【西医】二试备考：外科知识点速记（一）

甲乳外科

甲亢手术的主要并发症

1、呼吸困难和窒息（最危急的并发症）。原因：出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。处理措施：立刻床旁抢救，剪开缝线，迅速去处血肿。

2、甲状腺危象（最严重的并发症）。原因：术前准备不够充分。临床表现：高热大汗、焦虑烦躁、休克昏迷、上吐下泻。防治原则：充分的术前准备。

3、喉上神经受损。内支受损：饮水呛咳；外支受损：音调降低。预防措施：紧贴甲状腺上极结扎甲状腺上动脉。

4、喉返神经受损。一侧受损：声音嘶哑；两侧受损：呼吸困难、窒息。预防措施：远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉。

5、甲状旁腺功能减退。原因：手术时切除或者损伤甲状旁腺。临床表现：口周麻木，手足抽搐（低钙的表现）。处理措施：手足抽搐时立刻静脉注射葡萄糖酸钙。预防措施：手术时保持甲状腺背面的完整。

乳头溢液

1、乳管内乳头状瘤：未堵塞时：鲜红色血性溢液；堵塞时：棕褐色溢液。

2、乳腺囊性增生病：浆液性无色溢液、棕褐色溢液、鲜红色溢液、黄色溢液（几乎都有）。

3、正常月经、妊娠：浆液性无色溢液。

急性乳腺炎

1、病因：金黄色葡萄球菌的感染以及乳汁堆积。最好发于初产妇。

2、临床表现：乳房的红肿热痛、全身可有寒战、高热、白细胞升高。

3、治疗：脓肿没有形成时：抗生素治疗；脓肿形成后：切开引流。切开引流的注意事项：放射状切口、乳晕下脓肿可做弧形切口、脓肿较大时要做对口引流。治疗原则：控制感染、排空乳汁。

4、急性乳腺炎时健侧一般是不需要停止哺乳的。需要停止哺乳的情况：全身感染严重、并发乳瘘、患侧乳房。

乳腺癌

1、病因：与雌激素有明确关系、20岁以后发病率升高、月经初潮早、绝经年龄晚、初次足月产年龄大于35岁、家族史、肥胖等。

2、常考的临床表现：酒窝征（cooper韧带受累）、橘皮样外观（淋巴管堵塞）、乳头凹陷（肿瘤侵入乳管）、卫星结节、盔甲样癌。

3、乳腺癌的病理类型是重中之重，但是在病理学中已做介绍，这里不做阐述。

4、治疗：

内分泌治疗适应症：雌激素受体阳性；

生物治疗：HER2过表达；

化疗：浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移阳性或者腋窝淋巴结阴性伴高危复发因素（年龄小于35岁、雌激素孕激素受体均阴性、肿瘤直径大于2厘米、组织学分类差、HER2过表达）。

5、炎性乳癌：发展迅速、预后差、一般不做手术、局部皮肤呈炎症样表现，但是无痛！（与急性乳腺炎的鉴别点）

胃十二指肠疾病

消化性溃疡并发急性穿孔

1、临床表现：多有溃疡病史、突发上腹部刀割样剧痛、腹膜刺激征、最有价值的体征是肝脏浊音界消失或减少。

2、辅助检查：X线检查可见膈下游离气体影。

3、外科治疗：

6-8小时以内，腹腔感染不严重时：胃溃疡首选毕I式胃大部切除；

十二指肠溃疡首选毕II式胃大部切除术。

感染严重：超过8小时，腹腔感染严重时用穿孔修补术。

胃大部切除术后并发症

1、早期并发症：出血、术后胃瘫、吻合口破裂、十二指肠残端破裂、术后梗阻

2、晚期并发症：倾倒综合征（无论是早期倾倒综合征还是晚期倾倒综合征都是胃大切的晚期并发症）、碱性反流性胃炎（胸骨后疼痛、呕吐后腹痛不缓解、体重下降）、营养性并发症、残胃癌（术后五年以上出现进食后饱胀、体重下降）。

