失眠是临床上常见的症状。近年来,由于生活节奏加快,竞争压力增大,工作学习繁重,失眠的发病率逐年增加,尤其是在大城市这种趋势更为明显。长期的失眠会严重危害患者的身心健康。中日友好医院史载祥教授在继承《内经》理论的基础上,通过多年的临床实践,对于失眠的治疗形成了独特的辨证规律和用药特点。现将其经验总结如下。
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失眠,中医又称为“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等,早在《内经》指出本病的发生与营卫运行失常,阴阳失调有关。《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”史老师认为,失眠总因阴阳失调,阳不入阴,心神被扰所致。实证中又以痰热、心火最为多见。《景岳全书·卷十八·不寐》云:“痰火扰乱,心神不安,思虑过伤,火炽痰郁而致不寐者多矣。”
以痰热为主者临床多表现为入睡困难,甚至彻夜难眠,心悸心烦,口干口苦,胸闷脘痞,头胀如裹,大便干结或粘滞不爽,苔黄腻,脉弦滑等。史老师常用柴芩温胆汤加味,以理气化痰,清热安神。温胆汤方出自南宋陈无择的《三因极一病证方论》,由孙思邈《备急千金要方》中的温胆汤衍化而来。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成,主治胆胃不和、痰湿内扰之证。史老师认为本方以理气化痰为主,清热之力不够,他在治疗失眠时常加柴胡、黄芩、龙胆草以清泄肝胆痰热实火;青皮、陈皮同用,加强疏肝行气之力;加赤芍以柔肝凉血,以防辛燥伤肝;珍珠母清热平肝,重镇安神。诸药合用,使肝气得舒,痰热清化,心神自宁。
临床以心火亢盛为主的常见心烦不寐,心悸不宁,口干欲饮,小便短赤,舌红,脉细数等。史老师常用黄连阿胶汤加味以滋阴降火,除烦安神。黄连阿胶汤方出自《伤寒论》,由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶组成。治疗肾水亏于下,心火亢于上,心肾不交所致“心中烦,不得卧”。史老师认为此证以心火亢盛为主,滋肾水主要为降心火,使水升火降,则心神得安。
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失眠之虚证多认为与阴血不足,心神失养有关。如《景岳全书不寐》中所说:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心。”但史老师认为在某些老年人及更年期妇女的失眠患者中,肾中阴阳两虚,虚阳上浮是导致失眠的主要病机。肾为水火之脏,内寄元阴元阳,肾中阴阳互根互用,在病理上相互影响。人过半百,肾气自衰,尤其是妇女更年期前后,天癸将竭,肾气衰减。肾阳亏虚,不能化生封藏阴精,导致肾阴亦虚,虚火内生;肾阴亏耗,不能潜摄肾阳,虚阳上浮,均可扰及心神而致不寐。
临床常见睡而早醒,眠浅梦多,腰酸腿软,头晕耳鸣,烘热汗出,心悸乏力,舌红质裂,脉沉细,尺脉弱等。史老师常用二仙汤加味以温补肾阳,滋阴降火。二仙汤是上海中医学院上世纪50年代研制出的一首名方,原方由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、知母、黄柏组成,主治妇女更年期综合征。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温而不燥,既温补肾阳,又滋阴填精;当归补血养阴;知母、黄柏滋阴降火。共奏阴阳双补,滋阴降火之功。史老师在应用本方治疗失眠时常加山萸肉以加强补肾滋阴之力。虚阳上浮,非重镇之品不能下潜,非温阳之品不能归原。故史老师常以附子与磁石、生龙骨、生牡蛎等合用,取其温潜之意,使浮阳得潜,心神安宁。正是师法先师祖章次公先生所谓的“单纯养阴、安神、镇静治失眠效果不佳时,适当加入桂附一类温阳兴奋药,每每奏效”之意,颇有发挥。
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失眠日久不愈,史老师认为与瘀血内阻有关。正如王清任在《医林改错》中云:“夜不安者,将卧则起,坐未稳又欲睡,一夜无宁刻。重者满床乱滚,此血府血瘀。”情志不遂,肝气郁结,日久必然血行瘀滞,瘀血内阻,阻碍营卫运行,使阳不入阴,故见失眠。
临床所见失眠日久,头痛,胸痛,目眶黧黑,唇舌色暗,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,或舌下络脉迂曲,脉细或涩。史老师常以血府逐瘀汤化裁治之。血府逐瘀汤来自《医林改错》,方中以四逆散理气疏肝,桃红四物汤活血化瘀,配以桔梗引气上升,牛膝导血下行,一升一降,是气行血行,阴阳交通,失眠可愈。史老师常在本方基础上加珍珠母、夜交藤、酸枣仁等养心安神之品。若兼见悲伤欲哭,情志抑郁,又合用甘麦大枣汤以补中缓急,养心安神。痰多者,加青礞石、胆星以豁痰开窍。
