甲状腺结节的治疗方法
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一、甲状腺结节概述
甲状腺结节(thyroid nodule)是甲状腺最常见的一种病症，指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及，或者在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。超声检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并非单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺病、损伤性及新生物性等多种病变，在未明确其性质以前统称为甲状腺结节。福建省立医院基本外科黄东航
流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨力超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％ ，甲状腺癌占5％～10％。
甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者为绝大多数。
二、甲状腺结节的病因病理
引起甲状腺结节的常见病如下：
（一）单纯性甲状腺肿
（二）甲状腺炎
1．亚急性甲状腺炎
2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎
3．侵袭性纤维性甲状腺炎
（三）甲状腺腺瘤
（四）甲状腺囊肿
（五）甲状腺癌
三、甲状腺结节的诊断与评估
（美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐方案）
甲状腺结节诊断评估的重点是区分甲状腺结节的良恶性。
1. 评估对象的选择
直径>1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤，因此均需要进行评估。直径≤1cm的结节，如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时，也需要进行评估。
2. 评估的内容和方法
甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。
病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、骨髓移植前的全身照射史、甲状腺癌家族史、核暴露史(14岁前)，甲状腺结节是否生长迅速，有无声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等。
实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，血清降钙素>100 pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。
影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为有功能结节，不须行细胞学检查；如血清TSH水平正常或高于正常，则须行甲状腺超声检查，评估结节的大小、位置、性质以及囊性所占的比例等。实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，边缘不规则以及伴有同侧颈淋巴结肿大，则可能为恶性结节。无回声病灶和均质性高
回声病灶癌变危险较低。
甲状腺细针穿刺活检(FNA)是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法，与手术结果符合率为90％，但有5％的假阴性率和5％的假阳性率。结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变，须重复操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节或实体性结节很可能在手术时被确诊为恶性。
多结节甲状腺肿的评估：多结节性甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺超声检查，了解结节的超声学特征，如存在微小钙化、低回声实性结节或结节内血流丰富，提示有恶性可能，对此结节行FNA，如无上述特征，对其中最大的结节行FNA。
四、甲状腺结节的治疗与处理
（美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐方案）
1.甲状腺结节的处理
《指南》中有关甲状腺结节的治疗处理意见都是以FNA的结果为依据制定的。细胞学结果显示为良性者，不须进一步检查和治疗；恶性者，手术治疗；不能诊断者，重复活检，仍不能诊断时，严密观察或手术切除。可疑恶性者，除功能自主结节外，推荐行甲状腺单叶切除或甲状腺全切除。
2. 甲状腺良性结节的随诊治疗方法
即便甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者进行随访，因为FNA的假阴性率可达5%，这部分患者虽少，但不可忽视。建议每6～18个月采用超声检查随访结节的增长情况，若结节体积增加15％或者直径增加20％(伴有2或3条径线至少增加2mm)，应再次进行FNA。结节生长本身不一定是恶性病变的指征，但这是再行FNA的适应证。不推荐常规使用甲状腺素抑制疗法。对高功能腺瘤可采用手术或放射治疗。对良性囊性结节可进行一次或多次单纯细针穿刺抽吸治疗，也可在吸尽囊液后向囊腔内注入硬化剂(如盐酸四环素生理盐水或无水乙醇等)。
3.儿童和妊娠妇女甲状腺结节的诊断与治疗
儿童甲状腺结节诊断评估与治疗处理与成人相同。妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描，其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者，分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应行超声监测，如果结节持续增长，应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断，分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别，推迟治疗<1年对预后无明显不利影响。
五、关于甲状腺结节诊断与治疗的补充说明
关于甲状腺结节和甲状腺癌病人的诊断治疗，目前我国实际操作情况与上述美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐方案之间存有较大的差异。由于甲状腺声检查的普及，甲状腺结节的发现率已达到了国际水平，但FNA开展程度不高，也不普及，尚缺乏统一的质量控制标准和规范化的管理，加之国人对穿刺活检的恐惧，使得我们在临床实践中不能主要依据FNA结果进行治疗决策，多数只能通过术中冰冻结果，甚至术后病理结果进行诊断。由于甲状腺结节非常常见，各级医院都在进行相关手术和治疗，又因为缺乏规范化的管理和指导，手术方式多样，术后管理不规范。由此可能会影响到治疗的效果。
鉴于我国的实际现状，我们认为目前在我国完全照搬美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的做法有困难，也不符合我国具体的国情。但我们有必要学习和了解《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的内容，并根据我国的具体情况，针对性地制定出我国自己的指南，既能使病人得到应有的治疗，也能减少不必要的手术。
所有甲状腺结节中大约80％-90%是结节性甲状腺肿，并不是肿瘤，属于良性病变，根据美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》一般不需要手术。但是由于我国大多数医院超声和细胞学诊断水平不高，术前无法区别良恶性质，以至于有的医师对所有甲状腺结节患者都进行手术，不仅浪费了大量的医疗资源，还对患者的外观和功能等造成不同程度的损伤。
结合我国医疗现状，只能根据不同地区和医院的医疗实际水平采用不同的诊治方针。北京、上海等一些有条件的大型医院，应尽可能与美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》评估方法接轨，主要依靠超声检查和FNA细胞学结果判断是否需要手术治疗，术中可根据冷冻切片结果指导手术切除的范围，避免过度治疗带来的浪费和损伤。
省市级等大型医院可主要依靠超声检查提供的超声学特征进行手术选择，如结节存在微小钙化、低回声实性结节伴结节内血流丰富，提示有恶性可能的可以直接手术，术中再根据冷冻切片判断良恶性。
基层单位超声诊断如果不能提供有用信息，当患者病史和检查有以下表现也可以考虑直接手术：（1）以前头颈部曾做过放射治疗；（2）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤Ⅱ型家族史；（3）年龄<15岁或>45岁；（4）男性单发实性结节；（5）有声嘶、吞咽困难、呼吸困难等症状。（6）结节生长较快；（7）结节硬；（8）结节固定不动；（9）结节>4厘米；（10）同侧颈部淋巴结肿大。
甲状腺囊性病变多为良性病变，可先单纯穿刺抽吸治疗，如抽吸液纯清，结节完全消失的可随访观察6个月；若穿刺液为血性，或吸尽后仍有残余结节或吸尽后很快又复发者则手术。穿刺出囊液应行常规病理检查，若囊液中有癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗。
附 甲状腺疾病手术适应证的掌握
对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。本人列出甲状腺疾病的手术适应证，供大家参考：
一、甲状腺结节的手术适应证
（1）甲状腺结节不除外恶性：
① 超声显示结节有钙化；甲状腺腺体内局限性强回声光点（微钙化），边界欠清；②超声显示结节呈低回声，且血流丰富。③超声显示结节边缘不规则，与周边组织界限欠清。④超声显示囊性结节，其内有乳头状突起；⑤结节非囊性，近期增大较快。⑥FNA穿刺或CAN穿刺提示恶变或可疑恶变。
（2）峡部结节大于1厘米（或伴有不适症状），影响美观。或颈侧方结节明显肿大，影响美观者。
（3）结节大于1厘米，患者本人要求手术治疗者。
（4）有气管食管压迫症状者。
（5）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。
（6）胸骨后甲状腺肿。
二、甲状腺功能亢进症手术适应证
（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；
（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；
（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；
（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；
（5）甲状腺功能亢进症合并心脏病者；
（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；
（7）妊娠早期、中期甲状腺功能亢进
三、甲状腺炎的手术适应证
（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；
（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。
（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。
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发表于：2008-10-17 21:40
甲状腺的手术技巧
全网发布：2012-01-12 20:00 发表者：黄东航 (访问人次：1330)
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1. 血管处理技术。
甲状腺血管非常丰富，血管处理是甲状腺切除术的核心。我们采用“血管骨骼化移行凝闭离断法”处理甲状腺血管，该方法在血管腔封闭状态下离断血管，可保持术野无出血。首先游离并骨骼化拟离断的血管约0.3cm，用超声刀或电刀从近心端开始移行凝闭血管约0.3cm，再在离心端切断。采用此法可安全凝闭离断直径在0.5cm以下的动、静脉，无需结扎。
传统方法：上极血管处理——分离解剖出甲状腺上动、静脉后靠近腺体上极予以集束结扎、切断。下极血管处理——为避免喉返神经损伤而远离腺体下极结扎、切断甲状腺下动脉主干或保留部分腺体而行囊内结扎、切断甲状腺下动脉分支。
弊端：上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血，上极血管集束结扎容易影响上甲状旁腺血供。下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，远离腺体下极结扎甲状腺下动脉主干阻断了下甲状旁腺血供，而囊内结扎又必然残留部分腺体。
技术改进：采用“血管骨骼化移行凝闭离断法”分别凝闭离断甲状腺上动、静脉一级分支，甲状腺中静脉，甲状腺下静脉，甲状腺下动脉二级或三级分支，以及其它所有进出甲状腺的血管。
2. 甲状腺解剖技术。
传统方法：用纱布球及血管钳在甲状腺真、假被膜之间解剖、游离甲状腺。
弊端：容易出血及损伤甲状旁腺和喉返神经。
技术改进：遵循微创原则，采用精确被膜解剖技术。用胸科镊及神经剥离器等无损伤精密器械紧靠甲状腺真被膜解剖，由两侧向中间峡部游离。
3. “整块切除”技术。
传统方法：于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断。先做一侧全叶甲状腺切除，再以同样步骤切除另一侧叶甲状腺。弊端：违背肿瘤手术的无瘤原则。由于甲状腺本身就是一个完整的器官，只是人为的分为左、右侧叶及峡部。我们进行了技术改进：在游离完双侧腺叶后用电刀或超声刀紧贴气管“整块切除”双侧甲状腺以及峡部、锥状叶。
4. 甲状旁腺保护技术。
保护甲状旁腺是甲状腺全切术中优先考虑的问题。常规解剖并显露甲状旁腺，仔细保护好每一枚甲状旁腺的血供。上甲状旁腺由甲状腺上动脉供 血，下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，两者有交通支。显露甲状旁腺后，用尖刀将甲状旁腺锐性从甲状腺真被膜上分离，采用“定点精确双极电凝止血法”止血，保留甲状腺下动脉血管蒂以确保甲状旁腺的血供。
5. 喉返神经保护技术。甲状腺腺叶及近全切除均应暴露喉返神经。经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经，用神经剥离器从甲状腺下极开始，全程解剖显露喉返神经，一直到喉返神经入喉处，在直视下整块切除甲状腺。
甲状腺手术1
1、甲状腺之窗------悬韧带甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然后向下切断峡部。
2、上动脉应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉主干，除了容易伤及喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状腺手术最大禁忌）。
3、下极血管推荐膜内结扎。
4、排钳只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力最高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向排钳。
5、止血 腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血。
6、喉返神经 麻醉成功后等10分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧。次全切除一般不推荐显露喉返神经，腺叶切除则需显露喉返神经，一般在甲状腺下动脉下方寻找，也可在腺叶外后方寻找，还可以在甲状软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。
7、甲状腺癌多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如需颈廓清，应切断或游离胸锁乳突肌，显露廓清边界-----上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神经和膈神经方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。
甲状腺手术2
让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合切口。
问题
1、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。合适的位置为胸锁骨上2厘米，此处为颈根与颈主体部交界。
2、弧形切口的问题弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法:标记笔画线设计(为了完美切口，有点丢人值得)。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。
3、辨认切开颈阔肌首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿切口撑开切断颈阔肌。
4、游离皮瓣作用:便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围:上达甲状软骨，下达可扪及气管部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手术，游离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大的范围吗?
甲状腺手术3
1、分离胸锁乳突肌 当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。
2、缝扎颈前血管 理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵拉再次出血。
缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。
顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打结；后缝上方。先上方打结；后下方。
缝扎方法：以镊子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免缝合不全，又能防止缝合过深，伤及尚未露面的甲状腺。
甲状腺手术4
