失眠与血瘀 
提要：本文论述了中医对失眠的常见论治法，着重论述了王清任 “从血瘀论治失眠”与 
酸枣仁汤中用“川芎”的关系。总结了失眠即是由于生命状态的“失通”引起的，凡治 
疗失眠的药剂，均是针对扭转这一状态。 
失眠一症，古已有之。从中医理论肇始的《黄帝内经》，至历朝历代的临证医集，其关 
于失眠论治的文章实为浩如烟海、洋洋大观。最早论述失眠的机理的，如《灵枢·邪客 
》中曰：“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳 
气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”宏观把握生命活动的动态过 
程的中华医药，以“辨证求因，审因论治”为诊疗过程的核心，同样受“智者千虑，必 
有一失”的规律支配。因而，对同一种疾病的病因、病机认识是一个逐步完善的过程。 
此即本文拟对失眠的论治加以历史性论述的原因，以求获得完整的认识。 
一、诸家病因合论 
详考清代以前诸家医书，其中关涉失眠的认识不乏真知灼见。如，明·张介宾《景岳全 
书·卷十八》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知正邪二字，则尽之矣。盖寐本乎阴， 
神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足 
耳。有邪气者多实证，无邪者皆虚证。”但总观历代关于此症的病因认识在邪气方面多 
集中于，如食、饮、痰、火、风；正气方面多集中于，如气虚、血虚、心肾不交共八个 
方面，而言“失眠从血瘀论治者”，清代王清任实为第一人。 
所谓“食”者，即胃不和之病因，而胃不和又导致失眠。《黄帝内经素问·逆调论》中 
曰：“胃者，六府之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧也。”又曰：“胃 
不和则卧不安”。其治当以半夏、神曲、山楂、茯苓、陈皮之属，荡涤胃中留邪则阴阳 
自通而始能眠。所谓“饮”者，即卧则喘之病因，而卧则喘又导致失眠。《黄帝内经素 
问·逆调论》中曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也， 
肾者，水藏，主津液，主卧与喘也。”明·李中梓《医宗必读·卷十》中曰：“水病者 
，其本在肾，其末在肺，……，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者加控涎丹。” 
所谓“痰”者，多为胆气不宁，心气不足之因。明·龚廷贤《万病回春·不寐》中曰： 
“健忘心悸，怔忡失志，不寐心风，皆从痰涎沃心，以致心气不足。”此当指痰热扰心 
，其治多从温胆汤、淡竹茹汤、清心莲子饮等。所谓“火”者，即肝火扰动血室，则夜 
卧不安。明·秦景明《症因脉治·不得卧》中曰：“肝火不得卧之症：胁肋时胀，夜卧 
常惊，口渴多饮，腹大如怀，小腹季肋牵引作痛，痛连阴器。此肝火不得卧也。”多由 
恼怒伤肝，肝气郁而化火而致。其治用疏肝散：柴胡、苏梗、青皮、陈皮、芍药、栀子 
、钩藤、甘草。所谓“风”者，即胆虚所受之风，而引起各种异常的对外界的感觉。如 
心颤神惧，如处孤垒，而四面受敌，目无所见，耳无所闻，欲少闭目而不可得。其治法 
详见于清·陈士铎《辨证录·不寐门》。 
至于，视“失眠”为虚症者更是不可枚举，今仅撷取其要略而已。气虚者，多为心、胆 
气虚。《灵枢·营卫生会》中曰：“壮者之气血盛，其肌肉润，气道通，荣卫之行不失 
其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其荣气衰少 
而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”其症多见心悸怔忡、乏力、神疲懒言，舌淡、脉缓 
无力等，其治以六君子汤加枣仁、黄芪等。胆气虚，则多惊多惧而夜卧不安，自诉见鬼 
物来捉，其治当以白芍、远志、菖蒲补益肝胆为主。此条亦见于《辨证录》。 
血虚者，多为心肝血虚。《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治》中曰：“血气少者属 
于心，心气虚者，其人多畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”其治宜选归 
脾之类。肝藏血，血舍魂。心肝血虚者，多夜梦魂魄飞扬，见诸多奇异可怖之事，宜用 
龙齿以摄魂安魂。此病多兼见脾胃虚弱，生化无源，面色少华，乏力气短，舌淡，脉细 
无力。 
明·张介宾《景岳全书·卷十八》中曰：“凡思虑劳倦、惊恐忧疑，及别无所累而常多 
不寐者，总属阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其至耳。”阴阳不交，此即指心肾 
