣养，卫表不固。口角流涎，心悸便溏，手足肿胀，为里虚寒，痰饮内停外溢，上扰心神。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。为里虚寒，阳气不足之象。舌暗为血瘀之象。治疗处以黄芪桂枝五物汤合苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸。
痰浊蒙塞心神
解析：肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，为阳气大虚，失于温煦之象。痰涎壅盛为阳不化饮，痰浊内阻之象。舌脉均为阳虚饮停之象。处方选用附子理中汤合苓桂术甘汤，温中化饮醒神。
上述从六经辨证及方证对应角度解析中风病的方法，虽与目前业内常规方法有异，但可使中风病辨证治疗的面貌焕然一新。可见，方证契合度增加，有助于临床疗效的提高。
（选自2014年11月7日《中国中医药报》第四期“学术与临床”专版 未完待续）
作者简介：冯学功，主任医师，教授，医学博士，北京市中西医结合医院脑病科主任，北京中医药大学博士研究生导师，北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，中华中医药学会脑病分会常委，北京中西医结合学会神经科专业委员会常委，第二届首都群众喜爱的中青年名中医，全国优秀中医临床人才，国家自然科学基金同行评议专家。已主持完成课题5项（含国家自然科学基金课题），在研课题3项。获省厅级科技进步奖2项，在核心期刊发表论文36篇，主编著作2部，副主编2部，参编6部。目前致力于中西医结合中风单元的建设及中医经方治疗疑难杂病的临床与研究工作。
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