颈白线 从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适的。后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位，层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线入路。
一、确定颈白线位置 对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。
二、切开颈白线 先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果此时伤及静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘，纵形切开其内侧筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的出血。
甲状腺手术5
1、横断颈前肌 横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。
2、探查甲状腺 无论术前超声或CT结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无病变，更重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。
3、确定切除方式依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。
4、止血 出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，8字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。
甲状腺手术6
胸骨后甲状腺 对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。
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发表于：2010-01-10 21:43
甲状腺球蛋白及甲状腺球蛋白抗体监测对甲状腺癌术后随访的意义
全网发布：2011-06-23 20:23 发表者：黄东航 (访问人次：4279)
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甲状腺球蛋白（TG）是由甲状腺滤泡上皮分泌，主要储存在甲状腺滤泡腔，是甲状腺激素合成的场地。在正常情况下有很少量的甲状腺球蛋白释放入血，甲状腺球蛋白正常值＜40微克/升。甲状腺全切除的病人的甲状腺球蛋白常常＜5微克/升。在测定甲状腺球蛋白的同时，应检测血液中是否有甲状腺球蛋白抗体（TGA）的存在。因为甲状腺结合球蛋白可以影响血清甲状腺球蛋白的测定。甲状腺球蛋白常被临床用来作为监测甲状腺分化癌（甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌）手术后肿瘤复发的指标。甲状腺乳头状癌和滤泡癌经甲状腺全切除后，甲状腺球蛋白应＜10微克/升。若＞10微克/升，表示有转移灶存在。文献报道用甲状腺球蛋白水平诊断甲状腺分化癌有否转移，其敏感性为100％。特异性为80％以上。福建省立医院基本外科黄东航
值得提醒的是很多甲状腺疾病（如甲亢、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎）也可表现出甲状腺球蛋白升高，所以血清甲状腺球蛋白测定绝对值对甲状腺癌的鉴别诊断并没有太大的意义。而手术前后甲状腺球蛋白的变化对甲状腺癌手术后的随诊是有重要意义的，成功的甲状腺全切除使病人术后血清甲状腺球蛋白降到几乎测不到的水平，在术后随访中如果血清甲状腺球蛋白水平再次升高，则提示有转移灶的发生。通过甲状腺球蛋白的测定，可以减少随访过程中不必要的131碘全身扫描。
对于血清甲状腺球蛋白测不到的DTC复发或带瘤生存的病人，血TGA持续增高也可作为一有用的肿瘤复发标志，所以定期检测TGA对这部分病人有很高的价值。对于DTC病人，有20%患者血清中存在TGA。甲状腺手术前TGA阳性的病人，术后TGA浓度逐渐降低(L-T4替代中)，是预后良好的表现；相反，病人血清TGA浓度无明显变化或持续升高，预示病灶持续存在或复发。我们观察发现34例TGA阳性的甲状腺癌患者中,26例在随访过程TGA转阴者，无转移灶或残留癌；5例抗体滴度增高者被证实出现转移癌；另3例抗体滴度无明显变化者被发现残存肿瘤。
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发表于：2010-02-18 10:20
择区性颈清扫（腮腺肿瘤，霍普金斯医院头颈外科）
发表者：黄东航 (访问人次：76)
发表于：2011-11-03 05:50
甲状腺腔镜手术的利弊
全网发布：2012-01-22 09:48 发表者：黄东航 (访问人次：232)
甲状腺疾病常见于女性，传统的甲状腺手术由于颈部留有手术瘢痕，切断皮神经导致术后颈部不适、感觉异常等，给女性患者造成很大的心理负担，一些爱美的女性患者希望在颈部完全看不到瘢痕，对美容效果提出了更高的要求。近年腔镜技术在许多领域取得了长足的发展，1997年Hussher等完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，将平时在颈部的手术切口改为在胸前很低的位置开三个小孔完成手术，从而满足这类患者的要求。 福建省立医院基本外科黄东航
哪些患者可以选择腔镜下甲状腺手术？
下列情形可实行腔镜甲状腺手术：（1）甲状腺单发结节，最大直径＜3cm；（2）1度肿大的原发和继发甲亢；（3）良性病变。但是，如果患者有以下情况则不适合做腔镜下甲状腺手术：（1）有颈部手术史；（2）较大的甲状腺肿；（3）有局部浸润的恶性肿瘤；（4）有淋巴结转移的恶性肿瘤。颈部有放疗史、甲状腺炎等为相对禁忌症。低度恶性的甲状腺乳头状癌是否适合腔镜手术目前仍有争议。
腔镜甲状腺手术的优点和缺点：
腔镜下甲状腺手术最大的优点是在颈部看不到瘢痕，具有美容效果。但也有它的缺点，就是需要在胸前皮下分离相对较大的空间，手术创伤相对较大一些，手术时间也略长。喉返神经损伤的机会要高于开放性手术。有些医生为减少喉返神经损伤的机会，在喉返神经入喉处残留较多的甲状腺，导致术后甲状腺结节复发率较高。
如何选择甲状腺手术的方式？
我们并不常规给患者推荐作腔镜下甲状腺手术，只是提供一个新的选择。对于那些颈部美容要求很高的患者，可以根据病情选择腔镜下甲状腺手术。一般的患者不必将这类手术作为常规，因为常规的切口最直接，需要分离的创面最小，安全性最高。采用美容的方法缝合已经可以将手术瘢痕降低到非常微小的程度。
甲状腺手术的微创化
目前我们无论常规颈部切口手术还是腔镜下甲状腺手术，我们都采用超声刀这一新的手术利器，对减轻手术创伤、减少手术出血，提高手术安全性起到非常重要的作用。采用超声刀以后，以往可能需要很长时间的甲状腺手术可以在很短的时间内完成，整个手术过程完全看不到出血，手术创面没有一个需要缝合结扎的线头。手术后病人的恢复更加顺利和快速，住院时间明显缩短。随着仪器的进步，已经有专门在甲状腺手术使用的新的超声刀头问世并被评为美国2007年最具特色的100项发明之一。我们相信在科技的不断进步下，医务者必将与时俱进，不断发展创新，为更多的患者提供更好的服务和康复。
发表于：2012-01-03 18:52
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南（美国甲状腺协会）
发表者：黄东航 (访问人次：1773)
（福建省立医院基本外科黄东航，福州）
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甲状腺结节
甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变,超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常,而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1 cm的结节进行评估。福建省立医院基本外科黄东航
发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。一些相关病史,如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。
当甲状腺结节的直径>1 cm时,应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性,因此,无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,该检查有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即便TSH 升高,也建议行FNA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下,血清降钙素>100 pg/ml,则提示可能存在甲状腺髓样癌。
FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上,FNA活检结果可分为4类:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。
甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态,如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检,则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供,则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性,也需对患者进行随访,因为FNA的假阴性率可达 5%,这部分患者虽少,但不可忽视。良性结节的直径会越来越小,而恶性结节则会增大,尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征,但这是再行活组织检查的适应证。
分化型甲状腺癌的初期治疗
分化型甲状腺癌的根本治疗目的为:
1. 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。
2. 降低与治疗和疾病相关的致残率。
3. 对肿瘤进行精确分期。
4. 便于在术后适当时机行131I放疗。
5. 便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。
6. 有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。
经标准病理学检查可知,有20%～50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者有颈部淋巴结受累,即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。术后超声检查可在20%～31%的患者中检出颈部可疑淋巴结,手术方案也会因此而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要,然而,与其他肿瘤不同,存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131I放疗敏感,因此,即便存在转移灶,也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。
甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1 g)]和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。保留病变侧后部甲状腺组织(>1 g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。
如有下列情况,建议行甲状腺近全或全切除术:①肿瘤直径>1 cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远端转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高,建议也采用上述术式。有20%～90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移,其他型肿瘤患者的转移率则较低。行双侧中央(Ⅵ区) 淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术,以确保完整切除病灶,并为131I放疗做好准备。
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期
甲状腺癌的术后分期可用于:①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后;②指导术后辅助治疗,包括131I放疗和TSH抑制治疗,以减少患者的复发率和死亡率;③确定随访的时间和频率,对高危患者进行更密集的随访;④有助于患者与其医师更好地交流。
AJCC/UICC基于TNM参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤,也包括甲状腺癌,因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法(表 1)。这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素,最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。
表 1. 分化型甲状腺癌的TNM分期系统
定义
T1 肿瘤直径≤2 cm 。
T2 原发肿瘤直径为2～4 cm 。
T3 原发肿瘤直径>4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外。
T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经。
T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管 。
TX 原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外 。
N0 无淋巴结转移
N1a 肿瘤转移至VI 区[气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结]
N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结
NX 术中未评估淋巴结
M0 无远处转移灶
M1 有远处转移灶
MX 未评估远处转移灶
分期 患者年龄<45岁 患者年龄≥45岁
Ⅰ期 任何T、N和M0 T1,N0,M0
Ⅱ期 任何T、N和M1 T2,N0,M0
Ⅲ期 T3,N0,M0; T1,N1a,M0; T2,N1a,M0;T3,N1a,M0
ⅣA期 T4a,N0,M0; T4a,N1a,M0; T1,N1b,M0;
T2,N1b,M0; T3,N1b,M0; T4a,N1b,M0
ⅣB期 T4b,任何N,M0
ⅣC期 任何T,任何N,M1
注:经AJCC许可使用,原引于AJCC癌症分期手册第六版(2002年)
分化型甲状腺癌的长期随访
对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测,以便尽早发现复发病灶,早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险,但不能预测肿瘤的复发危险。要评估患者预后并确定治疗方案,就要按复发危险程度将患者分为3个水平:
低危患者:
在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶,所有肉眼可见的肿瘤均已被切除,肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131I,那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS)时,甲状腺床外无131I摄取。
中危患者:
在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织,或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。
高危患者:
在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织,肿瘤切除不完整、有远处转移,或在甲状腺残余病灶清除术后行131I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。
在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中,同时具备下列所有条件者即为无病状态:没有存在肿瘤的临床证据,没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时,甲状腺床以外均无碘摄取),在缺乏干扰性抗体的情况下,用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白 (Tg）。
检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法,其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性,特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后,该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。
当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时,诊断性RxWBS是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后,RxWBS的敏感性有所降低,因此,临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时,颈部超声已可检出转移灶。
