外科营养支持病人的护理

肠内营养

一、定义

1、肠内营养是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式；

2、优点：

（1）、营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理过程；

（2）、维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；

（3）、严重代谢并发症少，安全、经济。

二、肠内营养的条件与时机

1、肠内营养的可行性取决于病人胃肠道是否具有吸收各种营养素的能力及是否耐受肠内营养制剂，只要具备上述2个条件，在病人因原发疾病或治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养；

2、在胃肠功能严重障碍时，肠外营养是营养支持的主要途径，有时兼用这2种方式，达到互补作用，此时肠内营养所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用；

3、对于术后肠内营养的开始时机，强调尽早开始，早期肠内营养能降低应激性高代谢、提高免疫功能，改善内脏血液循环，在水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定状态下，一般在术后24~48小时开始肠内营养支持较稳妥。

三、肠内营养制剂

根据其组成，肠内营养制剂分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型4类。选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力等，必要时调整配方。

1、非要素型制剂

（1）、以整蛋白为主，溶液的渗透压接近等渗（约320mmol/ L )，口感较好；

（2）、适用于胃肠道功能正常或基本正常者；

（3）、某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等以维持肠道黏膜正常结构和功能。

2、要素型制剂

（1）、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主，溶液的渗透压较高（470~850mmol/ L ),不含乳糖和膳食纤维，不需要消化即可直接或接近直接吸收；

（2）、适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者。

3、组件型制剂

（1）、以某种或某类营养素为主，对完全型肠内营养制剂进行补充或强化；

（2）、如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等，以适应病人的特殊需要。

4、疾病专用型制剂

（1）、是根据不同疾病特征设计的特殊治疗用制剂；

（2）、如糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、创伤病人等专用制剂，以满足个性化营养支持的需要。

四、肠内营养液的输注

（一）、输注途径

1、肠内营养包括口服和管饲2种方法。多数病人因经口摄入受限或不足而采用管饲，有经鼻置管和造瘘管2种输注途径。

2、鼻胃管或鼻肠管

（1）、经鼻置喂养管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的方法，

（2）、适用于短期（<2~3周）营养支持的病人。

3、 胃及空肠造痰管

（1）、经造瘘途径进行肠内营养适用于长期营养支持的病人，可采用手术或经皮内镜辅助放置胃／空肠造瘘管；

（2）、经胃喂养的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全型制剂配方；

（3）、若病人存在胃功能不良、排空障碍或各种原因导致误吸风险较大，宜选择经肠途径的喂养。

（二）、输注方式

1、按时分次给予

（1）、适用于喂养管尖端位于胃内和胃肠功能良好者；

（2）、将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次100~300ml，在10~20分钟内完成，每次间隔2~3小时，每日6~8次；

（3）、此方式病人有较多时间自由活动，但易引起胃肠道反应如腹胀、腹泻、恶心等。

2、间隙重力滴注

（1）、将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注；

（2）、每次250~500ml，在2~3小时内完成，两次间隔2~3小时，每日4~6次。

3、持续连续输注

（1）、装置与间隙重力滴注相同，在12~24小时内持续滴注；

（2）、临床上推荐采用肠内营养输注泵连续输注，可保持恒定速度，便于监控管理；

（3）、适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造瘘管管饲的病人。

五、护理评估

1、健康史

(1）、疾病和相关因素：

①、了解年龄、意识，近期饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变，有无厌食，饮食种类和进食量；是否因检査或治疗而需禁食，禁食天数；

②、有无额外体液丢失；

③、是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等而不能经胃肠通摄食的疾病或因素。

(2）、既往史：了解近期或既往有无消化系统手术史、较大的创伤、灼伤、严重感染或慢性消耗性疾病，如结核、癌症等。

2、身体状况

(1）、症状与体征：

①、局部：评估有无腹部胀痛、恶心、呕吐、腹泻，有无压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征，了解肠鸣音、胃肠蠕动及功能情况；

②、全身：评估生命体征是否平稳，有无呛咳、呼吸急促，有无休克、脱水或水肿征象。

(2）、辅助检査：了解体重、血浆白蛋白、细胞免疫功能等检査结果，以评估病人的营养状况及对营养支持的耐受性。

3、心理一社会状况

了解病人及家属对营养支持的重要性和必要性的认识程度，对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受能力。

六、常见护理诊断／问题

1、有误吸的危险 与胃排空障碍、喂养管尖端位置、病人的意识和体位等有关。

2、有胃肠动力失调的危险 与不能经口摄食、管饲、病人不耐受等有关。

3、有皮肤完整性受损的危险 与长期留置喂养管有关。

4、潜在井发症：感染。

七、护理措施

（一）预防误吸

1、管道护理

（1）、选择管径适宜的喂养管；管径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生胃内容物反流的机会也越大；