胃大切术后梗阻鉴别

1、急性输入袢梗阻：呕吐物不含胆汁、含有食物。

2、慢性输入袢梗阻：呕吐物含有大量胆汁、不含食物。

3、输出袢梗阻：呕吐物含有胆汁、含有食物。

4、吻合口梗阻：呕吐物不含胆汁，含有食物。

小肠疾病

肠梗阻

1、共同临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便（痛、吐、胀、闭）。

机械性肠梗阻：阵发性腹痛、肠鸣音是高调金属音；

麻痹性肠梗阻：肠鸣音消失；

绞窄性肠梗阻：持续性腹痛、腹膜刺激征、有血（呕吐物、腹腔穿刺液等）。

2、绞窄性肠梗阻的诊断：持续性剧烈腹痛或者在阵发性加剧之间仍然有持续性疼痛、早期就有休克且抗休克治疗改善不明显、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、腹部X线检查发现孤立胀大的肠袢且不随时间改变、非手术治疗改善不明显、腹胀不对称、有血性液体（腹腔穿刺液、呕吐物、胃肠减压液等）。

肠扭转

1、急性小肠扭转：好发于青壮年饱餐后剧烈运动。临床表现：呕吐发生早且频繁、有气过水声、持续性腹痛阵发性加剧。处理：手术复位。

2、乙状结肠扭转：好发于有便秘习惯的老年人。临床表现：以左下腹腹胀为主、呕吐不明显。辅助检查：钡剂灌肠呈鸟嘴征。处理：手术复位。

肠套叠

1、好发于两岁以下儿童。儿童肠套叠多为回结肠套叠。

2、临床表现：肠套叠三联征：腹痛、腊肠样肿块、果酱样血便。

3、辅助检查：钡剂灌肠呈杯口状。

4、处理：首选空气钡剂灌肠复位，无法复位者进行手术。

5、值得注意的是：肠扭转以及肠套叠都有发生绞窄性肠梗阻的可能性，因此均需积极治疗。

阑尾疾病

阑尾的解剖

1、阑尾方位：回肠前位最常见。盲肠后位症状最轻、易误诊。

2、阑尾动脉是终末动脉，发生血运障碍时易发生缺血坏死。

3、阑尾静脉回流至门静脉和肝脏，因此阑尾炎可导致化脓性门静脉炎和细菌性肝脓肿。

阑尾炎

1、临床表现：恶心、呕吐、转移性右下腹痛(开始是上腹部，然后是脐周，最后局限于右下腹，这是阑尾炎最有意义的症状)、麦氏点压痛（阑尾炎最有意义的体征）、全身表现(发热、白细胞升高)。

2、治疗：大多数阑尾炎确诊之后都应当及时行阑尾切除术。特殊类型阑尾炎(老人，儿童，妊娠期妇女)的临床表现不典型，易漏诊和误诊，并发症多，病情凶险，应当积极手术治疗。妊娠期阑尾炎应当根据孕周决定手术方式。

3、急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、化脓性门静脉炎

4、阑尾切除术后并发症：腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘

结直肠疾病

结肠癌

1、右侧结肠癌以隆起型常见，左侧结肠癌以溃疡型和浸润型常见。主要经淋巴转移。

2、临床表现：排便习惯和粪便性状改变是最早的症状。右侧结肠癌以全身症状为主，如贫血、乏力，肠梗阻少见。左侧结肠癌以局部症状为主，如血便，肠梗阻多见，因为浸润型会引起肠腔狭窄，并且粪便在左侧已经成形。

3、辅助检查：首选纤维结肠镜。

4、左侧结肠癌并发肠梗阻的治疗：当肠管状况不好时，应当一期手术尽快解决肠梗阻，二期手术再对肿瘤进行根治性切除。

直肠癌

1、特点：直肠癌发病率比结肠癌高，是最常见的大肠癌，直肠癌大多数为低位，因此多可由直肠指诊触及（约70%）。直肠癌好发于直肠壶腹部。大体分型以溃疡型为主，组织学分类以腺癌为主，主要经淋巴转移。

2、辅助检查：大规模普查的初筛手段首选大便隐血试验。诊断直肠癌最重要、首选的方法是直肠指诊。对结直肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是：癌胚抗原（CEA）、CA199。

3、治疗：直肠癌的手术方式选择主要由直肠癌距离齿状线或者肛缘的距离而定，因此做题时务必注意题目给的距离是什么，不要弄混淆。

A、肿瘤距离齿状线＜5厘米或者距离肛缘＜7厘米首选腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)。

B、肿瘤距离齿状线≥5厘米或者距离肛缘≥7厘米首选经腹直肠癌根治术(Dixon手术)。

C、因全身状况较差不能耐受Miles和Dixon手术或者有急性肠梗阻时，应当选择经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术(Hartmann手术)。

D、直肠癌有肝转移时，应尽量切除转移灶。另外直肠癌手术时要求远端切缘距离肿瘤下缘2厘米以上。

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