当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明,甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率,但用左旋甲状腺素 (LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。与TSH水平较高(≥1 mU/L)时相比,持续抑制TSH(≤0.05 mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分析中,TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明,疾病分期、患者年龄和 131I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素,而TSH抑制程度则不是。
如在随访期间发现肿瘤转移灶,131I治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤,建议选用手术治疗加辅助治疗[131I和(或)体外照射放疗 (EBRT)]。患者的转归决定于,是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能,以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时,需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗,给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们的生活质量。对有窒息或咯血症状的患者,可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。
尽管131I治疗对许多患者有显著疗效,但尚未确定其最佳治疗剂量。131I治疗的方法有3种:①经验性固定剂量治疗;②通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量;③对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭),或确实需要rhTSH刺激的患者,则应采用剂量滴定法。现尚无研究比较过使用这些方法后的转归。在治疗甲状腺癌的过程中,放射性碘的使用越来越广泛,医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险,如该疗法对唾液腺的影响,及其对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统产生的长期影响,以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。
使用rhTSH不仅不能抑制转移灶,反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损害碘摄取功能的情况下,锂会抑制甲状腺释放碘,因此,可促使131I在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现,锂会使肿瘤转移灶中聚集的131I放射剂量平均增加2倍,而原先这些肿瘤释放碘的速度较快。
如果在未经刺激的情况下检出了Tg,或在被刺激的情况下Tg>2 ng/ml,则应行颈部及胸部成像检查,如颈部超声和胸部薄层(5～7 mm)螺旋CT,查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶,但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗,则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性,则手术治疗可能治愈疾病,但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗(100～200 mCi)。
针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。多柔比星适量(每3周使用60～75 mg/m2)对40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情),但其作用的持续时间不确定。
展 望
这篇指南中介绍的手术和放射性碘疗法可治疗多数分化型甲状腺癌患者,但有少数患者的肿瘤会快速生长,广泛转移,甚至危及生命,对这些患者可采取试验性治疗。当前对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入,多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段,这些疗法包括:抑制癌基因、生长或凋亡调控、抑制血管新生、免疫调节和基因治疗等。
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发表于：2008-07-10 08:10
碘131治疗甲状腺癌的注意事项
全网发布：2011-06-23 04:42 发表者：黄东航 (访问人次：6915)
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1. 碘131治疗前须停服优甲乐或甲状腺片2周左右，目的是使体内TSH升高，以促进病灶对131I的摄取。
2. 碘131治疗前须低碘饮食(忌食海产品及含碘丰富的食品与药品) 2-4周，目的也是为了增加病灶对131I的摄取。福建省立医院基本外科黄东航
3. 由于口服碘131治疗后，患者体内会有大量放射性，因此需要住院进行大剂量碘131治疗，服用碘131后通常需要隔离3-7天后方能出院。住院隔离期间，家属不能陪护。
4. 如伴有其它系统疾病，住院前请到相应专科诊治，只有当其它疾病稳定后，才能进行碘131治疗。
附 碘131治疗甲状腺癌的原理及步骤
甲状腺癌在众多的肿瘤疾病中不占多数（约1.1%），但在内分泌肿瘤中它是比例最多的一种。各种甲状腺癌及其转移灶均可用碘131来治疗，但要了解其是否能浓聚碘131。有的开始时不能浓聚碘131，但经过各种预治疗后，病灶能浓聚碘131，仍可用碘131来治疗。如果不能浓聚碘131的癌组织，不论属于哪种病理类型，均不适合于碘131治疗。
第一步手术切除原发灶及转移灶，第二步用碘131消除残余正常甲状腺，第三步碘131全身显像及处理。如果仅发现剩余甲状腺摄取碘131，在彻底清除残余正常甲状腺组织后，定期随访；如果发现病人有转移灶，则可以开始治疗，一般情况下每隔3-4个月可重复治疗。
在彻底清除残余正常甲状腺组织后，甲状腺癌的复发率明显降低；５年生存率明显增高；定期复查是否复发项目就是抽血化验TG（甲状腺球蛋白）来判断，检查费用低，方便，能早期发现是否复发。
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发表于：2008-12-19 21:50
甲状腺结节的治疗不要盲目手术
全网发布：2011-06-23 19:58 发表者：黄东航 (访问人次：6045)
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结节性甲状腺疾病是常见的内分泌病,其发病率为4%～8%, B超检出率在40%～50%左右。而甲状腺外科手术的一半以上属于甲状腺结节。然而,在结节性甲状腺疾病患者中,甲状腺癌的发生率低于5% ,良性结节性甲状腺疾病占绝大部分。近年来,虽然人们对这类疾病的处理方案进行了深入的研究,也取得了一定的共识，但至尽仍然存在诸多误区。因此，如何选择合理、有效的治疗方案,是医务工作者和病人共同关心的实际问题。
一、甲状腺结节的患病率很高，但恶性肿瘤的比例较少，恶性程度较低
我们去年完成的甲状腺结节患病率的调查发现，11.8%的男性，以及21.3%的女性患有甲状腺结节。尽管甲状腺结节具有很高的发病率,但属于恶性病变者不到5%。尸检资料表明,仅3.0～4.2%的结节系恶性。美国的资料提示,此类病变中，0.45～13%属于恶性,平均3.9%±4.1%。我院近5年的统计资料提示，虽然经过了内分泌科严密筛选，甲状腺结节施行手术的患者中，恶性病变也只占15-18%。不仅如此,良性甲状腺偶发结节很少发生恶变。况且,恶性结节大多系甲状腺乳头状癌,具有良好的预后。因此,目前较为一致的观点是,对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查,若非恶性病变，应该采取保守态度,仅作临床随访即可,尤其是结节小于1. 5cm 者。
二、甲状腺结节良恶性具有较为可靠而简便的鉴别方法
毋容置疑，甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）已经可以比较广泛地应用到临床实践中，成为区别良恶性病变最有价值的手段。在FNAC的基础上进行免疫染色等，可使诊断的敏感性和特异性增加。FNAC能够产生良性、恶性、可疑及不确定四种结果，对于不能确定结果的FNAC，目前国际公认的措施是再次穿刺检查。一般而言，任何孤立性结节(>1 cm)均需行FNAC，除非证实是高功能结节(TSH降低)，对于微小结节(<1 cm)仅在超声检查或病史怀疑恶性病变时，于超声导向下行FNAC，对于多发性结节性甲状腺肿，超声导向下FNAC穿刺最大的结节是较为合适的处理手段。
AACE/AME、ATA或者欧洲分化型甲状腺癌治疗共识，都明确界定了甲状腺结节的处理原则，强调FNAC应该作为甲状腺结节处理的重要手段，由此减少不必要的治疗举措。
三、甲状腺结节的自然转归良好
1、良性结节性甲状腺疾病
一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。
2、甲状腺恶性肿瘤
甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，其十年生存率在80-95%之间。一项涉及56例患者的研究发现，甲状腺乳头状癌以良性方式切除，仅有3例在10年后左右复发。
3、甲状腺隐匿性癌
尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但甲状腺隐匿癌预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。
4、甲状腺偶发瘤
甲状腺偶发瘤十分多见，但其预后良好。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。
事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B超引导FNAC标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多系乳头状癌。而这类肿瘤发展缓慢，恶性程度最低。
四、甲状腺结节的干预的方法与效果有限
目前，甲状腺结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。
甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，抑制TSH抑制到0.1以下,可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，治疗后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随即研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其副作用，不推荐常规对于良性结节使用该治疗方法。
甲状腺手术仅适用于恶性病变或者有明显压迫或影响美观的良性甲状腺结节。而且，良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。
放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，此法仅使结节缩小34-55%。
酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小。而激光凝固与高频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。
五、甲状腺结节治疗的专家共识比较一致
美国甲状腺学会建议，假如甲状腺结节小于1cm，如超声检查未怀疑恶性病变时不需要任何处理。对于超声检查怀疑恶性病变或大于1cm者，则首先实施FNAC，只有高度怀疑或确认为恶性肿瘤的病例，才考虑手术治疗，对于良性病灶，只需要随访观察即可。AACE/AME以及欧洲甲状腺结节处理共识的原则与ATA类似。
综上所述，甲状腺结节并不需要采取过于激进的治疗措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。
附：参考资料
甲状腺疾病手术适应证的掌握
付言涛
对于甲状腺疾病的患者，什么情况下需要手术治疗是医生和患者都十分关注的问题。本人列出甲状腺疾病的手术适应证，供大家参考：
一、甲状腺结节的手术适应证
（1）甲状腺结节不除外恶性：
① 结节非囊性，近期增大较快。②超声显示结节有钙化；③超声显示结节呈低回声，且内部血流丰富；④超声显示囊性结节，其内有乳头状突起；⑤超声显示结节边缘不规则。⑥甲状腺腺体内微小钙化；⑦FNA穿刺或CAN穿刺提示恶变或可疑恶变。
（2）峡部结节大于1厘米（或伴有不适症状），影响美观。或颈侧方结节明显肿大，影响美观者。
（3）结节大于1厘米，患者本人要求手术治疗者。
（4）有气管食管压迫症状者。
（5）伴有甲状腺功能亢进者（毒性多结节性甲状腺肿：亚临床甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进）。
（6）胸骨后甲状腺肿。
二、甲状腺功能亢进症手术适应证
（1）继发性甲状腺功能亢进（毒性多结节性甲状腺肿）或高功能腺瘤；
（2）中度以上的原发性甲亢，腺体明显增大者；
（3）腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；
（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期服药有困难者；
（5）甲状腺功能亢进症合并心脏病者；
（6）甲状腺可疑癌合并甲亢；
（7）妊娠早期、中期甲状腺功能亢进
三、甲状腺炎的手术适应证
（1）急性甲状腺炎伴有脓肿形成；
（2）亚急性甲状腺炎：①正规治疗3～4个月，疼痛、发热等症状不缓解，或伴有压迫症状，影响工作与生活者；②无法排除甲状腺癌者；③亚急性甲状腺炎治疗后疼痛缓解，但甲状腺结节长期存在者。
（3）桥本甲状腺炎：①甲状腺肿大，影响美观者；②峡部明显增厚，伴有压迫症状者；③甲状腺炎不能除外伴有局部恶变可能；④桥本并发甲亢反复发作或进展性中度甲亢。
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发表于：2009-11-15 13:28
甲状腺癌碘131治疗的认识误区
全网发布：2011-08-28 01:51 发表者：黄东航 (访问人次：2167)
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碘131治疗是甲状腺癌术后重要的辅助治疗手段。我们经过多年的临床实践经验总结出甲状腺癌患者在对碘131治疗的认识上存在以下五个误区。
误区一、手术已经切除干净，不再需要131碘治疗福建省立医院基本外科黄东航
131碘治疗包括“清甲”（清除甲状腺组织）和“治疗”。“清甲”是指用131碘摧毁术后残留的正常甲状腺组织。国际上有一个著名的理论：与其他癌症不同，甲状腺癌是多个中心发生的，即通过CT、B超、手术等探测到甲状腺内有1个癌结节，但是在甲状腺其他部位也可能有癌细胞，只是因为癌细胞较少而未形成明显的癌结节。有人认为好的外科专家会将甲状腺全部切除干净，不会残留有正常甲状腺组织或癌组织。这是误解，再高明的外科专家，只能做到肉眼切除甲状腺或癌组织，而不能做到显微镜下切除，即术后仍有较多的甲状腺细胞或癌细胞残留，这些残留的甲状腺细胞或癌细胞必须由服131碘来消灭。
利用甲状腺乳头状癌、滤泡癌细胞具有高度摄取和浓聚碘的能力，让患者口服131碘，131碘进入体内会被甲状腺癌细胞特异性地吸收，131碘释放的β射线会将隐藏于体内任何部位的甲状腺癌细胞消灭，因此131碘治疗甲状腺癌是真正意义上的靶向治疗，也使甲状腺癌成为第一个能被人类彻底治愈的恶性肿瘤，很多经过131碘治疗后的甲状腺癌患者预期寿命会像正常人一样。因此甲状腺癌患者手术后行131碘治疗会为患者带来极大的益处，会明显延长患者的生存期，减少癌症的复发。
当然，并非所有甲状腺癌病人用131碘治疗均有获益。一般而言，放射性碘治疗对乳头状癌及滤泡型癌较有效，可当作手术后及并发软组织转移的辅助疗法。但它对骨骼转移或肺部大结节性转移的治疗效果较差。至于未分化癌、髓样癌则一般对放射性碘治疗无反应。目前对那些并有远处转移但临床上并无症状的患者，是否应重复给予放射性碘治疗，并无一致的结论。特别是考虑到在每次给予放射性碘治疗前都必须先将患者调整处于血中高TSH浓度的环境下，这是否反而将加速癌细胞的生长，也是临床医师必须加以考虑的。
误区二、有些甲状腺癌患者未服131碘也未复发，不必考虑碘131治疗
甲状腺癌是一种生长较其他恶性肿瘤缓慢的肿瘤，在3-5年内，如果不做ECT检查或抽血做甲状腺球蛋白化验，仅凭彩超或CT难以判断癌症是否复发，但是患者体内可能已经有了较小的癌症病灶。研究表明，甲状腺癌术后行碘131治疗的患者复发率是未行碘131治疗者的三分之一。在临床上我们经常发现，未服131碘的甲状腺癌患者在手术后3-5年，口服小剂量的131碘后行ECT扫描，发现在患者颈部淋巴结或甲状腺床部位出现了转移灶或复发灶，同时患者体内甲状腺球蛋白水平升高，经过服131碘治疗，患者痊愈，很多患者后悔当初不知道应该服131碘治疗。
误区三、服131碘副作用大
放射性碘的副作用不大，一般较常见的有厌食、恶心、头晕、皮肤搔痒、前颈部疼痛(放射性甲状腺炎)、唾液腺或胃腺肿胀、及骨髓抑制等，但通常为暂时性而于1至2星期后消失。在131碘治疗的早期，由于未重视最大安全剂量经验，可见一些严重的副作用的报道，如：白血病、生殖功能受抑制、第二原发癌、肺纤维化、退行发育转变等。现在，由于重视最大安全剂量经验，131碘治疗后的严重的副作用的报道大大减少。国际研究证实，服安全剂量的131碘不会对生育有任何影响，不会导致患者白血病等癌症的发病率增加，不会像接受化疗、放疗那样副作用大，服一次131碘，低于患者拍一次胸片所接受的辐射。服131碘的过程非常轻松，患者只需拿起装有2毫升无色、无味液体的小玻璃瓶，喝下并用水漱口即完成了治疗，很多患者在服131碘后没有任何不适，轻松得只感觉像喝了一口矿泉水。
误区四、术后先做ECT检查，再决定是否服131碘
对需要服131碘治疗的患者，不需要先做ECT检查。因为做ECT检查前，需要为患者口服小剂量的131碘，会影响到患者服大剂量131碘治疗甲状腺癌的疗效，学术界称此现象为“顿抑”。
误区五、甲状腺癌患者服131碘、术后不需要到医院复查
因为甲状腺癌患者存在复发或转移的可能，在服131碘后ECT扫描证实痊愈的患者，应该1年复查，复查没有问题，2年复查，复查没有问题，每5年复查。复查项目：甲状腺彩超、ECT全身扫描、血甲状腺球蛋白水平、甲状腺功能等。
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发表于：2010-02-09 13:46
