七、护理评估
（一）、病史
1、患病与诊治经过：
（1）、了解病人确诊高血压的时间，既往血压情况及血压最高水平，伴随症状及程度，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应，是否遵从医嘱治疗；
（2）、有无提示继发性高血压的线索。
2、目前状况：
（1）、评估病人目前血压水平、有无伴随症状及程度；
（2）、有无跌倒等受伤的危险；
（3）、有无心血管危险因素、靶器官损害程度及伴随的临床疾患；
（4）、评估病人的心血管风险程度。
3、相关病史：
（1）、评估病人有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、周围血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；
（2）、评估病人直系亲属中有无高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄。
4、个人史：
（1）、评估病人与疾病相关的生活方式，如膳食脂肪、盐、饮酒，吸烟，体力活动以及体重变化等情况；
（2）、是否服用使血压升高的药物等。
5、心理﹣社会状况：
（1）、评估病人的性格特点、文化程度、工作环境、心理状况及有无精神创伤史等；
（2）、病人对高血压疾病相关知识的了解程度；
（3）、病人的社会支持情况。
（二）、身体评估
1、正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；
2、测量体重指数、腰围及臀围
3、评估有无继发性高血压的相关体征
（1）、触诊肾脏増大提示民囊肾或嗜铬细胞雅；
（2）、动脉脉搏消失或延迟出现、下肢血压低于上臂血压提走动脉缩窄等；
4、听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音等。
（三）、实验室及其他检査
通过检査结果，进一步了解病人是否存在危险因素、是否伴有靶器官损害，并寻找继发性高血压存在的证据等。
八、常用护理诊断／问题
1、疼痛：头痛 与血压升高有关。
2、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。
3、潜在并发症：高血压急症。
4、超重／肥胖 与摄入过多、缺少运动有关。
5、焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关。
6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。
九、护理措施及依据
（一）、疼痛：头痛
1、减少引起或加重头痛的因素：
（1）、为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视；
（2）、护士操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人；
（3）、头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢；
（4）、避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素；
（5）、向病人解释头痛主要与高血压有关，血压恢复正常且平稳后头痛症状可减轻或消失；
（6）、指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐治疗、缓慢呼吸等。
2、用药护理：遵医嘱应用降压药物治疗，密切监测血压变化以判断疗效，并注意观察药物
良反应：
（1）、利尿药可引起低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢；
（2）、受体阻断药可导致心动过缓、乏力、四肢发冷；
（3）、钙通道阻滞药可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等；
（4）、血管紧张素转化酶抑制药主要是可引起刺激性干咳和血管性水肿。
（二）、有受伤的危险
1、避免受伤：
（1）、定时测量病人血压并做好记录；
（2）、病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，如厕或外出时有人陪伴；
（3）、伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，呼叫器也应放在病人手边，防止取物时跌倒；
（4）、避免迅速改变体位，活动场所应设有相关安全设施，必要时加用床栏。
2、直立性低血压的预防及处理：
（1）、定义：血压过低的一种特殊情况，是指在体位变化时，如从卧位、坐位或蹲位突然站立（直立位）时，发生的血压突然过度下降（收缩压／舒张压下降＞20/I0mmHg以上，下降大于原来血压的30％以上），同时伴有头晕或晕厥等脑供血不足的症状。
（2）、处理：
1）、首先向病人讲解直立性低血压的表现，即出现直立性低血压时可有乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等不适症状；特别是在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意；
2）、一旦发生直立性低血压，应平卧，且下肢取抬高位，以促进下肢血液回流。
3）、指导病人预防直立性低血压的方法：
①、避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时；
②、改变姿势，特别是从卧位、坐位起立时动作宜缓慢；
③、选择在平静休息时服药，且服药后应休息一段时间再进行活动；