（2）、妥善固定喂养管：经鼻置管者妥善固定于鼻翼及面颊部；置造瘘管者采用缝线固定于腹壁；

（3）、输注前确定喂养管尖端位置是否恰当：

①、首次借助×线检査确定管端位置；

②、输注前观察管道在体外的标记有无变化，判断管道是否移位。

2、安置合适体位 进行肠内营养时，抬高床头30~45°取半卧位有助于防止营养液反流和误吸。

3、评估胃内残留量

（1）、经胃进行肠内营养时，每次输注营养液前及连续输注过程中（毎隔4小时）评估胃内残留量；

（2）、若超过100~150ml,应减慢或暂停输注，适当调整喂养量；

（3）、必要时遵医嘱使用胃动力药物，以防胃潴留引起反流和误吸。

4、加强观察

（1）、若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液时，疑有误吸可能；

（2）、鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。

（二）、提高胃肠道耐受性

1、输注环节的调控输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，逐渐增加。

（1）、经胃管给予：开始即可用全浓度，速度约 50ml / h ，每日给予500~1000ml,3~4日内逐渐增加速度至100ml/ h ，达到总需要量2000ml；

（2）、经肠管给予：先用1/4~1/2全浓度（即等渗液），速度宜慢（25~ 50mI / h )，从500~1000mI/ d 开始，逐日增加速度、浓度， 5~7日达到病人能耐受的总需要量；

（3）、用肠内营养专用输注泵控制输注速度为佳；

（4）、输注时保持营养液温度接近体温，室温较低时可使用恒温加热器。

2、防止营养液污染

（1）、营养液应现配现用，配制时遵守无菌操作原则；

（2）、暂不用时置于4℃冰箱保存，24小时内用完；

（3）、毎日更换输注管或专用泵管。

3、加强观察

（1）、倾听病人主诉，注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状；

（2）、若病人出现上述不适，应査明原因，针对性采取措施如减慢速度、降低浓度或遵医嘱应用促胃肠动力药物；

（3）、若对乳糖不受，应改用无乳糖配方营养制剂。

4、支持治疗 伴有低蛋白血症者，遵医嘱输注白蛋白或血浆等，以减轻肠黏膜组织水肿导致的腹泻。

（三）、避免黏膜和皮肤损伤

1、经鼻置管 常引起病人鼻咽部不适，可采用细软材质的喂养管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起润滑作用，防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡；

2、经肠造瘘者 ，保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁，防止造瘘口周围皮肤损伤。

（四）、感染性并发症的护理

1、吸入性肺炎

（1）、是肠内营养最严重的并发症，多见于经鼻胃管行肠内营养发生误吸者；

（2）、防止胃內容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施。

2、急性腹膜炎，多见于经空肠造瘘置管进行肠内营养者，与导管移位有关。

（1）、观察：若病人突然出现腹痛、造瘘管周围滲出或腹腔引流管引流出类似营养液的液体，应怀疑喂养管移位致营养液进入游离腹腔。

（2）处理：

①、立即停止输注并报告医师，尽可能协助清除或引流出渗漏的营养液；

②、遵医嘱合理应用抗生素，避免继发性感染或腹腔脓肿。

（五）、其他

1、保持喂养管通畅

（1）、病人翻身、床上活动时防止压迫、折叠、扭曲、拉扯喂养管；

（2）、每次输注前后、连续输注过程中每间隔4小时、特殊注药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔；

（3）、喂养管通常只用于营养液的输注，如需注入药物，务必参考药物说明书，药物经研碎、溶解后再注入，避免与营养液混合而凝结成块附着在管壁或堵塞管腔；

（4）、一旦发生堵管，立即用温开水反复脉冲式冲管并回抽，必要时更换喂荞管。

2、代谢及效果监测

（1）、注意监测血糖或尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非酮性昏迷；

（2）、记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质及糖代谢紊乱；

（3）、定期监测肝、肾功能，进行人体测量和我平衡实验，动态评价肠内营养支持效果和安全性，必要时调整营养支持方案。

（六）、健康教育

1、提高依从性 告知病人肠内营养的重要性和必要性；

2、饮食指导 告知病人术后恢复经口饮食是循序渐进的过程，指导病人和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食；

3、家庭护理 指导携带喂养管出院的病人及家属掌握居家喂养和自我护理方法，包括营养液的输注技术、营养状况的自我监测、导管的护理等；

4、定期随访 监测家庭肠内营养支持的效果。

八、护理评价

通过治疗与护理，病人是否：

1、误吸得以预防，或得到及的发现和处理；

2、维持正常的排便型态，腹胀或腹泻得以预防，或得到及时发现和处理；

3、黏膜、皮肤的损伤得以预防；

4、与肠内营养支持相关的感染得以预防，或得到及时发现和处理。