甲状腺癌的非手术辅助治疗
发表者：黄东航 (访问人次：600)
甲状腺癌最有效、最主要的治疗方法为手术。合适的手术范围是疗效成败的关键。但不可否认术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响。对某些不能完整切除的甲状腺癌，如局部固定，或不能切除的恶性程度甚高的甲状腺癌，如已浸润腺体外组织，以及已有远处转移或局部复发无法切除的肿瘤，非手术辅助治疗尚有缓解症状，延长寿命的效果。福建省立医院基本外科黄东航
(1)分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法：DTC术后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数患者获得良好的疗效，局部复发率及远处转移率明显下降。30年生存率也明显提高。
①TSH抑制疗法的机制：尽管现已发现许多刺激甲状腺生长的因子以及与甲状腺肿瘤有关的基因，如表皮生长因子(EGF)及其受体(EGFr)，但仍以TSH最为重要，TSH可刺激甲状腺滤泡摄碘及促进碘的有机化，通过腺苷环化酶 (adenylate cyclase)使细胞内的单磷酸环化酶(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加，导致胞浆蛋白磷酸化和增加细胞核的复制能力，从而加速肿瘤恶化，腺苷环化酶已增高，再抑制TSH时，反应性便降低，TSH抑制疗法对已形成的癌肿并无治疗作用，但可延缓其发展，而且，只有去除了原发灶，抑制疗法才可能有较好的疗效。
现已证实，在滤泡细胞源性DTC中均有TSH受体，体外实验也发现此受体对TSH刺激有反应，服用甲状腺素抑制TSH可预防甲状腺肿瘤产生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C，PKC)系统，特别在缺碘时，促使甲状腺结节形成。
Dunhill(1937)首先提出应用抑制TSH的方法治疗甲状腺癌，并广泛应用于已有转移的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。
甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗法的基础，但生理功能相当于T4的3～5倍，可引起骨质疏松或心率失常，有的学者反对抑制治疗，但比较30年生存率，抑制疗法组明显高于对照组，如注意掌握指征，注意及避免各种不良反应，抑制疗法的确有肯定的价值。
②TSH抑制疗法的实施：
A.治疗指征：由于高危组分化型甲状腺癌的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指证是年龄<65岁、无心血管疾病的分化型甲状腺癌,尤其是高危组及绝经期前妇女。其次,分化型甲状腺癌作全甲状腺切除术后也应用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内。当存在某些预后不佳因素者应给予抑 制疗法,如不摄碘的甲状腺癌、年龄>40岁、肿块直径>4cm,侵犯包膜等。
B.制剂的选择：目前常用制剂为左甲状腺素钠(1evothyroxine，L-T4)，半衰期较长，约7天，而碘塞罗宁(T3，三碘甲腺原氨酸 liothyronien)的半衰期仅24h，有利于随时须作核素扫描的高危组病人,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。
左甲状腺素钠(L-T4)制剂纯净，甲状腺素的含量精确，无过敏反应之虞，但价格较贵，生物制剂甲状腺粉(片)虽其制剂粗糙，但因其价廉，仍有应用价值，须将甲状腺粉(片)与左甲状腺素钠(L-T4)互换时也很方便。二者互换的对等剂量约为甲状腺粉(片)40mg相当于左甲状腺素钠(L- T4)100μg。二者半衰期也相似。
C.剂量的掌握：应根据血清中高敏度免疫测定法测得的TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3, 特别是FT4的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值,而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。前者要求S-TSH在正常低值以下,通常为<0.3μIU/ml时,甚至<0.01μIU/ml。后者要求S-TSH在正常低值范围内,常在0.3~1μIU/m1(S- TSH正常参考值为0.3~6.3μIU/ml)。
甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法, LT4有效剂量为<60岁: 2.2μg/kg.d; >60岁: 1.5～1.8μg /kg.d。常用的初始剂量约为LT4 50～100 μg/d或甲状腺片20~40mg/d。但其敏感度有个体差异,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只须部分抑制疗法即可。此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以免骨质疏松,心肌耗氧增加。但当有以下因素时须加量:1.胃肠道吸收不良者:如肝硬变、短肠综合症等。2. 同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀、消胆胺等。3.妊娠等。
D.治疗时限：术后何时给药尚未统一，不论单侧或双侧甲状腺叶切除，术后3周内血清甲状腺素水平基本处在正常范围内，不会产生甲减的临床表现，尤以单侧切除者多见，且术后5天左右T4和FT4并不明显降低，部分病人术后短期内S-TSH尚处于短暂抑制状态。从抑制角度讲，应待术中释放激素的效应消失后再开始给药。单侧甲状腺切除的病人术后3周，TSH超出正常范围上限一倍，因此建议在术后2～3周起，即单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法较为妥当。
至于服用期限，高危组病人最好终生服用,而低危组因术后最初5年为容易复发时间。因此,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影象学检查。若无复发,5年后可作部分抑制治疗或不治疗。若有转移或复发时再作手术切除或其他非手术疗法。若初次手术为甲状腺全切除,或术后己作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监测血清甲状腺球蛋(TG)水平极有意义。在抑制疗法有效时, TG不应增高。一旦在S-TSH测定指示有效的抑制疗法停止 4~6周后血清TG增高>5ng/时,必须警惕肿瘤复发或转移。在无功能的甲状腺癌作了全甲状腺切除后血清TG水平比核素扫描还敏感。
由于TG由TSH剌激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病 均可增高,如:结节性甲状腺肿、甲状腺炎等。因此,当存在有功能的甲状腺滤泡时, TG增高并不意味有恶性肿瘤。
③抑制疗法的不良反应：只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应。一旦剂量过大可造成以下三种危害,必须预防。1.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使T3、 T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内便可避免此不良反应。 2.骨质疏松:表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。 3.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死。因此对伴有冠状动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病或老年患者以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。
④抑制疗法的疗效：抑制疗法使乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中已获证实。但对后期病变的疗效不及前期。近日按国际分类法总结14个中心683例回顾性分析，提示无论对III、IV期与I、II期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。此外，尽管抑制疗法组与对照组10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显高于对照组。
(2)核素碘治疗：核素碘(131I）可被γ-照相机探测，组织对γ-射线的吸收甚微，而对甲状腺滤泡或癌肿起毁坏作用的都是高能量且射程仅0.5cm的β射线。
口服核素碘后上消化道能迅速吸收，经血循环到达某些组织并浓集，最后由尿排出。分化型癌摄碘较好，疗效也较好；髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘，故疗效差；因未分化癌不摄碘，故几乎不用核素碘治疗。
①分化型甲状腺癌的核素碘治疗：核素碘治疗对分化型甲状腺癌具良好的疗效，但必须在至少去负荷手术后才能发挥其最大作用，即只能作为DTC的辅助治疗。
根据治疗目的，核素碘的治疗可分为甲状腺切除术后的消融(ablation)疗法，及发现转移而无法再手术的内照射治疗两种。
A.消融疗法：消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的。其意义：1、去除手术后可能残留的病灶、亚临床转移灶；2、对高危患者可降低复发率及死亡率；3、便于治疗后随访，测量血里的甲状腺球蛋白（Tg）就可以监测有无复发和转移；4、碘-131治疗后的全身碘-131扫描可以发现手术未能找到或者其他影像学检查未能发现的新的转移灶；5、有利于131I治疗转移灶。
a.消融指征：由于核素碘伴有一定的不良反应，因此，DTC术后是否均须行核素碘治疗仍有争论。131I消除剩余甲状腺组织的适应症，各派学者之间有如下不同的意见，有人认为对所有的DTC患者，手术后可测得有残留的甲状腺组织，均应行 131I消除剩余甲状腺组织；大多数的学者认为对高危患者行 131I消除剩余甲状腺组织治疗可降低复发率，延长生存期。甲状腺癌高危患者包括：年龄大于45岁；颈部接受过低剂量照射的人群；有甲状腺癌家族史；有包膜受侵；血管瘤栓；淋巴结转移；远处转移。131I消除剩余甲状腺组织的禁忌症：妊娠和哺乳的妇女；白细胞<3.0 X 109/L, 血小板<90 X 109/L；严重肝肾功能不良者。
b.消融时机：通常以术后2～3周最为恰当，TSH才增高达30μU/ml，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘能力最强，TSH>50μU/ml时，反而抑制核素碘的吸收。
c.消融剂量：
消融成功的指标为：48h摄碘量<1%;消融后甲状腺扫描不显影。
在一定范围内，核素碘的剂量与消融的有效率成正相关，100～150mCi为85%～95%，过大的剂量并不增加疗效。由于初次剂量越大，消融有效率越高，重复治疗次数减少，Balc等建议初次应用核素碘的合适剂量应≥30mCi，Beieraltes认为，当服用1～5mCi的核素碘，进行诊断性扫描不能显示隐性转移灶时，特别是术前摄碘率<4%时，须应用100～149mCi大剂量核素碘治疗。初次治疗宁可应用较安全的剂量，必要时在初次核素碘治疗6～12个月后，再追加75～100mCi或分次消融治疗，以求安全有效。
B.131I治疗分化型甲状腺癌的复发转移灶
131I治疗分化型甲状腺癌的复发转移灶的适应症：分化型甲状腺癌的复发转移灶摄取131I，无严重的骨髓抑制及肝肾功能障碍者即可行131I治疗。
能手术切除者尽量先行手术切除，以降低瘤负荷，手术后辅以131I治疗。
131I治疗疗效根据不同的组织，疗效有差异。小的颈部淋巴结的疗效好，完全缓解率可达70%，肺转移的疗效次之，完全缓解率最好可达45%，骨转移及脑转移疗效较差。影响131I治疗疗效的因素有很多，如：发病时的年龄、病理类型、转移灶的大小及多少、转移灶对131I的摄取程度、转移灶的部位、治疗时间等。甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗效。
②髓样癌的核素碘治疗：通常认为髓样癌不摄取碘，核素碘对其无治疗作用，当残留腺体内癌肿复发，尽管导致髓样癌的C细胞不摄碘，但正常甲状腺滤泡具摄碘功能，可照射附近C细胞，所谓旁观(bystander)效应达到一定的疗效。但也有人对此效应持反对意见。
若初次手术发现肿瘤局限在腺体内，未作甲状腺全切除而术后血清降钙素增高，说明残留腺体内可能有隐性病灶，核素碘仍可作为有价值的辅助治疗，并大多能延长生存期。对残留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治疗，但疗效并不可靠。对转移灶，核素碘治疗并不适用，因转移灶内只有不摄碘的癌变C细胞，而没有具摄碘功能的正常甲状腺滤泡。
③核素碘治疗的并发症：
A.早期并发症：好发于服药后三周内，小剂量(<30mCi)核素碘治疗时极少发生。当剂量>150～200mCi时发生率便增高。a.急性放射病：发生率<1%，好发于服药后12h内。表现为乏力。b.唾液腺炎：发生率约5%～10%，可在服药后即刻或数天后发生，严重时可有腮腺，而味觉改变可持续数周或数月。c.短暂的放射性胃炎：极少见，于口服药物后1/2～1h内产生，表现为恶心。d.放射性膀胱炎：表现为膀胱刺激症状，保持每2～3小时排空膀胱1次，如服药24h内饮水不够，或未及时排空膀胱，可发生放射性膀胱炎。e.腹部不适及轻度腹泻：好发于服药后第1～2天。f.颈部水肿：常见于消融疗法后，好发于残留甲状腺较多，且摄碘良好时，表现为类似血管神经性的颈部水肿。g.短暂性甲亢：核素碘导致甲状腺大量破坏，甲状腺素快速释放可致短暂性甲亢，肿瘤消退时。h.骨髓抑制：几乎均有产生，特别在剂量过大时，可导致严重的骨髓抑制。i.暂时性喉返神经麻痹：在甲状腺近全切除后作核素消融疗法时产生。k.肿瘤转移灶出血，也可造成致命性脑水肿，在脑转移应用核素碘治疗前，应使用肾上腺皮质激素预防。
B.后期并发症：治疗3个月后产生的并发症为后期并发症。a.放射性肺炎和肺纤维化：好发于摄碘功能良好的肺广泛转移者，特别是剂量过大时。预防方法有：48h内的核素碘剂量控制在80mCi内;治疗前应用肾上腺皮质激素。b.持久性骨髓抑制：极少见。仅发生于骨转移应用的核素碘剂量过大时。 c.精(卵)子减少或无功能症：好发于20岁以下患者，长期随访可发现12%不育。因此建议应在治疗后6个月才妊娠。
在131I治疗的早期，由于未重视最大安全剂量经验，可见一些严重的副作用的报道，如：白血病、生殖功能受抑制、第二原发癌、肺纤维化、退行发育转变等。现在，由于重视最大安全剂量经验，131I治疗后的严重的副作用的报道大大减少。
(3)放射治疗：放射治疗(即外照射治疗)对控制甲状腺癌的残留病灶及某些转移灶有一定疗效，特别是对一些不摄取核素碘的病灶，如梭形细胞及巨细胞癌更是理想治疗方法。
(4)化学治疗：甲状腺癌对化学治疗的敏感性及疗效不及核素碘及放射治疗，大多只能起局部缓解作用，单药治疗的疗效更差。对核素碘及放射治疗不敏感者，可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺。
毛霉素(manumycin)为法尼基(famesyl)-蛋白转移酶抑制药，常单独或与其他药物(如paclitaxel)联合用于治疗未分化性甲状腺癌。
近年来开始试用的单克隆抗体靶向治疗(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治疗甲状腺癌(主要是髓样癌)的一种新途径(如抗CEA放射标记的抗体)。
有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌，有一定疗效，化疗药物与免疫调节药合用，可提高机体免疫力，加强抗癌效果。
①分化型甲状腺癌的化学治疗：对核素碘及放射治疗不敏感，或有手术反指征的进展期DTC，特别是伴肺转移，化学治疗有一定疗效，有效率为17%，但无1例显效，2年以上生存率达10%，5%患者停药后仍存活。
Burgess等(1978)单用多柔比星(阿霉素)治疗甲状腺癌53例，2/3有效，肿块稳定或缩小，生存期延长，尤以分化型及髓样癌较敏感，未分化癌的疗效较差，中位有效期8个月，生存期为17个月。
②髓样癌的化学治疗：大多数甲状腺髓样癌的预后较好，但约有20%病人进展迅速，出现远处转移，预后欠佳。多柔比星(阿霉素)，疗效可达15%～30%，单药治疗的疗效不及联合用药。
Wu用长春新碱(1.4mg/m2)，qd×2静脉滴注，每3～4周1疗程)治疗伴肺转移，4例有效，其中2例血清降钙素及肿块均见明显下降及缩小，持续达14～19个月，有效率57%，其中28%显效，仅有轻到中度的消化道症状，少数(2/7)中度血象减少。
Petursson治疗1例20岁髓样癌伴肺转移，用链佐星(链脲霉素)，先以链佐星(链脲霉素) (500mg/m2)qd×5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周静脉注射，每6周1疗程，待肺部转移控制后，改用达卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd×5，以后再用75%剂量，每4周1疗程，结果肿块缩小，持续达10个月，治疗后21个月最终因肺部病灶复发而死亡。
③甲状腺未分化癌的化学治疗：甲状腺未分化癌的预后极差，虽对化学治疗的疗效较差，但仍有一定的反应，反应率达33%。因此，对治疗方法匮乏的进展期未分化癌，在放射治疗无效或不宜应用时，化学治疗不愧为可能有效的方法。
④原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗：原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗与淋巴瘤相似。
(5)髓样癌的生物制剂疗法：甲状腺髓样癌由滤泡旁细胞发展而来，属神经内分泌肿瘤，除分泌降钙素外，尚分泌其他肽类物质，如血清素，P物质等，导致髓样癌特有的某些临床症状，应用对抗这些肽类的生物制剂进行治疗，有对症治疗的作用。
生长抑素(Somatostatin)可抑制肿瘤细胞中几种生长因子及激素的分泌，而且50%的髓样癌有生长抑素受体，生长抑素可缓解因这些激素造成的症状，如腹泻。生长抑素使肿瘤缩小的可能性较小，亦有报道称，生长抑素能使肿瘤稳定数月。IFN对已有转移的APUD肿瘤也有某些疗效，可阻断肿瘤细胞在 G0-G1期的分裂，并可激活免疫调节系统，干扰素在治疗神经内分泌肿瘤时，主要症状的改善率达64%。
①生长抑素：自然生长抑素的半衰期仅3min，疗效短暂，必须持续不间断地用药，才能保持有效的血药浓度，因此临床上难以推广。
