早读 | β阻滞剂、钙拮抗剂和安定类药物中毒，该怎么处理？美国心脏协会指南

主动脉瓣狭窄(AS)是常见的瓣膜性心脏病，其发病率随年龄增长而逐渐升高，在发达国家，超过4%的75岁以上老年人健康受其影响。随着老龄化进程加快，AS严重威胁我国居民的健康。作为重度主动脉瓣狭窄患者的治疗方法之一，经导管主动脉瓣置换术（以下简称TAVR）在全球的应用已经非常广泛且成熟，自2002年以来，已有超过65个国家和地区开展TAVR手术，年手术量达8万例。在术后，患者一般不需要在重症监护室过夜监护，大约经过2-5天的恢复后即可出院。但是TAVR围手术期仍会出现诸多并发症，围手术期管理至关重要，本文将梳理TAVR术的诊疗进展。

近日，美国心脏协会（AHA）更新了中毒导致的心脏骤停和危及生命的毒性反应处理指南，涉及苯二氮卓类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、可卡因、氰化物、地高辛和相关强心苷、局部麻醉剂、高铁血红蛋白血症、阿片类药物、有机磷和氨基甲酸酯、钠通道阻滞剂、拟交感神经药等引起的严重中毒。

主要建议

1、对于中毒引起的心脏骤停和危及生命的毒性反应，除了有效的基本和高级生命支持外，通常需要给予不常使用的特殊治疗，例如解毒剂和静脉动脉体外膜氧合。及时咨询医学毒理学专家、临床毒理学专家或当地中毒中心，有助于为患者提供快速、有效的治疗。

2、阿片类药物（如阿片、吗啡、可待因和罂粟碱等）过量使用仍然是北美中毒导致心脏骤停的主要原因。纳洛酮可以逆转呼吸骤停，防止进展为心脏骤停。

3、对于危及生命的β受体阻滞剂和钙拮抗剂中毒患者，建议早期使用高剂量胰岛素治疗。

4、对于由可卡因或其他钠通道阻滞剂引起的危及生命的心律失常，在标准的高级生命支持基础上加用碳酸氢钠治疗是合适的。

5、如果怀疑氰化物中毒，不要等待确诊试验，立即用羟钴胺素（首选）或亚硝酸钠加硫代硫酸钠处理。

6、对于地高辛中毒引起的危及生命的心律失常，地高辛特异性免疫抗体片段可以逆转。

7、使用20%的静脉注射脂肪乳剂可有效复苏危及生命的局麻药中毒，尤其是布比卡因。

8、对于拟交感神经药物中毒引起严重躁动的患者，需要通过镇静来控制高热和酸中毒，以防止横纹肌溶解和损伤，以及评估其他危及生命的情况。

9、氟马西尼可逆转苯二氮卓类药物引起的中枢神经系统和呼吸系统抑制，但重要的风险和禁忌证限制了它的使用。

10、对于其他治疗措施难以控制的心原性休克或心律失常等患者，静脉动脉体外膜氧合（VA-ECMO）治疗可以挽救生命。因为ECMO的实施需要时间，所以当其他治疗反应不佳时，应尽早启动这一措施。

β阻滞剂严重中毒

1、对于升压药治疗无效的β受体阻滞剂中毒引起的低血压，建议使用大剂量胰岛素治疗，或与升压药联合使用。

2、对于β受体阻滞剂中毒引起的低血压，建议使用升压药。

3、对于β受体阻滞剂中毒引起的心动过缓或低血压，合理的做法是使用一剂胰高血糖素后连续输注。

4、对于危及生命的β受体阻滞剂中毒伴药物干预无效的心原性休克患者，采用体外生命支持技术（如VA-ECMO）是合理的。

5、对于β受体阻滞剂引起的心动过缓，使用阿托品可能是合理的。

6、对于β受体阻滞剂引起的心动过缓，尝试电起搏治疗可能是合理的。

7、当阿替洛尔或索他洛尔中毒危及生命时，进行血液透析可能是合理的。

8、对于危及生命的β受体阻滞剂中毒，静脉注射脂肪乳剂不太可能有益。

钙拮抗剂严重中毒

1、对于钙拮抗剂中毒引起的低血压，建议使用升压药。

2、建议使用大剂量胰岛素治疗钙拮抗剂中毒引起的低血压。

3、对于钙拮抗剂中毒，给予钙剂是合理的。

4、对于钙拮抗剂中毒引起的有血液动力学意义的心动过缓，使用阿托品是合理的。

5、对于药物干预无效的钙拮抗剂中毒引起的心原性休克，采用体外生命支持技术（如VA-ECMO）是合理的。

6、对于伴有顽固性心动过缓的钙拮抗剂中毒患者，尝试电起搏治疗可能是合理的。

7、胰高血糖素推注和输注对钙拮抗剂中毒的有效性尚不确定。

8、对于钙拮抗剂中毒引起的难治性血管舒张性休克，使用亚甲蓝的有效性尚不确定。

9、不推荐常规使用静脉注射脂肪乳剂来治疗钙拮抗剂中毒。

地高辛和相关强心苷严重中毒

1、建议使用地高辛特异性抗体片段（地高辛-Fab）来治疗地高辛或洋地黄毒苷中毒。

2、对于蟾蜍毒液和黄花夹竹桃中毒，使用地高辛-Fab是合理的。

3、对于除地高辛、洋地黄毒苷、蟾蜍毒液和黄花夹竹桃以外的强心苷中毒，使用地高辛-Fab治疗可能是合理的。

4、对于地高辛和其他强心苷中毒引起的缓慢性心律失常，使用阿托品可能是合理的。

5、对于地高辛和其他强心苷中毒引起的缓慢性心律失常，尝试电起搏治疗可能是合理的。

6、在使用地高辛-Fab之前，使用利多卡因、苯妥英或溴铵治疗由洋地黄和其他强心苷中毒引起的室性心律失常可能是合理的。

7、不推荐使用血液透析、血液滤过、血液灌流或血浆置换来治疗地高辛中毒。

苯二氮卓类药物严重中毒

苯二氮卓类药物作为常用的镇静、抗焦虑、催眠药物，主要有地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、艾司唑仑、硝西泮、三唑仑等。

1、如果怀疑阿片类药物和苯二氮卓类药物联合中毒，合理的做法是首先使用纳洛酮（在使用其他解毒剂之前）治疗呼吸抑制/呼吸骤停。

2、氟马西尼可用于治疗单纯苯二氮卓类药物中毒引起的呼吸抑制/呼吸骤停、无氟马西尼禁忌证的患者。

3、氟马西尼对苯二氮卓类药物中毒引起的心脏骤停无效。

4、对于癫痫发作或心律失常风险增加的患者，应用氟马西尼给药有害。

VA-ECMO的使用

1、对于最大治疗措施无效的中毒引起的持续性心原性休克或心脏骤停，使用VA-ECMO治疗是合理的。

2、当其他治疗措施无效时，使用VA-ECMO治疗中毒引起的持续性心律失常是合理的。

3、对于因心原性休克以外的原因导致心血管衰竭的中毒患者，目前尚不确定VA-ECMO的疗效。

来源：2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 18 Sep 2023

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