中国心血管疾病（CVD）的人数在逐年递增，到2019年为止已经有3.3亿人，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，下肢动脉疾病4530万。（这里所提到的心血管疾病，包括脑血管、心血管和外周动脉，并不是特指心脏血管。）
我国最主要的死亡原因为肿瘤和心血管病，其中肿瘤占总死亡率的26.11%，心血管疾病占43.56%。也就是说，每5例死亡病例中，就有2例死于心血管疾病。
说心血管疾病是人类的杀手，一点也不过分。预防心血管疾病最主要的方式，就是控制LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的水平。
一项囊括全国15个省30000例研究对象的临床研究，发现：控制血脂、血压，就能够显著地降低心血管疾病的死亡率。因此，降脂治疗非常重要。
流调显示：我国超9成的心血管疾病极高危人群的LDL-C不达标。
（LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，一种与心血管疾病最密切相关的疾病，指南建议根据心血管疾病的危险分级，进行分层管理。分为：低危、中危、高危、极高危、超高危。）
调脂治疗包括生活方式的干预和药物治疗，其中药物治疗非常重要。
人体70%的胆固醇是自身合成的，这跟遗传因素有很大关系，单纯靠饮食、运动、控制体重、戒烟限酒等生活方式的干预，很难血脂达标，往往需要长期药物治疗。
药物治疗现在最常用的是他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂，这三种药物，其中以他汀类药物为主。我们通过临床病例，来讲一下这些药物应不应该服用，如何选择、如何调换、如何联合用药、能不能停药，以及用药的注意事项。
经常有人问：
大夫，您看一下我的血脂报告单，需不需要吃调脂药？
大夫，我的血脂都在正常范围，没有箭头，为什么还要我吃调脂药？
其实，血脂的药物治疗，需要“因人而异”！
要根据患者的年龄、性别、是否吸烟、体重指数、是否患有糖尿病、肾病、高血压，以及高血压的程度、早发心血管疾病家族史等，来判断患者未来10年内患心血管疾病的风险。然后，再根据危险分级，进行分层管理，他们的LDL-C的管理目标是不一样的。
这属于一级预防，也叫病因预防。
2020年，《中国心血管病一级预防指南》建议：
高危、糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L；
高危、非糖尿病，LDL-C＜2.6mmol/L；
中危＜2.6mmol/L；
低危＜3.4mmol/L。
如果已经患了脑卒中、冠心病、外周动脉疾病，那么就是二级预防了，调脂目标更加严格。对于超高危人群，建议LDL-C＜1.4mmol/L。
因此，对于是否需要服用调脂药物，需要获得更多的患者信息，进行心血管病的风险评估，再决定。
患者，女性，55岁，进几年来空腹血糖维持在6.1~7.0mmol/L之间，属于一个糖尿病前期。自从她服用瑞舒伐他汀治疗3个月后，她的空腹血糖升高到7.8mmol/L，而LDL-C降低到2.7mmol/L。她问：血糖升高是否与瑞舒伐他汀有关？有没有不升血糖的他汀？
首先，他汀类药物确实有很小的机会增加新发糖尿病的发病率，而且多数是本身有糖尿病家族史，或者血糖偏高的人群。她的血糖升高，有可能是他汀类药物导致的。
研究发现，他汀类药物导致的血糖升高属于“类效应”，也就是说这一类药物都有这种效应。他汀类药物属于HMG-COA还原酶抑制剂，这种对HMG-COA还原酶的抑制作用，对血糖会产生一定的影响。
研究发现，每1000个接受他汀类药物治疗的患者中，每年会额外增加1~2位糖尿病患者。
他汀类药物的选择：
1987年洛伐他汀；1988年辛伐他汀；1989年普伐他汀；1993年氟伐他汀；1997年阿托伐他汀；2003年瑞舒伐他汀；2003年匹伐他汀。
这些药物中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀属于长效药物，一天中任何时候服用都可以，不像短效药物的普通片剂，必须晚上服用。因此，这两种药物现在应用最广。
（肝脏合成胆固醇多数为晚上，因此短效普通片剂，必须晚上服用。）
在他汀治疗前和治疗期间，强调健康的生活方式，旨在降低患糖尿病和心血管疾病的风险。