②生长抑素衍生物：目前常用的生长抑素衍生物有奥曲肽(Octreotide)，它们的半衰期明显延长，已应用于临床。
生长抑素衍生物抑制肿瘤生长的机制是：A.抑制促进肿瘤生长的介质;B.抑制肿瘤的血管生长;C.调节免疫活性;D.通过肿瘤细胞的生长抑素受体，阻止肿瘤细胞的有丝分裂。
③奥曲肽与干扰素联合应用：8例散发性甲状腺髓样癌有已不能切除的转移灶(纵隔），并经 111In-DTPA证实有生长抑素受体，奥曲肽300μg/d皮下注射6个月，干扰素(r-IFN-α-2b)500万U/d，肌内注射，每周3次，共 12 个月，其中有5例的潮红，6例的血清降钙素下降，为原来的32%～88%，提示肿瘤被抑制，但转移灶并未缩小。但是必须每日注射奥曲肽，费用较高。
④缓释奥曲肽与干扰素联合应用：缓释奥曲肽(Lanreotide)是一种新型的环八肽生长抑素衍生物，与缓释剂螯合后半衰期大大延长，10～14天注射1次即可维持有效的血药浓度，肌内注射缓释奥曲肽30mg/2周，6个月后，改为每10～14天肌内注射缓释奥曲肽30mg，再用6 个月，开始用干扰素(r-IFN-α-2b) 500万U肌内注射，每周3次。7例髓样癌共用缓释奥曲肽12个月，r-IFN-α-2b 11个月，疗效明显，其中2例小转移灶消失，3例肿瘤稳定，而大部分(6/7)症状明显改善。
总之，生长抑素衍生物与干扰素(重组干扰素)联合应用，可缓解肿瘤分泌多肽类激素引起的症状，降低血清肿瘤标记物水平，提示肿瘤抑制，但对肿瘤本身的控制作用仍较为微弱。
(6)经皮乙醇注射治疗：主要用于实性小至中等结节的治疗，在结节内找到血管最丰富的区域后，用21～22号针头注入乙醇。治疗前和治疗后应追踪TSH。此法可有60%左右的治愈率。
乙醇注射主要用于治疗无功能性甲状腺结节，尤其是有转移和局部压迫症状者。
甲状腺癌颈根治术步骤
全网发布：2011-06-23 20:27 发表者：黄东航 (访问人次：888)
切口。取头后伸仰卧位，头偏向非手术侧(单侧清扫)。取曲棍球棒切口(单侧)或围裙式切口(双侧)。上起自乳突沿胸锁乳突肌外侧缘弯向颈前，延伸至对侧胸锁乳突肌外侧缘，颈前切口线一般在胸骨柄上方2横指。福建省立医院基本外科黄东航
游离皮瓣。于颈阔肌下方游离皮瓣。上界为下颌骨下缘、下颌角、靠近乳突;内界为对侧颈前肌群外侧缘，显露舌骨和甲状软骨，外侧界为斜方肌前缘;下界为锁骨上。皮针4号线缝合吊线，暴露术野。
患侧甲状腺及峡部切除。暴露喉返神经。清扫气管食管沟、喉前、气管前淋巴结。
寻找保留副神经。于锁骨上两横指与斜方肌前缘交界处结缔组织内可找到副神经，也可在耳大神经上方1cm胸锁乳突肌后缘处结缔组织内钝性分离找到副神经。分离神经至穿过胸锁乳突肌时停止。
切断颈外静脉、颈丛神经分支，剔除胸锁乳突肌表面筋膜。游离颈外静脉，切断上端，双重结扎。沿胸锁乳突肌全长切开表面筋膜，将筋膜用电刀从肌肉表面解剖开，到达胸锁乳突肌内侧缘，弯钳将肌肉向外侧牵引，将筋膜与胸锁乳突肌内侧剥离。
清扫V区
锁骨上区解剖。电刀沿锁骨上缘切开颈筋膜，切断锁骨上皮神经，分离切断颈外静脉下端，4号线双重结扎，沿锁骨上缘逐层切开淋巴脂肪组织，切断、结扎肩胛舌骨肌下腹，向深部分离直至椎前筋膜。
颈后三角解剖。保护好副神经，沿斜方肌前缘向上解剖。在斜方肌前缘结扎颈横动静脉；弯钳在椎前筋膜表面分离，从后向前到达胸锁乳突肌外侧缘，上方应暴露头夹肌和肩胛提肌。用电烧或锐性解剖胸锁乳突肌后筋膜，到达肌肉后缘与内侧剥离的筋膜汇合，从而完全游离胸锁乳突肌。
颈静脉角解剖。纱布条牵引已游离的胸锁乳突肌，分离、显露颈内静脉下段，将胸锁乳突肌牵向内侧，电烧切开较浅的脂肪组织。在颈内静脉外侧1cm处止血钳钝性分离，显露膈神经。止血钳钝性分离、1号线结扎或1号线缝扎静脉角组织，要钝性分离，4号线结扎胸导管，防止淋巴瘘。
游离副神经上段。于胸锁乳突肌上1/3部位可找到副神经上段，分为胸锁乳突肌肌支及斜方肌支，两支均应妥善保留，向上游离副神经至二腹肌水平。
清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。
颈鞘的解剖。剪刀、弯钳在下颌腺下缘切开组织，显露二腹肌，电烧切除颈前肌群前浅筋膜，并向外侧分离。小刀(10号刀片)分离切开颈血管鞘。显露全程的颈内静脉，小分支蚊式钳钳夹切断，1号线结扎。
拉钩将胸锁乳突肌和二腹肌拉开，并将舌下神经、副神经上段和颈内静脉保护在其下方。用电烧切开浅表的组织，基底为椎前筋膜，清扫Ⅱ区。
将颈后三角切除的软组织标本从肌肉下向颈前游离。注意保护膈神经，切断颈丛神经2支~4支，到达颈鞘外侧小刀锐性分开，助手纱布向内侧推颈内静脉帮助暴露，显露迷走神经。清扫Ⅲ、Ⅳ区，将整个标本切除。
9. 严密止血，冲洗放引流。麻醉师鼓肺检查有无漏气和淋巴瘘，颈静脉角处可喷洒生物蛋白胶。清扫区放引流管，接负压。甲状腺创面放一引流管。逐层缝合切口。
发表于：2010-03-11 19:56
甲状腺癌NCCN指南
发表者：黄东航 (访问人次：1385)
福建省立医院基本外科黄东航
甲状腺结节女:男约为4:1.结节发生率随着年龄的增加 ，>=50岁在美国发生达5%。行尸检，手术或B超，结节发生率更高。50%的结节是良性。每年新的结节发生率0.1% ，开始于生活早期。有头颈部放射史发生率较高达2%。
相比之下，甲状腺癌是不常见的。在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险为1%（妇性0.845，女性0.305)。2003年在美国有22，000新诊甲状腺癌病例，最新的流行病学估计患病数为293 000。如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的3倍。甲状腺癌每年发生率已增至4%，在女性居所有恶性肿瘤的第8位。年龄在15-24岁人群当中，甲状腺癌占所有诊断的恶性肿瘤的7.5%-10%。甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。据1996-2000年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为50-54岁，在男性为65-69岁。
据NCDB（国家癌症数据库）统计在1985年1995年10期间53，856名甲状腺癌病人接受治疗，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌，4%为髓样癌，2%为未分化癌。在2003年，在美国近1400名患者死于甲状腺癌。有趣的是，虽然甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，因为男性患者被诊断时的年龄较大。
发生率从1950至2000增加240%，但死亡率减少44%。虽然这些统计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存在时间领先偏倚。
分化甲状腺癌的治疗
分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。存在许多不一致的意见。尽管如此，大多数甲状腺癌患者通过内外科治疗仍能治愈，如果有需要还可以采取131I放射治疗，甲状腺素内分泌治疗。外放疗、化疗在甲状腺癌的治疗当中，地位比较低。
放射导致甲状腺癌
暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。年青的甲状腺腺体比任何器官都更容易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯一一个少于0.01Gy剂量就可致癌变风险的器官。在女性，尤其是有家族史的人群当中，放射更易导致甲状腺癌的发生。认为遗传因素在甲状腺癌的发生也较重要。接受放射在前5年，每年发生率为2%，30年发生率达到高峰，40年依然有较高的发生率。
到目前为止的研究认为131I照射比Y射线外照射致癌可能性少。然而，更多的研究认为131I没有致甲状腺癌发生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反应事件中，许多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得甲状腺癌。证实131I和其它短半衰期的放射线潜在致甲状腺癌作用，尤其是那些年龄小于10岁的。虽然放射所致的甲状腺癌倾向于更具有侵袭性有更高复发率，预后生存率却没有区别。
分化甲状腺癌
临床表现和诊断
分化甲状腺癌长期没有症状，通常为单发甲状腺结节。然而，从良性结节中区分出恶性结节比较困难。因为良性结节发生率那么高，而恶性结节发生相对来说又是那么低。而且良恶性结节通常都没有症状。50%的恶性结节因为体检发现，如意外影像学检查或良性结节手术。其余50%病人自己发现，通常是注意到无症状结节。让人遗憾的是大多数病人都在隋性期以后才发现癌的存在，等诊断时可能为相对晚期。
影响恶性的因素
结节的大小，小于1cm无症状甲状腺结节在人群中发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需做活检。相反结节大于4cm认为恶性可能性很大。
虽然50%的恶性结节都是无症状的，在症状出现前进行检查，有助于恶性结节的发现，有以下7种情况时要注意怀疑是恶性结节。结节固定，与周围组织粘连，相关区域淋巴结肿大，声带麻痹，迅速增大，入侵颈内器官引起症状。2项或更多上述表现被发现，可拟诊甲状腺癌。一个病人的年龄和遗传也可影响恶性的可能性。小于15岁大于60岁患者的结节恶性结节的风险增加，一个大于60岁的患者出现结节恶性的风险是中年人的4倍。其它一些因素增加恶性可能性：1、有头颈部放射史。2、家族性甲状腺癌史。3、某一特点性家族性综合征，包括有甲状腺癌。4、有其它相关的多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜铬细胞瘤，manfanoid 习惯，粘膜相关性神经瘤。5、B超发现微钙化灶。
最初检查
细针穿刺FAN结节或可疑淋巴结，在临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法，在任何图像检查进行之前。最好血浆TSH结果应在FAN之前进行。但首诊时进行FAN在很多情况下是不实际的。在欧洲建议所有结节病人行血浆降钙素水平的测定，但美国学者认为测定血浆降钙素水平，收效不明显，不建议常规进行。B超在用作评估结节恶性风险越来越多，但还不是标准的检查方法。
FNA细胞学结果通常被分类为：1、癌。2、虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生（可疑或不典型增生）。3、甲状腺瘤。4、取样不够诊断。5、良性。取样不够诊断时要求重取，因为50%取样不够诊断的标本重取可以获得诊断。在重取的病人当中5%的女性患者，30%的男性患者被确诊为恶性结节。FNA发现大量虑泡，没有或很少有胶质时，很难区分良恶性，但一般要求手术，因为这种病人近20%为微浸润性虑泡癌。重复FNA在这种病人当中不宜进行，因为不能解决诊断不明的问题。在术前，若血浆TSH水平，甲状腺131I或99碍扫描发现热结节，通常不用手术。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH低，热结节，要重新评估，按毒性甲亢治疗。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH高，手术或甲状腺片治疗，甲状腺片治疗观察期间发现甲状腺增大明显建议针吸或手术。TSH正常手术。FNA诊断为良性病变不要求再次穿，除非有增大证据。用甲状腺激素抑制良性结节效果有争议，最好进行临床试验。
当FNA诊断为甲状腺癌局限于甲状腺内或区域淋巴结内，有足够的机会治愈。然而5%的乳头状癌病人，10%的滤泡型癌、霍斯勒氏细胞癌的病人发现时有远处转移，治愈的可能性大大减少。
分化好的甲状腺癌预后和复发
NCDB研究表明，乳头状癌，滤泡癌，霍斯勒氏细胞癌的10生存率分别为93%，85%，76%。虽然说未分化癌的恶性程度高，但死于甲状腺癌的病人近95%是上述三种类型癌。
依赖于最初的治疗和其它一些预后变量，近30%的分化病人在几十年内复发，66%的这些复发病人在治疗后第一个十年内复发。虽然复发通常不是致死性，但是颈部复发一般较严重，被认为是一种潜在的致死因子。一项大规模的研究表明，颈部淋巴复发最常见占74%，随后是残留甲状腺复发占20%，气管或肌肉复发6%。在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。21%的病人存在远处转移复发，63%在肺内转移。出现远处转移的病人，有50%死于癌。
年龄，分期，性别
虽然有很多因素影响乳头状癌与滤泡癌的结局，但最重要的两个因素是：年龄和分期。相当数量的研究表明，年龄是重要的预后因素。甲状腺癌在40岁以后的病人，致死更多，以后逐步升高，60岁后急剧升高。然而，肿瘤复发于死亡率曲线不一样。小于20岁和大于60岁的病人复发率较高，达40%。其它年龄段为20%。
小孩子类型较差更易出现复发，但预后好。一项研究表明，虽然小孩子预后好，90%存活20年，标准死亡率比较预期高出8倍。到目前为止，一些作者相信对于年青患者有如此好的预后，所以肿瘤特点显得不重要。因此，他们将年青患者的肿瘤划为低风险肿瘤，只行单纯的腺叶切除，但是大多数临床医生认为在判断预后和制定治疗方案时，肿瘤分期和病理特点与年龄同样重要。
预后男性比女性差，但是区别不是很明显。一项研究发现性别一个独立预后因素，男性比女性高出2倍。因为这个风险因素，男性患者尤其是年龄大于50岁，将要引起高度注意。
家族综合征
家族性非髓样癌占乳头状癌的5%，这些病人比散发病人更有侵袭性。一项研究表明家族性乳头癌常倾向于多病灶、双侧，经常有血管入侵，淋巴结转移，具有更高的复发和转移可能。另外一些家族性综合征与乳头状癌相关如：Gardner's综合征，FAP，Carney综合征，Cowden's综合征。这些病例与原发癌的预后都不一样。
肿瘤因素影响预后
某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，远处转移。
组织类型：虽然典型乳头状癌生存率很好，肿瘤死亡率与特点的分化子类型有很好的一致性，分化好的肿瘤有包膜，约占10%乳头癌，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：1、未分化肿瘤、高细胞乳头变，10年致死率达25%。2、柱状变异乳头状癌，增长迅速，90%的死亡率。3、弥漫性硬化性变异，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，滤泡样结构，典型的乳头状细胞，比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。
滤泡状癌典型有包膜的孤立结节比乳头癌更富有侵袭性。有滤泡结构，诊断为癌，是由于滤泡细胞浸润至包膜或血管。穿破包膜预后较差。许多滤泡状癌转移可能性较小，那些只有轻度穿破包膜没有血管转移的。这些病变与乳头状癌相似很少有可能引起远处转移或致死。FNA或冰冻可能不能从滤泡状瘤中区分出小的入侵性滤泡癌，只能通过常规病理切片，看到入侵包膜才能确诊，导致手术安排的延迟。高侵袭性的滤泡癌不是很常见，他们在手术中发现入侵周围组织，及血管。80%这些肿瘤发转移，20%的病人在被诊断后几年内致死。预后差与病人年龄大，分期高，肿瘤体积大密切相关
乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于1.0cm，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭预后差。
当肿瘤的大部分细胞由霍斯勒氏细胞组成时，这种疾病被定义为霍斯勒氏细胞癌，虽然WHO分期认为它是滤泡型癌的一种变型，但是分子生物学研究认为它更像是乳头状癌。通过FNA或冰冻区分良恶性霍斯勒氏细胞经常是不可能，但大于4cm肿瘤经常是恶性的。一些人认为霍斯勒氏细胞癌更富有侵袭性，死亡率高，30年死亡率为25%，尤其是年龄大，肿瘤大的病人。NCDB报道，10存活率乳头癌或滤泡癌为85%，霍斯勒氏细胞癌为76%。
二个研究表明，霍斯勒氏细胞癌肺转移发生率分别为25%，35%，约为乳头癌发生率的2倍。与乳头癌比更少有霍斯勒氏细胞癌对131I浓聚。一项研究表明在100名出现远处肺转移的病人，乳头状癌滤、泡状癌当中有超过50%的病人肺转移摄取131I，乳头状癌为64%，为60%。而霍斯勒氏细胞癌只有36%。
原发肿瘤大小
乳头状癌小于1cm，命名为微小癌，通常在良性甲状腺病手术中发现，复发率致死率几乎为零。
另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移。一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。
肿瘤小于1.5cm乳头癌或滤泡癌不会发现远处转移，而较大肿瘤30年内复发率为33%。小于1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.4%，而较大肿瘤(>1.5cm）为7%（P<0.01)。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。
局部入侵
10%的分化甲状腺癌出现局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。
淋巴结转移
在一项研究中发现中，8 029例成人乳头癌病人中，36%的出现淋巴结转移，1 540例滤泡型癌中，17%出现转移，儿童乳头状癌80%出现淋巴结转移。颈部淋巴结肿大可能成为甲状腺癌唯有的症状。这此病人在术中可以发现多个淋巴结出现转移。
区域淋巴转移对预后作用有争议。一些人认为发现区域淋巴结转移不影响复发和生存率。另外一些人认为淋巴结转移是一个高危因素对于局部复发和癌相关死亡率。淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或穿破淋巴结包膜，或纵隔淋巴结转移。一项研究表明，淋巴结转移病人15%死于癌，与没有淋巴转移病人对比明显增多（P<0.02)。另一项研究表明，有纵隔淋巴结转移乳头癌病人80%出现远处转移。另外还有一项研究表明出现颈部淋巴结转移或纵隔淋巴结转移的病人，30年死亡率10%，明显高于没有淋巴结转移的病人（P<0.01)。
远处转移
对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因。10%的乳头状癌，25%的滤泡型癌出现远处转移，近50%的病例在诊断即有远处转移。远处转移在霍斯勒氏细胞癌和年龄大于40岁的病人中发现率更高为35%。远处转移位置，在13个研究中报道的1 231名出现远处转移的病人当中，肺转移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中枢神经系统（CNS）或其它软组织（10%）。远处转移影响病人结局的因素包括病人的年龄，转移的位置，对131I的摄取能力，胸片结果。虽然一些病人，尤其是年青病人，远处转移仍可存活数10年，但50%的病人在5年死亡，与肿瘤的病理类型无关。一些肺转移的病人也出现了长期生存的情况。例如，有项研究发现，远处转移至肺时，50%的病人10无病存活，骨转移的病人都没有如此长期的生存。出现肺转移的生存率高，在那些年青的病人131I扫描发现弥漫转移，X线没有发现，这是很明显因素延长肺转移的无病生存期。那些大病灶肺转移不浓聚131I和那些小结节转移在X线上可以发现，而131I不浓聚的，预后差。
