1.冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。
2.冠心病分型
根据发病情况不同，冠心病可分为稳定性冠心病（SCAD）以及急性冠脉综合征（ACS）。其中ACS又分为ST段抬高型心肌梗死（STE-MI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA），NSTEMI和UA合称为非ST段抬高的ACS（NSTEACS）。
3.冠心病诊断
典型心肌缺血的特征为：
老年冠心病发病表现常不典型，可能与劳累没有直接联系。胸痛是最常见的症状，但随着年龄增长，以全身乏力、恶心呕吐、呼吸困难等为主诉就诊的比例也更高。并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，劳力性胸部不适或呼吸困难也可能继发于这些疾病，这也会影响临床医生的判断，比如有些糖尿病患者发生ACS时，可能无胸痛而直接表现为心衰。对于有可疑心绞痛症状反复发作或出现急性心衰、心律失常、烦躁不安、呼吸困难等非典型症状的患者，应考虑有冠心病尤其是ACS的可能，并及时进行检查评估。
4.冠心病检查
一般检查：实验室检查是诊断冠心病的重要措施，可用于确定可能导致缺血的原因，评估心血管病危险因素，并为判断预后情况提供依据。老年患者的实验室检查项目与其他年龄的患者相同，包括全血细胞计数、血清肌酐测定、肌酐清除率、空腹血脂水平测定、２型糖尿病筛查、甲状腺功能检查等。怀疑急性冠脉综合征的患者，需测定高敏肌钙蛋白（hs-cTn）以确定有无相关的心肌损伤。
特殊检查：常用的特殊检查包括超声心动图以及心电图。静息超声心动图对于了解心脏结构和功能有所帮助，冠心病的患者静息超声心动图大部分无异常表现，但当心绞痛发作时可以发现缺血区局部心室壁活动异常。
静息心电图是诊断冠心病的首选项目，疑诊冠心病的患者都应进行18导联心电图筛查。心电图正常不能排除心肌缺血，且对于老年患者来说，Ｑ波、束支或房室传导阻滞、左室肥厚以及心房扑动、颤动等的心电图表现可能会掩盖心肌缺血的表现，限制了心电图筛查的作用。
24h动态心电图可以提高心肌缺血的检出率，发现日常生活中由心肌缺血引起的症状，建议常规应用于有疑诊冠心病的老年患者。
冠脉CT血管成像
冠状动脉CT血管成像（CCTA）是针对解剖学的非侵入性检查，具有很高的灵敏度，但特异性较低。CT图像估计为50％～90％的狭窄程度并不一定导致心肌缺血，还需要功能学检查进一步评估，因此冠状动脉CTA阴性预测价值更高，冠状动脉CTA排除狭窄病变的患者一般不需要进行有创检查。
值得注意的是，冠状动脉CTA用于老年患者的限制较多。由于老年患者屏息能力弱，且容易合并如心房颤动等快速性心律失常，影响CT图像质量，此时不建议使用CTA作为诊断工具；若选择使用CTA诊断冠心病，检查前应对患者进行呼吸训练，必要时使用β受体阻滞剂稳定心率。对于预期成像质量较好的患者，若功能学检查结果不确定，可以采用CTA进行冠脉检查。老年患者普遍存在的冠状动脉钙化也会影响冠状动脉CTA对狭窄程度的判断，合并肾功能不全时还应特别注意造影剂的使用。
冠脉造影
冠状动脉造影（CAG）是诊断冠心病的金标准。检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄>50％，且有典型心绞痛症状或无创检查提示患者有心肌缺血，可以诊断为冠心病。临床证据提示不良事件风险高的患者，可以不进行无创检查，直接行CAG进行评估决定后续血运重建的策略。高龄会增加ＣAG检查的风险，但出现并发症的概率仍然很小，因此可以安全地应用于老年患者。
评估健康状态综合评估
老年综合评估要求医生针对患者的一般情况、躯体功能状态、营养状态、精神状态等几个方面进行评估，并检查患者是否有衰弱、肌少症、疼痛、共病、多重用药、睡眠障碍、视力障碍、听力障碍、口腔问题、尿失禁、压疮等问题，必要时还需要对患者的社会支持以及居家环境进行评估。对于出现生活功能不全、老年综合征、老年共病等问题的患者，建议启动多学科团队共同管理。
疾病分层与危险因素评估
稳定性冠心病
对于老年冠心病患者，事件风险评估对于后续治疗的决策是必不可少的。
评价标准为：
低风险是指年死亡率＜１％；
中风险指年死亡率１％～３％；
高风险指年死亡率＞３％。