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失眠不论新久虚实,史老师都善用半夏。此法来源于《内经》所载“半夏秫米汤”。“半夏秫米汤”是《内经》仅有的十三方之一,专为不寐而设。《灵枢·邪客》云:“厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满,不得人于阴,阴虚,故目不瞑。”指出卫气滞留于阳经,夜晚不能进入阴分而导致失眠。可见,失眠乃营卫运行失常,阴阳不能交通所致。《灵枢·邪客》又提出了不寐的治则:“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪。”因此,治疗的关键在于交通阴阳。
半夏性味辛温能通阳,化痰散结,降逆消痞而通泄卫气;秫米性味甘凉,能养营益阴而通利大肠。二药合用,使营卫调和,阴阳沟通,则“其卧立至”。李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”,现代药理研究也表明,法半夏有良好的镇静神经中枢的作用。史老师强调应用半夏治疗失眠当取大量,用量至30克。吴鞠通也曾有半夏“一两降逆,二两安眠之说”。
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按:肝气郁结易化火生痰,痰火内结,内扰胆腑,上动心神,心神不宁故入睡困难。肝郁化火,故急躁易怒、口干口苦、头胀等;女子以肝为本,肝郁化热,则月经前期,一月再至。舌暗有齿痕,苔黄腻,脉细短滑,也是痰热之象。治疗以清化痰热,重镇安神为主。方中以青皮、陈皮、半夏、枳实理气化痰;龙胆草、柴胡、黄芩、竹茹清热化痰;当归、赤芍养肝柔肝;珍珠母镇静安神;秫米、炙甘草补中调药;诸药合用,使气机得以调畅,痰热得以清化,则心神自宁。
例2:杨某某,女,52岁。2010年7月15日初诊:失眠1年,入睡困难,早醒,难再入睡,2月前因父母生病,劳累后失眠加重,夜间只能睡2个小时,心悸不宁,周身乏力,焦虑不安,不能自主,烘热汗出,腰酸腿软,头晕耳堵,自觉行走歪斜,在我院神经内科做多项检查,除外器质性疾患。舌红质裂,白涎,脉沉细,尺弱。2006年行子宫摘除术。辨证为阴阳两虚,治以温补肾阳、滋阴降火,方以二仙汤加减。处方如下:仙灵脾10g
按:失眠的病机历代医家多认为以阳盛阴虚为主,治疗上主张运用清热、养阴之品。温燥药物易助火伤阴,会加重失眠的症状。史老师认为,有一类失眠,如妇女更年期常见的失眠,多属肾中阴阳俱虚。当以阴阳双补,滋阴清热。方中以仙灵脾、仙茅、巴戟天温而不燥,温补肾阳;山萸肉、沙苑子、当归养阴补血;知母、黄柏滋阴降火;生黄芪、三棱、莪术益气活血;白蒺藜养血平肝;使阴阳得补,虚火得降,气血通行,心神得宁,则失眠自愈。二诊在此基础上加附子、磁石、牡蛎,取其温潜之意,使浮阳归原,心神自安;三诊又加浮小麦、大枣,取其甘麦大枣汤之意,以甘缓养神,以资化源。
例3:孙某某,女,48岁。2009年10月19日初诊:失眠3年,入睡困难,每晚需服安眠药才能入睡。头晕,胃脘胀满,口干,便溏,眼睑浮肿,舌质紫暗苔白腻,舌下络脉迂曲变粗,脉沉细。3年前因发热、皮疹、游走性关节痛在协和医院诊为成人steal病,现服半片激素维持,病情稳定。辨证为瘀血内阻,阴虚水停,治以活血祛瘀,养阴利水,方以血府逐瘀汤合猪苓汤加减。处方如下:柴胡10g
按:长期精神抑郁、精神紧张,可致气机郁结,失于条达,日久影响血液的运行,导致瘀血内阻,心神失养而失眠。本患者失眠日久,舌质紫暗,舍下络脉增粗,均属瘀血之象。另一方面,患者长期服用激素,肝肾阴虚;眼睑浮肿,水湿内停。治以活血祛瘀,养阴利水之法。方以血府逐瘀汤合猪苓汤加减。血府逐瘀汤以化瘀为主,兼以行气;猪苓汤滋阴养血,清热利水,使气血通行,水湿得去,阴阳交合,则失眠可愈。
仙方活命君银花,归芍乳没陈皂甲,防芷贝粉甘酒煎,阳证疮疡内消法。
白芷3g,贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒)、穿山甲(炙)、天花粉、乳香、没药各6g,金银花、陈皮各9g。用酒一大碗,煎五七沸服。现代用法:水煎服,或水酒各半煎服。
消乳汤主治结乳肿疼或成乳痈新起者。若已作脓,服之亦可消肿止疼,并治一切红肿疮疡。
由知母八钱、连翘四钱、金银花三钱、穿山甲二钱(炒捣)、瓜蒌五钱、丹参四钱、生明乳香四钱、生明没药四钱组成。法红肿热痛甚者,可加蒲公英、紫花地丁、野菊花等以增清热解毒之力;血热盛者,可加丹皮、赤芍以凉血;便秘者,可加大黄以泻热通便。渴,兼舌红少苔者,可加石膏、生地以清热养阴生津。
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