肿瘤的分期和预后得分策略
几个不同的分期和临床得分策略用病人年龄大于40岁做为一个重要特征来定义分化甲状腺癌死亡危险因素。应用乳头状癌资料，mayo临床实验，四个方案：年龄，TNM分期，AMES（age，metastases，extent，size)，AGES(age，tumor grade，extent，size)能很好的区分低危与高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。随着MACIS分数的增高，20年生存率减低。MACIS(Mmetastasis，Age，Completeness of resetion，Invasion，Size)得分小于6，6-6.99，7-7.99，8+，20年存活率分别为99%，89%，56%，24%。
然而一项研究对269名乳头状癌用上述5种得分策略进行打分，都出现了低危险人群死于癌的情况。用不同的方案定义同一个病人，可能出现底危险度与高危度分歧。对于年龄小于45岁的病人，不管有没有远处转移均为I期或II期（ie，低危险度）。TNM使用最广泛，但TNM不能很好序测诊断年龄小于20岁患者的复发率，因为年龄在复发当中占很高权重。所有方案均不能显示乳状癌与滤泡型癌之间预后差异。所以许多分期对评价预后的意义都不是很大，包括TNM分期。
分期更多用来作流行病学研究，预后分析的分层因素。分期很少用于决定具体病人治疗方案。因为这个问题，所多临床医生经常选择全甲状腺切除，后续I131消融治疗：（1）乳状癌或滤泡癌，不管年龄多大，分期超过T1， N0， M0 ; (2) 多中心起源的肿瘤；且(3)大多数病人为滤泡型癌。
指引没用使用TNM分期来指导治疗，虽然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它肿瘤广泛运用并被接受。但是肿瘤分期在NCCN指引中还是起着重要作用的。几个国际间调查，包括一项有美国甲状腺联合会多个临床成员发起的调查，表明所多临床工作者没有把年龄作为一个决定治疗决策的因素。这个观点(年龄做为重要参考因素)被大多数参加NCCN指引的编委所认可。
分化甲状腺癌的最初管理
同侧腺叶切除与全或次全甲状腺切除
甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。如 Hay和他的同事 1987年报道在Mayo临床中心进行治疗的乳头状甲状腺癌（MACIS score<=3.99)，大于同侧甲状腺切除不能提高生存，认为更大范围的切除只适用于MACIS score更高的病人。
在1998年，Hay和他的同事报道一个临床实验结果，比较双侧腺叶切除与单侧腺叶切除肿瘤相关致死率与复发率。入组的病人通过AMES标准评分认为是低风险的乳头状癌。虽然两组之间肿瘤相关致死率与远处转移率没有明显区别，但是淋巴结转移率（14% vs 2%，p= .0001)，20年局部复发(19% vd 6%)单侧腺叶切除较双侧腺叶切除要高。基于这个发现，Hay和他的同事认为AMES 低风险的乳头状癌初次手术最好选择双侧腺叶切除。然而有些学者不同意这种看法，基于AMES 或 TNM 分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多，认为大多数乳头状癌与滤泡型癌行甲状腺叶切除就够了。
大多数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切或次全切。因为证实这样可以提高DFS，甚至于儿童和低风险的成人甲状腺癌。一些学者发现单纯的腺叶切除对侧甲状腺有 5% - 10%的复发率，30%以上的长期复发率（而全甲状腺切除和I131治疗后复发率仅为 1% ），更高的肺转移率 (11%) 。有颈淋巴结转移和多中心肿瘤有更高的复发率，支持初治采用甲状腺全切除。
然而，大多数学者认为对于证实没有放射性物质暴露史，证实没有血管受侵的乳头状微小癌行单纯的腺叶切除足够了。同样对于微浸润滤泡癌，直径小于4cm，也只需行单纯的腺叶切除。然而更多的甲状腺组织残留，防碍长期随访血浆甲状腺球蛋白（Tg)和全身I131扫描。行甲状腺全切应该征求病人意见。
Completion Thyroidectomy完全切除(与total 切除有什么区别?)
潜在复发可能，大部残留I131消融治疗效果不好的肿瘤一般考虑完全切除。完全切除术并发症更低，适合于>=1cm以上肿瘤，因为这种大小的肿瘤近50%病人对侧甲状腺存在残留癌灶。
腺叶切除后局部或远处肿瘤复发的病人，近60%的病人为对侧残留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地区与放疗相关儿童甲状腺癌，均接受腺叶切除。61%检查未被发现有肺或淋巴结转移病人行全切后确诊有转移。另外一个研究，首诊6个月内接受甲状腺全切的病人，与复发延迟至首诊6个月后二次手术比较，淋巴或血运转移复发明显减少，生存期明显延长。
手术并发症
主要甲状腺切除术后并发症是甲低和喉返神经受损。这些并发症在全甲状腺切除病例中发生率更高。5% 的成年人术后立即发生甲低，儿童全甲状腺切除发生率更高。选择性队列研究表明，据报道永久性甲低发生率低的多。总述7个已发表的手术series认为，全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲低发生率分别为 3% 和2.6%，次全切为1.9% 和0.2%。永久性声嘶和低钙血症发生率则较低。
一个研究发现全甲状腺切除后立即低血钙发生率为 5.4%，1年后持久性发生率为0.5%。手术切除，对侧甲状腺背膜保留，低血钙发生率降低。在Maryland洲开展的一项研究，有5860名病人参加，对于每年甲状腺切除术超过100例的外科医生，术后并发症最低，总并发症发生率为4.3%，而手术例数小于10次的外科医生所做手术发生并发症要高出4倍。
放射碘治疗
辅助性放射碘治疗
术后放射I131消融用于潜在复发可能的肿瘤。研究表明术后放射I131消融可能减少复发和肿瘤相关死亡，认为是初治方案的重要组成部分，但是大量资料都是在高风险病例中证实。一项研究比较1004例病人，不同的类型的甲状腺癌，肿瘤复发率单纯手术切除是手术切除加术后放射I131消融的3倍(P<0.001)。而且，比起其它术后治疗措施，术后采用放射I131消融治疗后的病人发展为远处转移率降低(P<0.002)，但是疗效只在原发肿块直径小于1.5cm病人得以评估。一些研究却认为残留甲状腺消融治疗疗效并不明显，可能是因为已行更广泛的甲状腺切除。
次全切除术后甲状腺床放射I131消融治疗使用还存在争议。为了进一步治疗微残留病灶，术后辅助放射I131消融治疗三个指针：
(1) 全甲状腺或次全甲状腺切除后为了全部或接近甲状腺组织全部清除，放射I131消融残留甲状腺是有必要的。这与常规的甲状腺全清术一样重要。一般说来甲状腺手术不可能达到甲状腺组织完全切清除，残留甲状腺组织认为能够摄取I131，这几乎在所有术后甲状腺床区看到。I131选择性在颈部或肺部转移灶浓聚以前这些残留的甲状腺经常可以被I131消融。
(2) 为了提高肿瘤对I131摄取率，需要维持血TSH高水平。如果较大甲状腺残留，不可能提高肿瘤对I131摄取率。
(3) 当没有正常甲状腺组织存在时，血浆Tg（甲状腺球蛋白）测定是甲状腺癌术后最特异的指标。术后甲状腺床经消融治疗或甲低期间测定Tg。
诊断性全身I131扫描和甲状腺顿抑（stunning）
全射I131扫描经常用于全甲状腺切除术后或残留病灶监测。然而，大剂量的I131导致滤泡细胞破坏，经常出现甲状腺顿抑。顿抑发生后几周内降低残留病灶或转移对I131的摄取率，因此影响I131治疗疗效。
小剂量(2 or 3 mCi)I131 或用I132 被推荐用于预防顿抑现象，但是敏感度下降。虽然有些认为诊断性I131扫描应该避免使用，另外一些人却认为全射I131诊断性扫描应该运用，因为测定结果可优化甲状腺组织或癌放射I131消融治疗的剂量。
放射性碘治疗的方法
有三种I131治疗方法:经验性固定剂量，肿瘤数量调节I131剂量，根据血I131设置I131上限剂量
Fixed I131 Doses.固定I131剂量
用的最多，最简单的方法。大多数临床医师用这种方法，不管残留甲状腺或转移灶对I131的摄取率。能够摄取的肿瘤，采取常规固定大剂量I131治疗。对于太小转移淋巴结，不能手术切除可用100-175 mCi (3700-6475 MBq)I131治疗。侵袭至包膜外，不能完全切除的肿瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。远处转移常用量200mCi(7400MBq)，这种剂量不会导致放射性疾病或产生其它器官严重损伤。对于弥漫性肺转移可用（通常不用）半剂量或稍高于诊断性I131扫描的剂量75 mCi (2775 MBq)，避免肺损伤。
Quantitative Tumor I Dosimetry.定量调节I131剂量
第二种方法，评估肿瘤摄取率定量调节。一些同意这种方法学者认为，固定放射剂量太小。如果计算出对肿瘤放射剂量小于3500cGy，对肿瘤无效。放射碘有效剂量对于残留的甲状腺为50，000 - 60，000cGy，对于转移灶为4000-5000 cGy。要通过肿瘤大小来计算肿瘤接受的剂量。对于弥漫性肺转移，计算肿瘤大小几乎是不可能的。对于病灶只接受小剂量I131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，应该考虑手术，外放疗，或化疗。
Blood I131 Dosimetry. 血I131最大剂量控制
第三种方法，放射碘治疗血中最高充许剂量200 cGy，保证48后全身滞留量小于120 mCi (4440 MBq)，肺部剂量小于80 mCi (2960 MBq)，当肺部出现弥漫性转移。最大管理的剂量应该小于300 mCi (11，100 MBq)）。在过去，医院要求控制大于30 mCi (1110 MBq)治疗性I131。现在在大多数states都取了这个要求，因为在急救的病人可以选择较高的剂量。
治疗后I131扫描
当大量甲状腺组织存在时，出现的转移灶经常不能浓聚I131或根本不能浓聚。I131治疗后，应行全身扫描确定肿瘤摄碘能力。全身碘扫描应尽做，因为25%的病人治疗后扫描显示治疗前诊断性扫描没有发现的重要病变。治疗后扫描对于年龄小于45岁的，以前接受过I131治疗的病人更为重要，能够提示更多重要的新的信息。相反，对于年龄大于45岁，没有接受过I131治疗的病人，治疗后扫描很少能够发现改变预后的新信息。
初治后的评估与管理
血浆Tg和全身I131扫描图象对于大多数接受过全甲状腺消融的病人可用于发现复发或残留病灶。相反，没有关于针对行腺叶的病人。当初治时甲状腺已经全部消融，血浆Tg应该周期性测定；全身I131扫描应该在甲状腺素治疗停止或TSH支持治疗。血浆Tg也可以在接受甲状腺素治疗时测定，但停用甲状腺治疗或TSH支持增加血TSH水平后测定更敏感。
重新评估TSH
在随访期间，定期停用甲状腺素内分泌治疗被常规应用，增加血浆TSH浓度，促进甲状腺组织生长。这有利于血浆Tg的测定和全身性I131扫描的进行，用于发现残留的甲状腺和癌灶。停用甲状腺素治疗后，TSH水平提高，出现症状性甲低，或通过肌注rh-TSH，刺激甲状腺摄I，释放Tg。随后，继续行甲状腺素抑制治疗，避免甲低症状。
rh-TSH已经被批准用于诊断，有两个大规模的多中心的国际性研究已经开展。第一个研究发现全身I131扫描前接受两次0.9-mg rh-TSH，无需停用甲状腺素治疗。研究发现66%的病人与停用甲状腺素治疗相当，5%的病人高出，29%的降低。这个研究证实rh-TSH刺激I131的摄取，在行全身I131扫描时，但给用rh-TSH后行I131扫描的敏感性不如停用甲状腺素治疗。
另外一个多中心的临床试验，用于比较给用两个不同剂量的rh-TSH与停用甲状腺素治疗后全身I131扫描与Tg测定。在这个研究中扫描的方法更标准，还发现了与给用rh-TSH相比更多的病人发生I131残留致使甲低发生。89%取得一致的扫描结果，4%的病人给用rh-TSH结果更高，8%的病人停用甲状腺素治疗后结果更高，两面三刀者无显著差异。这个研究的主要发现是给用rh-TSH后行I131扫描不Tg测定，100%发现了远处转移的癌灶。在这个研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2，随后小剂量4 mCi I131 d3.I131扫描及Tg测定在第五天进行。全身I131图像在30分或获取140，000点后扫描而得，因为第三天给予的4 mCi I131可能有同等量的体内残留与2-mCi剂量给予一个甲低的病人。在最后注射rh-TSH后72小时后血浆Tg>=2.5 ng/mL说明有甲状腺组织或甲状腺癌存在，行按上述所述方法全身扫描阳性更高，几乎可以发现所有阳性病人。
rh-TSH能够很好耐受。恶心(10.5%)，暂时头痛（7.3%)是主要的副作用。与停用甲状腺素治疗后引起的甲低症状与情绪低落，有明显优势。
测定血浆Tg
血浆Tg测定是最好方法用于发现甲状腺组织。Tg测定应该在停用甲状腺素或加用rh-TSH后进行，血浆Tg与全身扫描相比，假阴性率更低。虽然没有其它来源导致Tg假性升高，但是应该测定用于测定Tg血样本的ATG，因为这种抗体可致血浆Tg测定不准确，而这种抗体可以在25%的病人当中存在。
虽然这种抗体的临床意义还不明确，甲状腺切除放射性碘消融后持续存在1年以上，表明有残留的甲状腺组织，复发的可能性增加。有项研究表明，49% ATG>=100 U/mL没发现Tg的病人术后复发，相比这下只有没有发现Tg，ATG<100 U/mL发生复发。对于手术时存在自身免疫性甲状腺疾病的患者，术后ATG可以持续性增高。有项研究，116名病人参加，甲状腺切除术前存在ATG，术后ATG存在超过20年，但没有发现有甲状腺组织，ATG消失的中位时间是3年。一种新的测试方法，通过测定Tg mRNA，用于发现循环血中甲状腺细胞，可能是一个用于发现残留甲状腺组织或癌更敏感方法与免疫法测定Tg相比。尤其是是那些在甲状腺素治疗期间或存在ATG时发现有Tg mRNA。不幸是，这种程序还没有商业化产品。
一项研究当，180名接受全甲状腺或次全切除联合I131消融治疗的病人，在甲状腺素治疗期限间，行血浆Tg测定，随访18年，94%病人血浆Tg<=5ng/mL，98%病人血浆Tg<=10ng/mL。研究显示血浆Tg测定与I131测试是互补的。接受甲状腺全切或次全切联合I131消融的病人，如果消融后I131扫描与Tg测定两者都为阴性的病人（甲状腺素治疗期间没有发现，停用后水平低于5 ng/mL），很少复发。敏感度与特异度在不同实验室，既使都采用国际准标的方法测定，也存在很大程度的差异。
治疗Tg阳性而碘扫描阴性的病人
血浆Tg水平升高，体检和局部检查技术如诊断性I131扫描，颈部B超，CT，MRI，PET未发现肿块，治疗后I131扫描可用于局部检查。肺转移可能只有在治疗剂量的I131运用后几天全身扫描才能被发现。有项研究，283名病人参加，接受100 mCi (3700 MBq)I131治疗，6.4%有肺和骨转移治疗后被发现，而在此之前只有血浆Tg升高，高度怀疑，2-mCi (74 MBq)剂量I131扫描亦没有发现。
另一项研究，1/17病人只有血浆Tg浓度升高，5-mCi (185 MBq)剂量诊断性扫描显示阴性，75 -140 mCi (2775 to 5180 MBq) I131显示I131摄取；这部分病人超过50%有肺转移。治疗这些病灶可减少瘤负荷，但很难获得完全根治。Tg用于指异治疗的临界值有所下降，过去10年前，参考值为30或40 ng/mL，现在约为10 ng/mL。但是对于那些只有血浆Tg升高的病人给用I131治疗，没有研究能够说明可以降少死亡率或发病率。最近一项长期随访研究，没有提示扫描阴性的病人给用经验性固定剂量I131治疗有生存优势，然而，相关的副作用却给病人带去负性受益。
甲状腺素抑制TSH
用甲状腺素内分泌治疗，分化甲状腺癌复发率和症相关的死亡率明显下降。剂量应该使血浆TSH水平维持在正常水平。甲状腺癌用量为2.11 mcg/kg/d，自发性原发性甲状腺功能低下病人为1.62 mcg/kg/d。然而，对于甲状腺TSH维持水平还不确定。有项法国的研究发现TSH 水平持续维持在0.05 mU/mL，比水平维持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好RFS（无复发生存期）；而且，TSH抑制水平是一个独立的复发预后因素。同样，某项美国前瞻性研究，617名来自国家甲状腺癌治疗研究组（NTCTCSG）病人，发现高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS（无病进展生存期）。然而，这些资料不支持过度TSH抑制（至TSH不能发现，甲状腺毒范围），阻止疾病进展。一般认为，对于分化甲状腺癌更为合适剂量，应该是控制TSH水平稍低于正常水平，用常规的方法测定。
辅助外放疗
两个研究表明辅助外放疗（甲状腺全切±放射碘治疗和甲状腺素抑制TSH治疗）能提高40岁以上有局部浸润（T4)，淋巴结转移(N1)病人的无复发生存率（RFS）。乳头状甲状腺癌术后微残留病灶采用外放疗认为可提高无病生存率（90%），与阴性对照组比较（26%）。对于微转移滤泡癌也是同样(53% vs 38)。术后没有微残留病灶的乳头状甲状腺癌， 接受4500 cGy外放疗，只有20%病人出现复发，没有死亡。更低剂量的放疗认为不对病人受益。滤泡癌接受较高剂量的外放疗只有2%病例复发。但外放疗不改变死亡率。
辅助化疗，外放疗，手术切除转移灶
不能浓聚I131的局部病灶和孤立的骨转移灶应该考虑手术切除或外放疗。脑转移的治疗提出特殊的问题，I131的治疗会引起脑水肿。一旦脑转移被诊断，疾病相关死亡率非常高 (67%)，在一项回顾性研究中报道中位生存期为12.4个月。生存期的提高与手术切除单个或多个肿瘤病灶密切相关。
乳头状甲状腺癌
Workup
术前行胸片，如果病变固定或胸骨后考虑行CT或MRI(iodinated contrast碘增强应该避免，除非必要)。颈部B超能够提供一些信息。有学者报道，术前行颈部B超可以发现20%体检不能发现的转移灶，许多病人因为行B超发现有转移而改变治疗方案。指引建议行声带运动功能检查（category 2B），但还没有达成统一。
指引大多成员都认为病人初治应该行甲状腺全切，淋巴结清扫（如果淋巴结阳性）。然而，还没有达成共识对与低肿瘤致死风险的病例初治选择行什么术式。
大多数指引组成员认为在术前或术中确定为乳头状甲状腺癌的病人都应该行甲状腺全切，而然小部分指引成员认为腺叶切除加峡部切除做为初治足够充分了对于低风险病例（category 3)。对于低风险的病人行腺叶切除加峡部切除，阳性切缘，浸润性病变，或多中心起源，应该考虑全甲状腺切除（category 3)；然而，并非所有成员同意这种建议。