优先使用无创性检查包括负荷心电图、负荷超声心动图、SPECT/PET核素心肌灌注显像（MPI)、冠状动脉CT血管成像（CCTA）。负荷超声心动图和SPECT/PET ＭPI对于危险分层和预后风险的判断有很好的效果，推荐使用。各检查方法判断风险的定义如表１。
若老年患者运动耐力不足以完成运动负荷心电图和运动负荷超声心动图时，可以使用腺苷或多巴酚丁胺诱发心肌缺血以完成检查。SPECT/PET ＭPI以及负荷超声心动图相较于负荷心电图对于预后的评估更准确，条件允许的情况下建议优先使用。当患者合并有高危临床症状（如心力衰竭、危及生命的心律失常等）或考虑危险分层评估后需要评估是否需要血运重建的，可进行CGA检查，但需要综合考虑老年患者尤其是高龄患者出现血管并发症以及造影剂引起急性肾损伤的风险。
急性冠脉综合征
在确诊急性冠脉综合征后，应尽快对患者进行风险评估以确定后续治疗方案。对于STEMI患者，可以根据其临床表现进行Killip心功能分级，评价其心功能和循环功能状态。此外女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房颤动、高血压、糖尿病、前壁心肌梗死、冠状动脉病变、收缩压＜100ｍｍHg、心率＞100次/min、肌钙蛋白升高、血肌酐水平高都提示患者风险较高，可以作为Killip心功能分级的补充。对于NSTEACS患者，可以利用多种临床评分来进行风险分层，较为推荐的是GRACE评分和CRUSADE评分，可以分别评价患者缺血和出血风险。NSTEACS患者若出现血流动力学不稳定、心源性休克、药物难以缓解的心肌缺血、恶性心律失常、急性心力衰竭、ST段一过性抬高等表现之一，均属极高危。
老年冠心病患者的衰弱评估
衰弱是衰老的表现之一，随年龄增长其发生率显著升高，临床衰弱评分（CFS）对老年冠心病患者的短期预后具有一定预测价值。老年冠心病患者的衰弱评估筛查建议采用国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表。
中医的健康自我评测
辨心血瘀阻轻重
CHD患者往往伴有瘀血。瘀血证常见：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，舌质紫黯或有瘀斑，舌下络脉怒张。
辨气阴两虚程度
CHD患者多有气阴两虚表现。气阴两虚证常见：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，声息低微，易汗出，舌质红，苔薄白。
辨痰浊有无
CHD痰浊闭阻证患者往往多形体肥胖。痰浊闭阻证常见：胸闷重而心痛微，痰多气短，遇阴天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑。
辨心肾阳虚
心肾阳虚证常见：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
辨寒凝心脉
寒凝证见：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
药物治疗
药物治疗是老年冠心病主要的干预措施，其主要目标是缓解心肌缺血症状和减少心血管事件发生几率，改善预后。
缓解症状的药物
目前用于缓解症状的药物主要有β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂、哌嗪类衍生物、伊伐布雷定以及尼可地尔，这些药物的主要作用是减少患者心肌缺血，减少心绞痛的发作，一般要与改善预后的药物联用。
缓解症状的药物
改善预后的药物包括：β受体阻滞剂、抗血小板类药物、调脂类药物、抗凝类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），此类药物可以改善患者的远期预后，降低心血管事件发生风险和死亡率。
再灌注治疗
溶栓治疗
溶栓治疗是急性心肌梗死的有效治疗方法，具有快速、简便的优点，在不具备PCI条件或PCI时间延迟时应首选溶栓治疗，且在12h以内皆可获得较好的疗效。但老年患者溶栓疗法出血风险大大高于年轻患者，对于75岁以上患者，原则上不推荐进行溶栓治疗。掌握好溶栓禁忌证，溶栓治疗前应进行知情同意。即使无明显出血危险因素，低于75岁的老年患者也需谨慎选择溶栓治疗，推荐首选重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓剂的改良方案。
