【病例 1】
患者，男，41 歲，以「反覆咳嗽 1 月」為主訴。患者 1 月來反覆咳嗽，無時間節律性，無咳黃痰，無發熱，無胸悶及呼吸困難，無胸痛及放射痛。既往無支氣管哮喘，無慢性支氣管炎，無高血壓、糖尿病、冠心病病史。在進行體格檢查時，患者生命體徵正常，重點進行心肺檢查，也未發現陽性體徵。
翻看患者的門診病例卡，發現其已在兩家中心醫院就診，前兩次予以抗感染、止咳處理，效果欠佳。和患者交談時，注意到患者不住地咳嗽，並表示其有時感到好像有異物卡在喉嚨口。這給了我很大啟示：不會是異物引起的咳嗽吧？於是我立即問道：「1 個月前有沒有在進食時嗆咳？有沒有吃排骨或魚、海鮮之類的？」
患者若有所思地沉靜下來，突然一拍腦門説道：「發病前吃過魚，不過當時沒有什麼感覺啊，但之後就出現咳嗽。」我立即建議完善支氣管鏡檢查，患者被咳嗽糾纏了 1 個月，抱著一絲希望，答應進行檢查。過後患者再次來到診室，患者表示，經支氣管鏡檢查發現左右支氣管分叉處附壁有一個長約 2 cm 的魚刺，當經過鉗夾取出後患者的咳嗽就解除了。
看著患者欣然離去的背影，我不禁感到欣慰不已，同時再次認識到採集病史的重要性。
【行醫箴言】
臨床醫師通過《診斷學》的學習，經過工作實踐的反覆磨練，對於採集病史自然不在話下，但每次接診能夠提綱挈領地採集高品質的病史尚須不斷地磨煉和仔細地體會。採集病史貴在細緻，貴在有發現蛛絲馬跡的細心和耐心，這取決於我們固有的責任感。「多問一句」讓此次接診沒有誤診誤治。
【病例 2】
患者，女，56 歲，夜間前來就診，主訴「反覆胸骨後悶痛 10 天」。詢問病史過程中，我注意到患者無咳嗽及發熱，無壓榨及瀕死感，且胸悶痛多於進餐後發作。再問患者平素有無燒心、反酸症狀，患者立即説到：「有時候飯後有燒心的感覺，吃多了還會從下到嗓子眼涌上來。」這不是典型的胃食管反流病嗎？患者病例本有在外院心內科就診的記錄，心電圖、胸片及心肌損傷標記物均無異常，這更堅信自己的判斷。後來患者經過胃鏡檢查明確為胃食管反流病，並通過質子泵抑製劑及促胃腸動力藥物治療後症狀緩解。
此外，某天夜班時接診了一位胸骨後疼痛患者，其在排便時疼痛加重，當時考慮主動脈夾層、肺栓塞、急性冠脈綜合徵等危重症，完善相關檢查，同時予以抑制胃酸、改善迴圈處理。當質子泵抑製劑靜滴完畢時，患者胸骨後疼痛竟然已經消失了。回顧分析，也許患者在排便時導致腹部壓力增加，從而引起胃酸返流增加。後來患者定期消化科門診隨訪，胸痛症狀未再發作。
【行醫箴言】
胃食管反流病非常善於偽裝，有的患者沒有典型的反酸、噯氣症狀，在門診被分流到心內科的情況居多。此外，患者因長期咳嗽，被分流到呼吸科的情況亦不在少數。關鍵是我們碰到類似症狀的患者時，心裏要有根弦，警惕胃食管反流病的「變臉」。
【病例 3】
患者，男性，44 歲，以「牙齦出血 2 小時」來診。患者首診于口腔科，但處置過程中並未發現明確的出血點，牙科醫師考慮是否係血液系統疾病，建議患者來內科就診。接診時發現患者頸部雙上肢、腹部、雙下肢有散在瘀點瘀斑；追問病史，患者牙齦出血間斷 3 個月了，此次出血不止才來就診。首先考慮到特發性血小板減少性紫癜（ITP），立即囑患者完善血常規，結果顯示血小板已經低至個位數了，告知患者及家屬病情，收入血液科治療。
【行醫箴言】
回顧該病例，診斷很快明確，診療過程波瀾不驚。如果一味地對牙齦出血進行止血處理，而忽視了牙齦出血僅僅是 ITP 全身症狀的局部表現，就極易造成誤診誤治。此時，簡單的血常規檢查就可以避免誤診誤治情況的發生，這也正是三大常規檢查在臨床實踐中的重大意義。歷經多年，血常規檢查永恒的生命力依然充滿活力，彰顯其無可替代的價值。
【結語】
人生三境界有雲：第一階段即看山是山，看水是水；第二階段即看山不是山，看水不是水；第三階段即看山還是山，看水還是水。由此及彼，那麼在醫學的道路上，也存在著醫學三境。
我們起初被動地學習生理學、解剖學、組織胚胎學、病理學、內科學等理論課程，當時茫然不知所以，也認識不到基礎理論的重要性。進入臨床初期，我們常常停留在工作實踐的表面，思路不夠開闊，常常根據患者的症狀、體徵去印證教科書的內容，扮演著教條主義者的角色，每次處理病人戰戰兢兢，即便是為患者注射 654-2 後竟然也能一夜未眠，唯恐出現腸梗阻。此階段謹慎有餘，魄力不足，關鍵是沒能將基礎知識與臨床實踐融會貫通，醫學路上第一境也；
當處理很多病例後，開始有了自己的思考，甚至會質疑之前的診斷，學會了舉一反三，漸漸地適應臨床快速的工作節奏，很快能長袖善舞。有了多次搶救場景的歷練，處理問題的決斷力明顯提高，自信心與日俱增，每時每刻都處於備戰狀態。很多童鞋在此階段已經具備了大內高手、大外高手或其他相關專業骨幹的潛質，此二境也；
隨著對專業領域的深入研究，經過耳濡目染的熏陶，童鞋們已經在各個亞專業方向有所建樹，不斷突破自身發展的瓶頸，操作上行雲流水，思路上運籌帷幄，把握全局，時刻體現醫者亮劍精神，決勝於千里之外，並紛紛在各大專業領域上嶄露頭角，此刻的 TA 像一名刀客，如庖丁解牛般駕輕就熟；更像一位偵探，提綱挈領，簡明扼要，一步步逼近真相，名副其實的臨床福爾摩斯。此醫學第三境也！
童鞋們，奔跑吧，向著醫學三境的高地出發！
[責任編輯：時尚小編]
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