指引同意，对于肿块> 4 cm，切缘阳性或疑似甲状腺外浸润的病人行全甲状腺切除。对于肿块大于等于1cm，临床怀疑淋巴结转移或对侧病变，或多中收起源，应该行全甲状腺切除（category 3)。考虑行甲状腺球蛋白（Tg)测定加抗甲状腺球蛋白（ATG）和颈部B超等检查(category 3)。指引表明对于术前诊断为良性病变，术中发现为乳头状甲状腺癌，若切缘阴性，对侧没有病变，术后病理没有发现没有不利因素（如肿块大于1cm)，腺叶切除已经足够了。对于肿块直径小于1 cm，切缘阴性，没有对侧病变，无淋巴结转移征象考虑行TSH抑制内分泌治疗，治疗后行甲状腺球蛋白（Tg)，抗甲状腺球蛋白（ATG）测定和颈部B超等检查。
Radioactive Iodine 放射性碘
术后全身I131扫描。
I131治疗前选择行碘扫描作为一个2B级建议。指引建议选择全身I131扫描需要考虑甲状腺顿抑可能。指引建议“治疗后I131扫描”：I131治疗后选择行全身I131扫描。如果I131扫描后行I131治疗，时间间隔尽可能短些。
放射性I131残留甲状腺消融。
决定行放射I131治疗，I131源应该置于手术野边上，这种病人不建议行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除。甲状腺全切后的病人是否在甲状腺床内行消融术尚存在争议，但指引推荐如果全甲状腺切除术后诊断性扫描证实甲状腺床阳性，考虑给用甲状腺床辅助消融治疗（category 2B）。指引不推荐术后未行诊断性扫描给予经验性放射性I131治疗。病人行Tg测定，发现Tg> 10 ng/mL，没有接受过甲状腺素，放射性扫描阴性，尽管大多成员不同意给用放射性碘治疗，但仍有些成员认为可以考虑慎用。
放射性碘治疗
对于体检、影像学发现甲状腺肿瘤，血浆Tg 水平升高，I131浓聚而不适合手术的病人建议放射性碘治疗。根据血浆Tg 水平，全身I131扫描，术后治疗有四种选择，包括放射性碘治疗。对于Tg > 10 ng/mL，全身I131扫描阴性的病人，考虑I131治疗和治疗后I131扫描(category 3)。对于术后碘扫描发现远处转移结节阳性浓聚，建议I131治疗和治疗后I131扫描；然而，对于明确颈部可触及病变行放射性碘治疗前行手术切除。碘扫描甲状腺阳性，指引建议进一步放射性碘治疗 (category 2B) 和治疗后I131扫描。对于未发现Tg和全身I131扫描阴性的病人，没必要行放射性碘治疗。指引对于I131剂量没有特殊规定，除了Tg升高考虑为复发病例，而图像学检查结果阴性。经验认为剂量应该控制在100--150mCi。指引建议I131治疗后全身同位素扫描（病灶区浓聚）用来发现影像学检查没有发现的新发肿瘤。
辅助外放疗
指引建议年龄大于45岁、T4a(术后病理证实侵及甲状腺外）、颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗。
全甲状腺切除后给用甲状腺素治疗，同样在腺叶切除或腺叶加峡部切除的病人也建议给用甲状腺素治疗。无需根据术后TSH 水平，因为对于这一点，各家数据存在冲突。在临床上对于分化的甲状腺癌，甲状腺素剂量一般要求能控制TSH能维持在正常稍低的水平。在治疗甲低和分化型甲状腺癌时，甲状腺素最小剂量不能充许TSH水平升高，那样就说明治疗剂量不够。
随访与维持
指引建议长期随访，体检1次/3-6月/2年，然后如果没有阳性发现1次/年；全甲状腺切除和消融（与手术切除相似，建议停用甲状腺素治疗；如果未治疗，建议用全身I131rh-TSH）全身I131扫描 1次/12月，直到至少一项结果阴性(either withdrawal of thyroid hormone or rh-TSH)；血浆Tg测定，ATG测定6-12个月一次，然后每年一次；考虑定期行颈部B超，胸片；对于I131扫描阴性而Tg>5 ng/mL考虑其它同位扫描。建议承认Tg cutoff水平测定方法还有待于进一步改善，新的Tg测定方法已有介绍，尤其是，通过扩增Tg mRNA测定外周Tg不平的方法。
停用甲状腺素，加用rh-TSH治疗后，对应于血浆TSH水平升高，血浆Tg水平显示了不同的cutoff点。rh-TSH刺激后Tg cutoff点比停用甲状腺素后Tg cutoff点更低。加用rh-TSH刺激后行I131全身扫描，剂量选择4 mCi，扫描时间为30分钟或达到140，000个点。
Recurrent Disease 复发
指引建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果局部复发而不能切除，I131浓聚则行I131治疗结合外放疗，对于I131不浓聚，则只行外放疗。
对于转移病灶，根据肿瘤位置和瘤灶的数目，可考虑几种治疗方法。骨转移，对于有症状或承重的四肢骨可考虑手术。其它可选手段包括外放疗和I131治疗（如果全身扫描阳性），单独或联合。对于有骨转移症状的病人，二磷酸盐化合物（骨膦或艾苯）治疗可以考虑。中枢系统孤立转移灶，可手术切除的病人考虑手术，对于放射性碘扫描阳性者联合或不联合放射性碘治疗（同时给用rh-TSH 和激素预防），联合或不联合外放疗。对于颈部其它位置的转移，有症状者，建议局灶切除或扩大切除。对于弥漫性病变，瘤灶浓聚I131可考虑I131放射治疗，如果瘤灶不浓聚I131可考虑化疗。因为化疗疗效欠佳，指引建议对于那些I131不浓聚的患者参加临床试验。指引不建议特异性临床实验开展，要尽可能让各种病人入组。
滤泡性甲状腺癌
因为滤泡性甲状腺与乳头状甲状腺癌的诊断与治疗相似，这里主要指出滤泡性甲状腺不同之处。FNA对于滤泡性甲状腺癌的诊断没有特异性，乳头状甲状腺有特异性，这被认为是两种病理类型最主要的不同。最常见的FNA细胞学诊断结果是“滤泡增生”，80%滤泡增生证实为良性滤泡性甲状腺瘤。诊为滤泡增生只在术中发现明显的转移，侵犯；病人为了避免术后病理证实为甲状腺癌而行第二次手术，自行选择全甲状腺切除才选择全甲状腺切除。否则行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除。如果术后病理证实为浸润性滤泡型癌建议行完全的甲状腺切除术。
术后病理证实为低度浸润性滤泡型癌，大小> 4 cm，考虑行完全的甲状腺切除术，也可考虑只作随访，因这低度浸润性滤泡性甲状腺复发可能性很小。其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同，但滤泡性甲状腺癌术后（T4a)不考虑化疗。辅助性甲状腺床放射性碘消融(category 2B)，放射性碘治疗，和治疗后碘扫描的安排与乳头状甲状腺癌相同。乳头状甲状腺和滤泡性甲状腺癌，在行I131治疗前行全射I131扫描，级别都为category 2B。
Hürthle Cell Carcinoma Hürthle细胞癌
这类肿瘤被认为是滤泡性甲状腺癌变异，虽然Hürthle细胞癌的预后更差。Hürthle细胞也可在少数乳头状甲状腺癌中发现。安排与滤泡性甲状腺癌相似，Hürthle细胞癌转移灶很少有碘浓聚。辅助放疗认为可以降低术后局部复发风险。颈部淋巴结转移在Hürthle细胞癌中更常见，因此建议区域淋巴结清扫。
进展期病人应该考虑术后放疗。指引建议在I131治疗前行全身I131扫描(category 2B)。
髓样癌（MTC)
MTC来源的于滤泡旁细胞（C细胞），是一种神经内分泌细胞癌。散发MTC约占80%。其它为遗传肿瘤综合征，如多发性内分泌腺瘤综合征2A型（MEN 2A)，2B型（MEN 2B)，或家族性髓样癌(FMTC)。因为C细胞主要位于腺叶上极，因此散发性癌典型表现为上极结节。50%以颈部淋巴结转移为首发症状。15% 散发病人表现为上消化道或呼吸道受压或受侵。
5%-10%的病人表现为肺或骨转移症状。肿瘤可分泌降钙素，偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降钙素基因相关肽CGRP），进展期病变可导致腹泻，Cushing's综合征，或面部潮红。少数MTC病例，行X线检查时可发现颈部或转移灶内钙化。散发MTC主要发生在50-60岁病人，女性比例稍高。年龄较轻者往往有家族性趋势。
Nodule Evaluation and Diagnosis 结节的评估与诊断
MTC可以通过术后病理与术后基因测定得以确诊。特定的方法在指引决策中已提及。
FNA孤立结节可考虑为散发MTC。不推荐测定血浆降钙素浓度作为MTC的常规筛选。然而最近报道指出通过敏感的免疫测定，3%甲状腺结节出现血浆降钙素升高，40%升高的病人术后证实为MTC。但是测定降钙素费用较高，指引不推荐常规血浆降钙素测定。
对家族遗传性MTC家族进行预防性筛选可以在出现临床症状或表现前很长一段时间发现携带者。传统方法，用胃泌素或钙剂促使降低素分泌，65%小于20岁的MEN 2A，MTC相关基因携带者出现降钙素异常；95%35岁的MEN 2A基因携带者出现降钙素异常。
与散发MTC不同，家族性MTC病人发病年龄为30岁，没有性别差异。MEN 2A型，很少在MTC发生前出现甲旁亢或嗜铬细胞瘤相关的症状或表现，缺少可靠的筛选手段。所有家族性MTC和MEN 2 均为常染色体显性遗传。
95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病人，可发现RET癌基因突变。RET癌基因编码一种细胞膜相关酪氨酸激酶（TK）受体，能与胶质细胞源性生长因生子结合。MEN 2A 和FMTC 病人RET基因突变常在半胱氨酸富含区10， 11， 13号外显子发生突变，然而MEN 2B 和一些FMTC病人在15，16号内显子发生突变。 在25%散发MTC病人11， 13， 16号外显子突变也发现有体突变。尤其是918号密码子突变激活受体的TK与预后不良相关。 6%体突变病人也在存在 RET基因性突变，导致发现新的MTC家族，先前可能因为个人因素没有确诊。对于初诊为散发MTC或MTC家族中儿童或成年人都应该进行RET癌基因的突变检测。基于特征性外显子突变频率相对较高的特点，突变分析应该从11号外显子开始，随后依次是10， 16， 13， 14，15外显子。虽然一般常见的突变通过大多数试剂盒都能测定，但只有有限的几个检测点能够通过更全面分析测定一些不常见的突变。有3%- 5%错误率报道，反复测定还是很重要的，取两份独立的血样本，在一个以上的实验室进行测定可以减少假阳性与阳阴性的可能。
一般来说术前应该检查的项目包括血浆标记物测定（降钙素，CEA），筛选嗜铬细胞瘤和甲旁亢。指引强调MTC术前对并发的嗜铬细胞瘤和甲旁亢诊断与治疗的重要性。术前B超可用于成年人评估局部腺病（9？），但指引不认同用于基因测定发现的年青病人，这类病人发生淋巴结转移的可能性很小。
分期
与分化甲状腺癌不同，MTC分期方案较少。
AJCC制定的第6版TNM分期：根据肿瘤大小，有无甲状腺外浸润（T），区域淋巴结（N），远处转移（M）分期。
stage I:直径<=2cm ，无甲状腺外浸润
stage II：> 2 cm <= 4 cm，有无甲状腺外浸润，无淋巴结和远处转移
stage III：level 6 淋巴结转移，肿块>4cm，甲状腺外轻度浸润
stage IV：>level 6 淋巴结转移，侵及甲状腺周边软组织或出现远处转移
目前所有随访都是在5版的TNM分期上做出的，没有根据6版分期作出的。一个最近的研究，中位随访时间只有4年，MTC I期，II期，III期，IV死亡率分别是 0%，13%，56%，100%。
DeGroot分期，stage I：局限于甲状腺内；stage II：局限于甲状腺或区域淋巴结；stage III：超出甲状腺或区域淋巴结外转移；stage IV：远处转移。用这套分期生存率随着分期增高明显下降。尤其是，III期和IV期病变死亡风险明显增高，至少增高7倍，中位疾病相关死亡是3-5年。
National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group 在1998年提出一个分期，I期：癌前病变，C细胞高度异型增生，除了家族筛选偶有诊断。II期，原发肿瘤<=1cm，没有区域淋巴结或远处转移。III期，肿瘤大于1cm，或有区域淋巴结转移。IV期：远处转移。
然而这些分期都缺少一些其它与预后相关的重要因素。最明显就是没有涉及初诊年龄。病人年龄小于40岁，5年，10年存活率分别 95% 和75%，而年龄大于40岁，分别为5%和50%。控制了年龄这个分层因素，散发性MTC同家族性MTC的预后无明显区别。尽管在初诊年龄小的病人当中，MEN 2B伴有MTC的病人比MEN 2A 或FMTC 伴有MTC的病人，更易发生区域淋巴结转移。其它可能作为MTC不良预后的因素包括： (1)不均匀或缺少降钙素免疫组化染色；(2) CEA水平升高，尤其是降钙素水平维持稳定情况下；（3）术前有高降钙素血症。结合疾病类型（散发或家族性），单侧或多侧，TNM分期可更好预测预后。进一步研究发现RET性突变或体突变可作为预后因素。当然，在散发肿瘤或MEN 2B相关MTC16号外显子突变，与侵袭性相关。
手术治疗
既使拟诊为散发性MTC，也要考虑MEN 2的可能，应测定血钙，24小时尿甲氧基肾上腺素水平。不管是散发还家族性MTC对侧病变发生频率都很高，需行全甲状腺切除。如果病人早期诊断为遗传性疾病，5岁时行全甲状腺切除。对于 MEN 2B病人带有RET基因83， 918， 922号外显子突变建议出生后一年内或诊断时行全甲状腺切除。手术方法根据区域淋巴结转移风险和继发甲旁亢与否行甲旁腺切除。对于病理证实为MEN 2B伴有MTC病人行颈中部双侧颈清 (level VI)；施行这类手术强烈建议行基因测定。对于MEN 2A病人，出现钙刺激降钙素实验阳性或B超示甲状腺或异常结节，建议行颈中部双侧颈清 (level VI)。对于原发肿瘤直径达1cm或更大（MEN 2B直径> 0.5 cm)或肿瘤位于结节中间，可考虑行一侧颈清(levels II to V)。MEN 2A伴发有甲旁亢，术者应该根据病变，如多个甲状旁腺有异常增生需行正常体积大小甲状旁腺的自体移植术。低温保存切除的甲状旁腺，以备术后发生医源性甲状旁腺功能减退时植入。扩大根治术清扫淋巴结不能提高预后不被推荐。对于浸润性病变，切缘可疑者可考虑行颈部器官扩大根治切除。功能性保全的术式首先考虑。术后甲状腺素治疗可行，但TSH抑制不考虑使用，因为C细胞没有TSH受体。
辅助放疗
外放疗作为MTC术后辅助治疗，还缺少研究。有选择的研究那些甲状腺外浸润或区域淋巴结受侵的病例，发现术后外放疗有助于提高局部无复发率。然而，更多中心研究没有执行MTC术后外放疗。总剂量40 Gy/20F，超过4周给予，颈部，锁上，上纵隔淋巴结设野，甲状腺床缩野加量10 Gy/5F。辅助放疗可作为T4a病人的一个选择。与分化甲状腺癌一样，外放疗也可作为骨转移疼痛故息治疗。
降钙素持续性增高
术后2-3月测定血降钙素及CEA水平。对于降钙素水平< 10 pg/mL 应该给予钙注射刺激实验。80%的病人可触及的MTC和50%不可触及但网眼可见的MTC根治术后，刺激实验示降钙素水平> 10 pg/mL，表明有残留病灶。对于那些测定值在正常值附近的病人，应作随访。>100 pg/mL应该认定为颈部有可切除的肿瘤残留或远处转移。基础降钙素水平> 1000 pg/mL 但在颈部，上纵隔没有明显的MTC病灶，应该高度怀疑远处转移，最大可能是肝转移。然而，偶有降钙素，CEA水平低而出现远处转移的病例；因此对于那些血浆标记物质水平不高的病人，术后影像学检查还是有必要的。
术后血浆高降钙素水平对预后影响需根据手术切除前的病变情况。研究了31例病例（10例为散发，15例为MEN 2A，6例为MEN 2B），5年，10年存活率为分别为90%，86%。最近两项研究表明术后出现高降钙素水平有更高的死亡率，平均随访10年超过50%的病人出现复发。常规淋巴清扫或切除可及肿瘤不能降低降钙素水平至正常；因此，需注意切除微转移灶。有报道，11例行扩大切除颈部及上纵隔所有结节及周边组织，4例在术后2年降钙素降至正常水平。在随后较大宗的病例研究中，20%-40%的病人接受中 microdissection of the central和双侧颈清，很少有围手术期的死亡发生。
术前评估包括，颈部B超，胸部CT，腹部MRI；骨扫描；局部病变肝静脉，颈内静脉和无名静脉插管，测定钙刺激前后血清降钙素水平。如果其它方法没有发现远处转移，可考虑行腹腔镜检查。然而，缺少长期随访结果，上述检查手段可能只能用于那此有能力开展的治疗中心。只有在颈部有明显病变且没有远处转移的病人考虑行再次手术。
对于基因携带者预防性手术
对于证实携带家族性RET基因突变的高风险家族成员可考虑行预防性手术。18例病人行预防性甲状腺切除，平均年龄14岁，近80%的获得病理性MTC诊断，但没有结节转移。13例病人术后3年测定血清刺激降钙素水平均正常。假定最早诊断年龄6岁，更多专家提倡对于 MEN 2A携带者6岁前行预防性甲状腺切除。768， 790， 791， 804 RET基因突变的致MTC可能较其它突变小，对于这些位点上发生突变的病人，手术延期。每年行钙或胃泌素刺激降钙素实验，至到病人年龄大于5岁或降钙素试验结果异常，再考虑行全甲状腺切除和中央结节central node切除。仍有些研究者认为即使是高致病性的 RET 10号和11号外显了突变，对于年青的携带者，没有MTC证据，仍可只作刺激降钙素实验，而不选择手术。
术后管理与随访
测定血浆降钙素和CEA水平，用于评估术后残留情况。如果高敏免疫测定基础降钙素水平不可测定（值为0？），考虑行钙刺激实验。如果钙刺激实验后仍不可测定，每年行血清标记检查，定期影像学检查。基础降钙素水平正常术后残留可能性很小。如果有 MEN 2B or 2A，每年筛选嗜酪细胞瘤和甲状旁亢。相反，如果未刺激血清标记不正常，无需再行刺激试验。血清标记不正常需行影像学检查，明显肿瘤位置。指引让同许多种不同影像学检查用于检测残留肿瘤或转移灶，但没有充分证据建议某种特点检查或组合。
对于没有症状的病人出现异常标记，影像学没能发现病灶，指引推荐保守只作每年随访，反复测定血清学标记。可考虑定期行影像学检查，包括高分辨率颈部B超，扫描甲状腺床与相关的淋巴结链。如果没有症状而且血清标志物检查异常，影像学检查无异常发现的病人，继续观察或考虑再手术对于那些初治未行完全切除的病人。对于血清标志物持续升高者，影像学检查应该更频繁的安排。对于只有血清异常的病人，指引不推荐选用介入性治疗。
复发或持续病变
如果随访确诊为局部复发，仍推荐手术；如果不切除，推荐放射治疗。对于出现远处转移，局部病灶可切除的仍可考虑手术切除。同样对于，远处转移引起症状（如骨转移）可以考虑手术切除，外放疗，或其它治疗手段。指引也同意对远处转移没有症状的病人行手术切除，外放疗或其它治疗手段，但也可以只做观察，尚缺证实两者之间有明显差异的资料。对于远处多处转移或弥漫性转移症状明显的病人，指引推荐多种选择。外放疗可用于局部症状明显者，全身化疗可考虑用达卡巴嗪（DTIC）单药或联合方案。如果可能参加相关的临床试验。指引推荐双磷酸盐化合物（骨膦）治疗可用于骨转移的病人。
未分化甲状腺癌