血运重建
对于在充分的药物治疗下仍存在有反复发作的缺血症状或大范围心肌缺血证据的稳定性冠心病患者，或急性冠脉综合征的患者，可以考虑进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。与单纯药物治疗相比，PCI和CABG在提高老年患者的生活质量、减少再住院率等方面更有优势。尽管年龄对于血运重建预后有一定的影响，但在对患者进行综合评估（虚弱、认知功能、安全性等方面）的基础上，仍然具有足够的安全性。
经皮冠状动脉介入治疗
对于STEMI的患者，应首选早期进行PCI治疗。但由于老年患者容易出现多支血管病变、钙化、解剖异常、慢性完全闭塞等情况，对于术者来说具有一定的挑战性。术前应采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声等检查，充分评估收益与风险，手术应以解决罪犯血管为目的。
NSTEACS患者应在充分评估病情并进行危险分层后决定治疗策略，并根据患者/家属意愿、身体状况、合并症等决定PCI的时机，具体参照表２。
PCI术后常规给予DAPT治疗，但由于老年人出血风险较高，必要时需要缩短DAPT的治疗时间，根据选择置入的支架不同，DAPT的治疗时间也有所不同。对于DAPT疗法无禁忌证的患者，可以选择置入新一代药物洗脱支架，此时应给予DAPT至少1年。
冠状动脉旁路移植术
CABG是SCAD和NSTEACS患者血运重建的有效治疗措施，在针对复杂的冠状动脉病变患者时有很好的疗效。在患者有糖尿病、LVEF＜40％、DAPT禁忌证、支架内复发的弥漫性再狭窄、可能导致PCI不完全血运重建的解剖和技术因素以及存在同期心脏手术的需要时，推荐采用CABG作为血运重建策略。NSTEACS患者选择非紧急手术的时机可以根据临床经验判断，研究表明等待期间缺血事件的风险较小，但应避免长时间的抗血小板治疗暴露而导致的围术期出血并发症，特别是对于有血流动力学不稳定的患者。
血运重建方式的选择
PCI和CABG两种治疗方法均可以改善患者的生活质量以及远期存活率，且总体效果是相似的。PCI可以减少患者的住院时间，有更低的卒中风险，但再次血运重建的风险相较于CABG稍高。针对稳定性冠心病以及NSTEACS患者，推荐通过评分系统和风险分层来选择血运重建的策略。常用的系统为EuroSCOREⅡ评分、STS评分、SYNTAXⅡ评分、GRACE评分、CRU-SADE评分、TIMI血流分级等。
SCAD患者推荐使用SYNTAX评分决定血运重建方式，具体参考表３。
中医治疗
针灸、穴位敷贴、推拿、传统功法作为中医非药物疗法，对缓解心绞痛症状、改善心肌缺血具有一定作用。
冠心病稳定型心绞痛针刺治疗可选用穴位：内关、膻中、太渊、孔最。艾灸治疗可选用穴位：心俞、厥阴俞、膻中、内关。穴位敷贴可选用穴位：内关、膻中、心俞，敷贴药物可选择活血止痛中药贴剂。
推拿联合中药治疗可改善患者胸闷、胸痛等临床症状。
食疗
老年ACS患者可出现心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、房颤、房室传导阻滞、心室游离壁破裂、室间隔穿孔、右心室梗塞等各种并发症，需按相关指南治疗。常伴发糖尿病、脑血管疾病、肿瘤等各种其他疾病，应予相关处理。
健康教育
冠心病属于慢性疾病，除了住院以及门诊就诊，患者需要做好自我管理。因此，加强对冠心病患者的健康教育，提高患者对疾病的认识，指导患者改善生活方式，从而提高患者的治疗依从性、降低再住院率并改善疾病预后，是冠心病治疗的重要环节。
健康教育应在入院治疗康复期间尽早进行，遵循个性化原则，并鼓励患者家属共同参与。健康教育前应对患者进行综合评估，可以运用现有量表如冠心病教育问卷、心脏康复信息需求量表。健康教育的主要内容应该包括：
（１）冠心病相关理论知识，如冠心病的发病机制、临床表现、紧急处理、诊断治疗等。
（２）危险因素，介绍冠心病发病危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、吸烟等。
（３）生活方式指导，包括饮食、运动、日常活动等，并鼓励患者遵从处方，坚持药物治疗。
（４）心理教育，对患者进行心理教育，指导患者放松身心、减少压力。
生活方式干预
饮食调理