④、避免用过热的水洗澡或洗蒸汽浴；
⑤、不宜大量饮酒。
（三）、潜在并发症：高血压急症
1、避免诱因：向病人讲明高血压急症的诱因，应避免情绪激动、劳累、寒冷刺激和随意増减药量。
2、病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。
3、急症护理：
（1）、病人应绝对卧床休息，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理，给予持续低浓度吸氧；
（2）、对昏迷或抽搐的病人应加强护理，保持呼吸道通畅，防止咬伤、窒息或坠床；
（3）、安抚病人情绪，必要时应用镇静药；
（4）、进行心电、血压、呼吸监护；
（5）、迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药物进行控制性降压；
（6）、应用硝普钠和硝酸甘油时，应注意避光，并持续监测血压，严格遵医嘱控制滴速；
（7）、密切观察药物的不良反应。
十、健康指导
（一）、疾病知识指导
1、让病人了解病情，包括高血压分级、危险因素、同时存在的临床疾患情况及危害；
2、了解控制血压及终生治疗的必要性；
3、向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，并长期坚持。
（二）、生活方式指导
1、饮食指导：
（1）、减少钠盐摄入：
①、告知病人钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用；
②、每天钠盐摄入量应低于6g 增加钾盐摄入，建议使用可定量的盐勺；
③、减少味精、酱油等含钠盐调味品的使用量；
④、减少含钠较高的加工食品，如咸菜、火腿等。
（2）、限制总热量，尤其要控制油脂类的摄入量。
（3）、营养均衡，适量补充蛋白质，增加新鲜蔬菜水果，增加膳食中钙的摄入。
2、控制体重：
（1）、高血压病人应控制体重，避免超重和肥胖；
（2）、告知病人高血压与肥胖密切相关，减轻体重可以改善降压药物的效果及降低心血管事件的风险；
（3）、有效的减重措施是控制能量摄入和增力体力活动；
（4）、衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数（BMI）和腰围：
①、BMI 在18.5≤ BMI <24.0为在常 ；24.0≤ BMI <28.0为超重 ；BMI ≥28.0为肥胖；
②、腰围主要反映中心型肥胖的程度，成年人正常腰围＜90/85cm（男／女），腰围≥90/85cm（男／女）需控制体重，腰围≥95/90cm（男／女）需要减重。
3、戒烟限酒：
（1）、吸烟是心血管事件的主要危险因素，被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险；
（2）、指导病人戒烟，必要时可药物干预；
（3）、指导病人限酒，不提倡高血压病人饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒（或米酒）与啤酒的量分少于50ml、100ml、300ml。
4、运动指导：
（1）、定期的体育锻炼可增加能量消耗、降低血压、改善糖代谢等；
（2）、指导病人根据年龄和血压水平及个人兴趣选择适宜的运动方式，合理安排运动量。建议每周进行3~ 5 次、每次30分钟的有氧运动，如步行、慢跑、骑车游泳和跳舞等；
（3）、运动强度建议中等强度更有效、更安全。可选用以下方法评价中等强度：
①、主观感觉：运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；
②、客观表现：运动中呼吸频率加快、微微喘，可以与人交谈，但是不能唱歌；
③、步行速度：每分钟120步左右；
④、运动中的心率＝170﹣年龄；
⑤、自在休息后约10分钟内，锻炼所引起的呼吸频率增加应明显缓解，心率也恢复到正常或接近正常，否则应考虑运动强度过大。
（三）、用药指导
1、强调长期药物治疗的重要性，降压治疗的目的是使血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险，因此应嘱病人长期服药；
2、遵医嘱按时按量服药，告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料；
3、不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量。如果突然停药，可导致血压突然升高，特别是冠心病病人突然停用受体阻断药可诱发心绞痛、心肌梗死等。
（四）、家庭血压监测指导
1、家庭血压可获取日常生活状态下病人的血压信息，可帮助排除白大衣性高血压，检出隐蔽性高血压，在增强病人诊治的主动参与性、改善病人治疗依从性等方面具有优点；
2、应教会病人和家属正确的家庭血压监测方法，推荐使用合格的上臂式自动血压计自测血压，血压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2~3遍，连续天，以后6天血压平均值作为医生治疗的参考。血压达标者建议每周测量1次。
3、指导病人掌握测量技术，规范操作，如实记录血压测量结果，随访时提供给医护人员作为治疗参考。
（五）、心理指导
应采取各种措施，帮助病人预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议病人寻求专业心理辅导或治疗。
（六）、定期随访
1、经治疗后血压达标者，可每3个月随访1次；血压未达标者，建议每2~4周随访1次；
2、当出现血压异常波动或有症状，随时就诊。
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