如果他汀治疗过程中患了糖尿病，强调减肥和降糖治疗，并不建议停用或更换他汀类药物。
患者，男性，50岁，BMI 30kg/㎡。阵发性胸痛5年，诊断为不稳定性心绞痛、高血压、2型糖尿病。曾因冠状动脉狭窄进行支架植入术，术后长期服用阿托伐他汀40mg 1/日等治疗。现在LDL-C 4.41mmol/L，问是否他汀类药物加量？
在回答这个问题之前，我们需要先清除这两个概念：
概念一：
他汀类药物通过抑制HMG-COA还原酶，降低肝脏胆固醇的合成，从而降低血液中的胆固醇含量；
依折麦布通过抑制肠道对食物中胆固醇的吸收，来降低胆固醇；
PCSK9抑制剂，可以升高LDLR（低密度脂蛋白受体），增强肝脏清除LDL-C的能力，从而降低血浆中的LDL-C。
这三类药物降脂的途径不同，完全可以联合用药，从而增强降脂强度。
概念二：
他汀类药物有个“6”原则：当剂量提高一倍的时候，效果只提升6%。因为他汀类药物的副作用与它的剂量密切相关，因此，提倡中等强度的他汀治疗，除非特殊情况不建议高强度他汀治疗。
当中等强度的他汀治疗，血脂控制不理想的时候，首先考虑联合依折麦布治疗，可以进一步降低24%的LDL-C水平；如果以上两种药物联合应用血脂仍不能达标，可以考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂，可以在他汀治疗的基础上，再降低59%的LDL-C水平。
由此可见，通过联合用药，可以轻松突破他汀类药物的“6原则”。
通过临床试验证实，以上两种联合用药方式，不仅能够降低LDL-C的水平，而且可以降低心血管疾病的死亡率、再住院率以及发生心梗、脑梗的几率。
PCSK9抑制剂，现在主要有两种药物，依洛尤单抗和阿利西尤单抗。这两种药物都是注射剂，每两周皮下注射一次，每针1000多元，每年大概需要2~3万元，不报销。
关于这位患者是否阿托伐他汀加量：
这位患者属于心血管疾病极高危患者，LDL-C至少要＜1.8mmol/L。
如果将阿托伐他汀加量到最大量—80mg，LDL-C只能降低6%，大概为4.1mmol/L。
如果联合依折麦布，可以下降24%，预计到3.35mmol/L。
如果联合PCSK9抑制剂，可以下降59%，预计到1.8mmol/L。
因此，并不建议阿托伐他汀加量，而是建议联合应用PCSK9抑制剂。
有些患者担心他汀类药物的副作用，听说鱼油没有副作用，还能降低血脂。不知道用鱼油代替他汀行不行？
鱼油主要含有长链不饱和脂肪酸，可以降低甘油三酯，轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，但是并不降低总胆固醇和LDL-C。
而且鱼油也并不是没有副作用，它有2~3%的几率引起胃肠道反应，比如恶心、腹胀、便秘等。还有少数人发生转氨酶、肌酸激酶轻度升高；偶见出血倾向。
因此，如果想要降低甘油三酯，可以考虑选用鱼油，大概可以使甘油三酯下降25%~30%。如果是想降低LDL-C，鱼油是无效的。
有患者问：大夫，我通过服用调脂药物，现在血脂已经正常了，可以停药吗？可以减量吗？
他汀类药物只是抑制血脂的生成，并不能从根本上治疗高脂血症。因此一旦停药，血脂很容易再次升高，除非是那种比较轻的高脂血症，通过调整生活方式就能使LDL-C达标的人。
相对于停药，减量有时是可以实现的。比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，他们都是长效药物，在保证LDL-C达标的前提下，可以考虑隔日给药。
发现血脂异常后，要根据风险分级判断是先改善生活方式，还是直接进行药物治疗。
如果选择单纯生活方式干预，那么在3~6个月后，需要复查血脂。如果达标可以继续生活方式干预，6~12个月后复查。如果长期达标，可以每年复查一次。
如果选择药物治疗，需要在治疗6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，如果血脂达标没有不良反应，逐步改为每6~12个月复查一次。
如果血脂没有达标，但是没有不良反应，可以每三个月复查一次。
如果3~6个月仍然没有达标，需要调整调脂药物的剂量和类型，或者联合用药。每次调整药物的剂量和类型后，都要在6周内复查。
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