健康饮食可以减少冠心病患者的死亡率和不良事件的发生风险，推荐患者采用地中海饮食模式，摄取足量的水果、蔬菜、豆类、纤维素、不饱和脂肪酸、坚果和鱼类，减少精细碳水、红肉、饱和脂肪酸以及乳制品的占比，合并高血压的患者还应限制盐的摄入，具体可以参照表４。
运动治疗
运动治疗除了减少老年冠心病患者心血管事件风险以外，还能改善其基础身体状态，对于防止跌倒、保持步行和改善肌肉力量和功能都有益处。建议患者坚持轻中度的体育活动，例如日常步行、家务劳动，以及一周1～２次的体育锻炼。具体运动强度可以根据运动负荷心电图、运动负荷超声心动图的结果以及患者基本情况进行个体化调整。对于合并肥胖、关节炎等疾病的患者，应调整运动方案的组成，并通过增加频率、降低强度等方式避免产生损伤。抗阻训练可以有效增加老年患者的活动能力以及肌肉力量，推荐与有氧运动结合，每周进行３次中等强度的力量训练，具体强度根据患者个体耐力决定。除此之外，建议出院患者参与心脏运动康复。由医疗团队制定个性化的康复方案，指导患者在家庭或社区中进行以运动为基础的心脏康复，可以减少患者的再住院率，降低心肌梗死以及其他心血管死亡事件的发生风险。
中医的传统功法包括太极拳、八段锦，可以帮助患者恢复生理、心理和社会功能状态，提高患者生活质量。
体重管理
尽管肥胖和超重是冠心病的独立危险因素，其对冠心病患者预后的影响一直有所争议。我们推荐老年冠心病患者适当控制体重，BMI控制在20～25kg/ｍ2，可以减少心血管事件发生风险以及老年虚弱的发生。
烟酒等生活习惯
老年冠心病患者应戒烟，避免被动吸烟，医生应根据患者吸烟情况综合评估，并协助患者戒烟，必要时可以采用尼古丁替代疗法等手段。饮酒对于心血管系统的影响存在争议，我们建议老年患者每周饮酒不超过100g（相当于50度白酒200ml）。
心理干预
冠心病患者相较于健康人群更易有情绪和心理的失调。焦虑是冠心病的独立危险因素，多种精神心理问题会影响冠心病患者的预后。对于老年冠心病患者应及时筛查是否有焦虑、抑郁以及严重失眠等心理障碍，推荐应用常见心理量表如焦虑自查量表（SAS）、抑郁自查量表（SDS）等进行评估，必要时寻找心理医生协助，对于出现指征的患者应及时干预。
疾病管理与自我管理
老年冠心病管理应在社区建立患者档案，由社区全科医生对老年冠心病患者进行长期随访和复诊，鼓励患者或家属记录患者的自我管理行为，借助互联网、手机APP、微信等信息技术进行康复管理与健康干预。
监测意见主要基于专家共识，监测目标包括：老年冠心病患者的衰老状况、生活方式、血压、血脂、血糖的控制情况，患者自觉症状，患者当前用药情况，是否有必要采取相应治疗措施以减少心血管终点事件的发生；监测应包括以下内容：
（１）稳定型心绞痛患者：门诊随访患者的自觉症状，包括体力活动水平下降与否；治疗耐受程度；是否有新的伴随疾病，已有伴随疾病的严重程度；心绞痛发作的频率和严重程度加重与否；是否成功地消除了危险因素，并增加了对危险因素的认识；时间为每4~12个月一次。门诊随访患者的用药情况，时间为每4~12个月一次。门诊随访患者生活方式、血压、血脂、血糖的控制情况，时间为每4~12个月一次。监测患者心电图，每3~6个月一次或需要时。监测血脂，降脂治疗后6~8周一次，以后4~6个月一次。监测血糖，每年一次。需要时，监测肝肾功能。
（２）PCI术后患者：监测心绞痛再发情况；监测抗血小板药物用药情况；监测活动能力；复查心电图，术后６个月内每月一次或胸痛发作时。
（３）冠脉搭桥术后患者：专科复诊，术后１、３、６个月复诊，以后每半年复诊一次。每次复诊做心电图及超声心动图检查，必要时行血管造影复查。观察心绞痛发作情况，活动能力和有无劳力性呼吸困难。监测用药情况：抗血小板或抗凝药物、硝酸酯类药物，术后３个月内服用，３个月后根据病情决定是否用药；β受体阻滞剂，术后可逐渐减少剂量。
（４）加强老年冠心病患者健康宣教和自我监督，定期记录饮食、运动、体重等相关观察指标，供医患之间交流以及完善个体化的饮食和运动计划。
（５）老年冠心病患者的疗效判断需综合评估老年健康状况、人体学指标、血清生物化学指标和冠脉影像学的变化，以便及时调整治疗方案。
（６）老年冠心病患者容易产生不良心理变化，并且出现功能衰退、活动受限、情感孤独等问题。如缺乏相应关怀，疾病康复也不能达到理想效果。推荐针对老年冠心病患者开展心理疏导。对于空巢老人，社区医生、家庭医生应定期访问，提供情感支持和居家医疗服务。
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