未分化甲状腺癌是一种侵袭性强未分化的肿瘤，疾病相关死亡率达 100%。未分化甲状腺癌患者年龄比分化甲状腺癌的年龄大，一般诊断年龄约65岁。小于10%的患者年龄小于50岁，60-70%的病人为女性。近50%未分化甲状腺癌的病人先前有或伴有分化甲状腺癌。未分化甲状腺癌往往是分化甲状腺癌发展而来，是分化甲状腺去分化的过程，尤其是P53丢失的肿瘤。关键事件没有被认定，导致未分化甲状腺癌发生的机制尚不清楚。
15-50%的病人初诊为未分化甲状腺癌就有局部广泛浸润或远处转移。肺与胸膜最常见远处转移，90%病人出现远处转移。约5-15%病人骨转移；5%脑转移；其它转移皮肤，肝，肾，胰腺，心，肾上腺。所有未分化的甲状腺癌均定为IV期(A， B， or C)。T4包括：(1)T4a肿瘤位于甲状腺内能手术切作；(2) T4b 侵及甲状腺外，不可手术切除。
未分化甲状腺癌诊断需通过FNA可术后病理。诊断过程包括，血常规，血钙，TSH。颈部和纵隔CT可准确的定义甲状腺肿瘤范围有无侵及大血管和上呼吸道消化道。肺部转移结节可以通过常规胸片发现。骨转移通常是溶骨性改变。
治疗与预后
没有有效治疗手段，疾病为致死的。从确诊起计中位生存期为3-7个月。1年，5年存活率分别为25%，5%。50%的病人死于上呼吸道梗阻和窒息（尽管经常行气管插管），或死于其它局部或远处转移并发症和或治疗相关死亡。局限于颈部的病变中位生存期为8个月，若出现远处转移则只有3个月。另外一些于不良预后相关的因素初诊年龄大，男性，有呼吸困难症状。
肿瘤小局限于甲状腺内或易切除的组织内，可考虑行全甲状腺连同肿瘤切除，除此之外均未示能延长生存期。采用传统剂量外放疗，也不能延长生存。尽管40%的病人初治有反应，但大多数病人出现局部复发。单药化疗也不能提高生存或控制颈部局部病变，虽然20%的病人远处转移灶对化疗有反应。超剂量分割放疗结合放疗增敏（用ADM增敏），提高局控率达80%，中位生存期1年。远处转移成为死亡的主要原因。同样，。超剂量分割放疗结合放疗增敏（用ADM增敏），有反应的病人采取减瘤术，进一步提高局控率。然而加大化疗药剂量却不能提高远处转移灶的反应率，提高生存。Paclitaxel紫杉醇最近被用于初诊的病人，证实具有一定故息受益。combretastatin A4 phosphate单药化疗I期临床试验，一例病人在可耐受范围内取得CR，II期临床试验正在开展中。
一旦诊断为未分化甲状腺，指引认为需立刻治疗，预后与潜在局部可切除相关。50%死亡颈部不可控制病变。病人应该接受颈部CT和胸部X线检查。如果认为可切除，可行全或切除甲状腺切除术，选择性清扫所有或区域淋巴结和器官。指引也推荐肿瘤不能完全切除的病人，积极保护呼吸道，包括预防性气管切开可能性。所有病人，不管手术与否，均应采取多学科综合治疗。虽然最佳结果，据报道是采用超剂量分割放疗结合全身化疗，指引认为上述治疗的毒副作用与缓解期延长的报道还未达到统一。指引不推荐特点化疗方案，对全身化疗与放疗增敏。因为，尚缺明确的证据证实特点方案有较好疗效。推荐放化疗交替使用的方法，参加临床试验。
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多功能保留颈清扫术
全网发布：2011-06-23 20:27 发表者：黄东航 (访问人次：711)
颈淋巴结清除术(简称颈清术）是分化型甲状腺癌颈淋巴结转移的有效治疗方法。传统手术中将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除，故术后病人出现永久性耳周、枕部和肩部皮肤麻木。针对这一不足，我们采用“六保留”功能性颈清术治疗分化良好型甲状腺癌，效果满意。 福建省立医院基本外科黄东航
手术方法
手术均在全麻下进行，切口一般为单臂弧形（l型），较一般常规切口靠外后1~2 cm（减少常规沿斜方肌前缘过深损伤副神经及枕小神经），术中采用手术刀或电刀锐性解离紧贴颈阔肌游离皮瓣。
1. 保留耳大神经 耳大神经来自第2颈神经，游离皮瓣和胸锁乳突肌后缘中上部为保留此神经重点。前者应注意紧贴颈阔肌下游离皮瓣，发现该神经后沿神经表面锐性解离以免损伤；后者为副神经、颈横神经、耳大神经进入深部组织之处，其中副神经位于后缘中上交点，颈横神经位于后缘中点，耳大神经则位于两者之间，术中应根据此解剖位置仔细分离并加以保护。
2. 保留枕小神经 枕小神经是来自第2颈神经的一个感觉支，保留此神经的关键在于分离斜方肌前缘上部时，常于深部肌肉的浅面发现之，沿其表面清除软组织和淋巴结直至颈神经根可将其保留。
3. 常规三保留 紧贴颈阔肌分离皮瓣，保护耳大神经及颈外静脉。在斜方肌前缘寻找副神经，予以保护，清扫颈后三角和锁骨上窝淋巴结，切断肩胛舌骨肌和颈横动脉，分离至胸锁乳突肌后缘。分离胸锁乳突肌前、后缘，充分游离之。要注意保护其表面的肌膜，将胸锁乳突肌向内或外牵拉，暴露颈内静脉，将颈后、锁上三角的淋巴组织及颈内静脉链的中下组淋巴组织连同颈动脉鞘膜从下向上剥离。清扫颈动脉三角淋巴结时，要充分分离胸锁乳突肌特别是其上下两端，将其向外牵拉，充分暴露此区。先沿着已暴露的颈后三角胸锁乳突肌中部后缘与耳大神经相交处(颈部皮神经的神经点)上方约1 cm处寻找副神经并游离之;然后追索至胸锁乳突肌上端深面，暴露之，将已游离组织，包括III、IV、V区已清扫游离淋巴结向内上牵拉，有利于分离后组淋巴结，清扫其内淋巴结后，越过颈内静脉，将前组淋巴结一并清扫整块切除。
4. 保留颈横动静脉 颈横动静脉为并行血管，沿锁骨上横过颈根部。保留此血管优点在于可防止损伤位于其深部的臂丛神经和膈神经，同时亦使术后应用斜方肌肌皮瓣成为可能。术中应结扎其向上的细小分支，沿血管表面分离，将动静脉一并保留。
术式依据
传统颈清扫术由于术中将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除,故术后出现耳廓及周围皮肤和枕、肩部皮肤麻木症状。分化型甲状腺癌属中低度恶性，生长较慢，尤其少见颈淋巴结转移癌侵出淋巴结包膜和向周围组织浸润，切除后少复发。分化良好型甲状腺癌好发于中青年女性，加之治疗后生存期长，术后外观及功能等生存质量问题尤为突出。因此，对颈部的外观及功能就提出了更高的要求。针对以上情况,对功能性颈清术作了改进,在“三保留”基础上保留耳大神经、枕小神经、颈横动静脉及颈外静脉等组织,即“六保留”功能性颈清术,以提高病人术后生活质量。甲状腺癌颈淋巴结转移多发生于气管食-管沟和颈内静脉区，晚期病人才出现颈后三角的转移。新手术方式所增加保留的神经、血管多位于颈后三角，因此，一般不会增加种植和转移的概率。病人可于术后短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉，保留颈横动静脉减少了臂丛神经和膈神经损伤的概率，并仍可在今后使用斜方肌肌皮瓣，熟练掌握这一方法后，术中出血不多，全部手术时间为2~3 h。本术式在提高病人术后生存质量的同时，并不影响生存率及复发率。不过当原发癌分化较差，临床检查发现转移淋巴结较多，且活动较差，甚至基本固定时或转移淋巴结较大、侵达包膜外，这时根治的原则是第一位，适当切除受累组织或做传统的颈清术为妥。
发表于：2010-03-11 20:34
甲状腺手术中喉返神经的寻找方法
发表者：黄东航 (访问人次：403)
甲状腺手术保护喉返神经至关重要，尤其在全身麻醉情况下做甲状腺手术，常用的方法有：
1.自外侧向内侧寻找：该方法又分为三种：
（1）自喉返神经入喉处（环甲肌下缘外侧）寻找：适合于胸骨后与后纵隔巨大甲状腺肿物；出现喉无返神经时（又叫喉下神经）。 福建省立医院基本外科黄东航
（2）自甲状腺中静脉处寻找，不常用。
（3）自甲状腺下动脉处寻找：经典寻找方法，见教科书及多种参考书，注意找到喉返神经后，再断扎下极才是安全的做法。
2.自中线向外侧寻找：该方法不常用，属于比较危险的找法（容易损伤），仅限于从外侧向中线寻找困难（如甲状腺肿物巨大等）。
3.前两种方法两者结合的方法. 总之，应该在手术中灵活机动的采用各种方法，才能将损伤率降到1%以下。
发表于：2010-04-07 21:17
甲状旁腺功能亢进症的治疗进展
全网发布：2012-01-23 23:06 发表者：黄东航 (访问人次：48)
甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因引起的以钙磷代谢紊乱、骨和（或）肾病变为临床特征的疾病。其中以原发性甲状旁腺功能亢进症（Primaryhyperparathyroidism，PHPT）最为常见。近年来，由于各种手术前和术中定位技术及生化检测技术的不断发展，甲状旁腺功能亢进治疗手术开始不断向微创化发展。本文将介绍几种原发性甲状旁腺功能亢进症的手术治疗。福建省立医院基本外科黄东航
1.双侧颈部探查术（Bilateral neck exploration，BNE）
BNE是经典的PHPT手术方法。术中依次探查4枚甲状旁腺，明确病变腺体后予以切除。BNE因其的成功率高（93%～95%）、疗效好而成为外科临床治疗的原则之一。但BNE存在手术创伤大、手术时间长、正常解剖结构破坏范围大、并发症多等缺点。目前BNE主要用于:术前定位检查阴性。合并结节性甲状腺肿或有颈部手术史。多发性内分泌腺瘤综合症Ⅰ型（MEN-Ⅰ）患者。
2.单侧颈部探查术（Unilateral neck exploration，UNE） 以Wang为代表的学者在20世纪80年代提出UNE。UNE的优点是手术创伤小、手术时间短、正常解剖结构破坏少、并发症少等。近年来有研究建议术中进行快速PTH测定以避免出现影像学有检查不到的多发甲状旁腺瘤。
3.微创甲状旁腺切除术（Minimal invasive parathyroidectomy，MIP）
（1）直接小切口甲状旁腺切除术（Directminimally invasive or small incision parathyroidectomy，DMIP）: DMIP主要适用于单个甲状旁腺腺瘤，术前定位必须准确。优点是手术切口小，患者痛苦轻微，恢复迅速，无需住院。与BNE相比，DMIP术后低钙血症比较轻微。
（2）内镜下甲状旁腺切除术（Endoscopically minimally invasive parathyroidectomy，EMIP）:1995年Gauger首次行此术式。EMIP主要适用于术前检查定位为单个的腺瘤，且无结节性甲状腺肿，无颈部手术史。此术式需要较高的手术技巧，且耗时较长，采用者应慎重。
4.酒精注射疗法 即在B超定位下，用无水乙醇在局部腺瘤内注射，使之坏死，从而达到治愈的目的。酒精注射疗法的效果有待于进一步的实践检验。
5.导航外科（Radioguided surgery） 即核素引导下甲状旁腺切除术（Radioguided minimal invasive parathyroidectomy，RMIP），其主要过程为:术前2～3 h静脉注射99 mTc MIBI740MBq，并作甲状旁腺扫描。若结果提示为单个腺瘤，可在颈部作一小切口，在微型手持式γ探针引导下解剖至甲状旁腺病灶，予以切除。测定切除标本在体外的放射量，同时再测定已切除甲状旁腺病灶的手术野背景部位的放射量，算出各自的放射量比。若切除组织放射量比大于20%，则证明甲状旁腺病灶已达到治愈性切除。反之则应在γ探针引导下继续探查，直至切除组织的放射量比达到或超过20%为止。术中可不必再作冷冻切片或快速iPTH测定，缩短手术时间。但是这种术式治愈率是否比经典术式高，还有待于进一步研究。
发表于：2012-01-22 10:28
甲亢患者什么情况下适合碘131治疗？
全网发布：2011-06-23 19:35 发表者：肖晖 (访问人次：2106)
甲亢治疗有三种：内科药物治疗，放射性碘131治疗，手术治疗。
国内首先多采用内科药物治疗，如果控制不好，或复发，转外科手术治疗。国外则多采用放射性碘131治疗。
放射性碘131治疗甲亢是目前世界上公认的有效方法，它具有迅速、简便、安全、费用低和疗效明显等优点。美国前总统布什在执政期间曾患甲亢，经过许多世界级权威医学专家会诊和讨论，最后确定用此法治疗，收到了良好的效果。为什么同位素治疗有如此明显的疗效？因为甲状腺合成甲状腺激素的过程中，碘元素是必备原料，放射性碘131和稳定性的碘具有相同的生理生化特性，甲状腺组织同样对它有高度的吸收和浓集能力。大量浓聚的放射性碘131使甲状腺受到辐射作用，部分甲状腺组织被破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。碘131是一种不稳定的放射性核素，在衰变过程中可发射γ和β射线，起治疗作用的β射线占99%。β射线射程较短，平均1毫米，最长2.2毫米，因而对甲状腺周围组织和器官影响很小或基本没有影响。由此可见放射性碘131治疗甲亢是一种安全而简便的方法。 北京同仁医院普外科肖晖
哪些甲亢患者适宜放射性碘131治疗？
普遍认为成年男女患者均适宜，主要适应于下列患者：①中度甲亢，年龄>25岁者；②对抗甲亢药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④甲亢伴高功能结节者。
放射性碘131治疗不适用于使用的情况：①妊娠、哺乳期妇女（碘131可透过胎盘，进入乳汁）；②年龄<25岁的甲亢患者，尤其是女性患者。但看法并不一致，多数人认为要依患者本人的意愿而定；③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性结核患者；④外周血白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L者；⑤重症浸润性突眼者（有人认为并非绝对禁忌）；⑥甲亢危象；⑦甲状腺摄碘不能或摄碘功能低下者；⑧TSH依赖性甲亢。
放射性碘131治疗甲亢一般在核医学科进行，大多数病人在治疗后病情可控制，一次用药可达到治愈。少数病人需要进行第二次治疗。服用131碘后需3周以上才开始出现疗效，3个月内症状逐渐改善，甲状腺缩小，部分病人突眼也可以减轻。6个月~2年症状全部消除。需要进行第二次治疗者要在半年以后进行，最好相隔8~10个月。
服用碘131治疗后注意事项：
1、口服碘131 后2小时方可进食。
2、口服碘131 后2 周内禁用碘剂，溴剂，抗甲状腺药物。
3、口服碘131 后最初几天，应卧床休息，避免剧烈活动 。
4、注意饮食卫生，加强营养。
5、在一个月内，注意放射卫生防护。
6、最好能住单人间或单人床。
7、不要拥抱婴幼儿，也不要与其家属密切接触。
8、单独使用生活及个人卫生用品，并单独清洗和存放。
9、大小便后，应用大量清水冲洗便池，防止污染便池以外的地方和物品。
10、口服碘131后1、2、4、5或6个月应进行随防。
甲亢病人服用碘131后一般无不良反应，仅少数病人在服药后2周内出现早期反应，主要有恶心、呕吐、头晕、乏力；另有少数病人有皮疹和瘙痒，一般较轻，可自行消失；有些病人可出现一过性甲亢症状加重，一般为暂时性的，极个别严重者要住院观察；可能出现放射性甲状腺炎，见于治疗后7~10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化，一些学者认为碘131治疗甲亢可以加重突眼，但对此看法不一。晚期并发症主要是甲状腺功能减低，为甲状腺激素合成分泌或生理效应不足所致。碘131治疗后引起的一过性甲低，症状较轻，经6-9个月可自行消失。另一种是永久性甲低，中国报道第一年内发生率为2%-5%，随时间延长，其发生率逐年递增2%-3%。甲低不可怕，只要补充适量的甲状腺素，就可以维持正常的甲状腺功能。
综上所述，放射性碘131治疗甲亢具有适应范围广，方法简便，安全有效，服药次数少，一次治愈率高的优点，但必需注意其适应症、禁忌症和早期、晚期并发症。
容易引起甲状腺肿大的几种食物
全网发布：2010-05-23 19:18 发表者：肖晖 (访问人次：6718)
1、卷心菜
长期大量吃卷心菜可以引起甲状腺肿大。有人研究发现卷心菜中的有机氰化物，可以影响碘化物的氧化，使甲状腺激素合成受到影响，继而引起甲状腺代偿性增大。
2、马铃薯
马铃薯也可以引起甲状腺肿大，也是因为马铃薯中含有氰化物氰酸糖着，食后产生硫氰酸盐，阻止甲状腺摄取碘。
3、萝卜
萝卜含有硫脲类的致甲状腺肿的物质，有引起甲状腺肿的作用。北京同仁医院普外科肖晖
4、大豆
久食大豆还可妨碍肠道内甲状腺激素的重吸收，使甲状腺激素在粪便中丢失增多，继而引起甲状腺激素的相对不足。
5、豌豆和花生
长期食用豌豆、花生等也有可能引起甲状腺肿大，它们可能产生一种5-乙烯-2-硫氧氮五环的物质，此种物质有致甲状腺肿大的作用。
发表于：2010-05-23 19:18
什么是桥本氏病以及对其如何治疗？
全网发布：2011-06-23 21:07 发表者：肖晖 (访问人次：7962)
桥本氏病也叫桥本氏甲状腺肿或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。由于自身抗体的损害，病变甲状腺组织被大量淋巴细胞、浆细胞和纤维化所取代。血清中可以检测出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。切除标本可以看到甲状腺滤泡细胞广泛地被淋巴细胞和浆细胞所挤压及浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。本病多见于30-50岁女性发病。北京同仁医院普外科肖晖
临床上主要表现为无痛性弥漫性甲状腺肿大，对称，质硬，两侧呈牛角型改变，表面可光滑或不光滑，多伴有甲状腺功能减退，较大者可以出现压迫症状，如憋气等。
通过临床检查发现甲状腺肿大，超声显示回声弥漫性不均匀，有或没有小的结节，血流不丰富，基础代谢率低下，甲状腺摄碘减少，血中甲状腺功能可以减低，抗体增高等可以诊断为此病。疑难时可以做穿刺活检帮助诊断。
治疗主要是长期服用甲状腺素片，定期复查甲状腺功能和抗体以及超声。有压迫症状者可以手术切除气管前甲状腺组织以解除压迫和除外有无甲状腺恶性病变可能。
发表于：2010-08-10 09:35
如何理解和判断甲状腺核素扫描结果？
全网发布：2011-11-07 09:58 发表者：肖晖 (访问人次：786)
注射放射性碘或锝后，对甲状腺进行扫描，可以将甲状腺结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的密度进行区分和比较并得出结论。密度较高者为“热结节”；与正常组织相等者为“温结节”；较正常减弱者为“凉结节”；完全缺如者为“冷结节”。单个“冷结节”，边缘模糊者恶性可能性大；“温结节”多为良性腺瘤，较少为癌；“热结节”几乎为良性结节。值得注意的是，尽管甲状腺癌几乎都是“冷结节”，但“冷结节”不一定都是甲状腺癌。良性结节性甲状腺肿内由于血液循环不良、结节出血或发生退行性变而形成的囊肿也可以表现为“冷结节”，不过其边缘一般较清晰。如超声检查结节为实性结节，同时核素扫描为“冷结节”者，恶性可能性大。甲状腺腺瘤除可表现为“温、凉结节”外，无功能的腺瘤也可能是“冷结节”，其边缘多较清晰，个别可能略模糊。少数情况下需要警惕甲状腺癌（冷结节）可能由于覆盖有正常的甲状腺组织而表现为“凉结节”，导致误诊。另外为进一步鉴别结节的良恶性，还可以使用一种亲肿瘤的放射形元素（铯、硒等）进行扫描显像（甲状腺MIBI核素检查），如在结节处出现放射性浓聚，则恶性可能性大，反之，如无浓聚，则良性可能性大。
发表于：2011-11-05 10:19
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