阿司匹林用于一级预防的争议

美国食品及药物管理局（FDA）发布最新消费者公告称，现有临床证据不支持阿司匹林常规用于心脏病及卒中一级预防。

　　FDA指出，使用阿司匹林会增加胃出血或脑出血的发生风险，在这些情况下使用阿司匹林进行一级预防收益甚微。同时，FDA肯定了在使用阿司匹林进行二级预防方面利大于弊。

　　拜耳（BAYER）公司提议修改阿司匹林药物标签，使其适应症扩大至一级预防，FDA近期否决了这一请求，随后公布了以上消息。

　　但是并不是所有人都同意FDA的观点。

　　美国心脏协会（AHA）建议将阿司匹林用于冠心病高危患者一级预防。在其发布的卒中一级预防指南中指出，对于高危且使用阿司匹林利大于弊的患者，可将阿司匹林用于心血管病一级预防（包括卒中但不针对卒中）。此类患者10年内心血管事件发生风险为6%～10%。

　　美国预防工作小组（USPSTF）所提供的数据则更为详细，他们认为，如果45～79岁男性、55～79岁女性患者使用阿司匹林后降低心肌梗死发病率带来的收益大于胃肠道出血风险，就建议阿司匹林用于心血管病一级预防。
　　然而，美国预防工作小组不推荐在年轻患者中使用阿司匹林进行一级预防，80岁以上的患者是否建议使用阿司匹林，尚缺乏足够的研究证据。

　　Medpage网站就此问题采访了多位临床医生，现汇总各方意见如下：

　　反对FDA的声音

　　纽约州立大学州南部医学中心 Sadovsky教授声称，在权衡利弊后，他会建议一些患者（尤其是有疾病家族史或吸烟史）使用阿司匹林用于心血管病一级预防，而且他也会为糖尿病患者提供此类治疗，因此他认为FDA此次声明不影响他为患者提供阿司匹林预防性用药的建议。

　　Sadovsky教授同时指出，美国预防医学工作小组建议，如果男性患者心血管事件发生风险超过阈值，就有必要实施阿司匹林一级预防。另一方面，他也表示该指南正在审查阶段，而且指南尚缺乏女性患者方面的研究数据。

　　Williams II教授认为，如果患者确实有心梗病史或心脏病发作史，毫无疑问使用阿司匹林进行一级预防是有益处的，但是对于没有动脉硬化的患者，我们尚缺乏研究数据。FDA给我们的信息是我们应该更多去关注是否给予患者阿司匹林，因为副作用可能是致命的。

　　但 Williams II教授依然会建议无心血管疾病的患者使用阿司匹林进行一级预防，前提是要衡量治疗方式的利弊，而使用阿司匹林进行二级预防的重要性更是毋庸置疑的。美国心脏病协会及相关机构并未改变他们的指南，所以FDA的报告有待商榷。

　　Dudar教授指出，已有众多研究及meta分析显示小剂量（81mg）阿司匹林可用于一级预防。使用阿司匹林有出血风险，所以我们推荐小剂量应用。另一方面，弗雷明汉心脏研究及美国预防医学工作小组可以帮助我们评估患者风险及受益。因此，临床可以使用阿司匹林用于一级预防。

　　支持者的理由

　　芝加哥洛约拉大学卫生系统的Rice教授支持FDA新声明，他不建议对没有心血管病高位因素的患者使用阿司匹林进行一级预防，并且也没有确凿的证据来证明常规性使用阿司匹林的益处。对于危险因素较多的患者，他会酌情考虑使用阿司匹林进行治疗。他也强调了与患者协商讨论治疗方案的重要性。

　　Rice教授还指出，我们有必要开展进一步的研究来指导无心脏病前驱表现的患者使用阿司匹林进行治疗，而且指南应该更多地给予建议而不是生硬地规定条例，指南需要结合患者的个体情况进行使用。

　　Davis教授、 Whiteley教授、Lala教授等也持与Rice教授相似的意见。

　　客观的中立态度

　　Cazabon教授、Manard教授、Horovitz教授、Itskowitz教授及Handley教授等则持客观的中立态度。

　　他们认为有关阿司匹林一级预防的问题应该具体问题具体分析，其中评估患者的用药风险尤为重要，同时要与患者交流、尊重患者的意见。

　　临床治疗中指南应用也应结合临床实践，FDA此次声明指出了使用阿司匹林进行一级预防的一些风险，通过合理的用药方案我们可以将风险转化为提高疗效的益处。而临床医生是否会因FDA的声明而改变自己的治疗方案，也因人而异。

　　原文标题：阿司匹林能否用于心血管疾病一级预防