不交。如此之人，多昼夜不能寐，心甚烦躁。其治以交泰丸为主。 
二、王清任独重气血，从瘀血论治失眠 
清·王清任《医林改错》所载血府逐瘀汤所治19条症目中，与失眠有关者，即有天亮出 
汗、夜睡梦多、不眠、小儿夜啼、夜不安5条。兹录部分原文如下：1.因出汗醒，名曰盗 
汗；竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗、盗 
汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。2.夜睡梦多是血瘀。3.夜不安者，将卧则起，坐未 
稳，又欲睡，一夜无宁刻。重者满床乱滚，此血府血瘀。” 
血府逐瘀汤方： 
当归三钱   生地三钱   桃仁四钱  红花三钱   赤芍二钱   川芎一钱半   柴胡一钱  
   枳壳二钱   桔梗一钱半   牛膝三钱   甘草二钱 
读罢原文就会被王清任镇定自若、简单明了的气势所折服，其独重“气血”的论治思想 
和令人拍案的临床疗效更是为人所推崇。然而，问题在于何以王清任独重“气血”，并 
在理论指导下的实践取得了前所未有的验效？下面就尝试论之。 
就“失眠”一症，前面已经讨论过其病因外感、内伤不一而足。就内伤杂病而言，王清 
任力排众意而独重血瘀，纵有拘泥之嫌，但其内却蕴涵着深刻的内涵。 
神宜静而易动，血宜畅而易滞。人生浮沉于世，为世事所累首当其冲者为心。《灵枢· 
本神》中曰：“所以任物者谓之心。”在人体生命活动过程中，五藏化五气，以生怒、 
喜、思、悲、恐。《黄帝内经素问·灵兰秘典论》中曰：“心者，君主之官，神明出焉 
。”可见心的地位在五藏系统中最为重要，为生命过程的动力与主宰。若心神被扰，即 
心牵于事，则火动于中，心火既动，心神则不安，阴阳失和，魂不归肝，入夜何以安眠 
？ 
人体常被至微至隐、至小至渺之事及物扰乱“心神静守灵台”的和谐状态，而这种过程 
的发生却往往为不易察觉的。若正气充盛，不惧于物，不困于事，则生命的自我调节机 
制可正常地发挥“拔乱反正”的作用；若天性禀赋轻薄，则易日以成疾。此即，善养生 
者强调“死心以养气，息机以死心”的原因。若神内守于心，则五藏安宁，神清气和， 
生命将呈现一派祥和景象。故明·万全《养生四要》中曰：“心常静则神安，神安则精 
神皆安。” 
《黄帝内经素问·五常政大论》中曰：“根于中者，命曰神机，神去则机息，根于外者 
，命曰气立，气止则化绝。”因此，在生命活动过程中心的地位重要，而生命之神（以 
心神为代表）更为重要。同书《灵兰秘典论》中曰：“主不明则十二官危，使道闭塞而 
不通，形乃大伤，以此养生则殃。以为天下者，其宗大危，戒之戒之！”由此可知，由 
于心神被扰，首先引起的是生命过程的“失通”，即物质、能量、信息的交通失常。《 
景岳全书·卷十八》中曰：“正以邪居神室，卧必不宁。” 
大凡夜睡梦多，夜卧不安及顽固性失眠者，多为劳心伤神，意淫于外，思想无穷，所欲 
不得之人。处于此种失和态，自然易患肝气郁滞、血脉凝涩而神魂皆不安。明·张介宾 
《景岳全书·卷十八》中曰：“凡治病者，服药即得寐，此得效之征也。正以邪居神室 
，卧必不宁，若药已对证，则一匕入咽，群邪顿退，盗贼甫去，民即得安，此其治乱之 
机，判于顷刻，药之效否，即此可知。”王清任予血府逐瘀汤治所列有关睡眠之疾，往 
往一两服取效，足见其诊治奎张不乱、鳞介咸分，其言语句句中肯，非出自狂妄之辈。 
  
认真者就回惊奇地发现，王清任“从血瘀论治失眠”的思想并非他的独创。或许，与早 
在两千多年前《伤寒杂病论》有着深刻的渊源，是仲景圣人给了他智慧的启迪。 
三、酸枣仁汤中“川芎”寓意解 
汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中曰：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤 
主之。酸枣仁汤方：酸枣仁二升  生甘草二两  知母二两  茯苓二两  川芎二两  深师 
有生姜二两。”二千多年以来，注解《伤寒杂病论》者不可胜计，对原著中各方方义的 
理解自然是因人而异，各有千秋。然，就酸枣仁汤中用川芎一条，竟日思之终不得其解 
。查阅各家注释，无外乎以“行气”、“调血养肝”、“补肝”、“疏肝”等晦涩之词 
解之，少有深究之士。 
读《医林改错》之“血府逐瘀汤”所治症目，其与睡眠有关者，竟有“夜睡梦多”、“ 
不眠”、“夜啼”、“夜卧不安”四条。掩卷而思，活血之法竟能除不寐之疾于弹指间 
，抑或清任慧然独悟而发古人之未法？既然，活血可使人安眠复初，血瘀自能使人不眠 
。《灵枢·本神》中曰：“肝藏血，血舍魂。”又曰：“心主脉，脉舍血。”由是观之 
，血府逐瘀汤所治疾患与心、肝二藏关系极为密切。思索至此，则当对酸枣仁汤中用川 
芎之意重新审视！ 
仲景选方药深谙歧黄医道，乃能为医圣。其化裁取舍之神机必有所本。然，酸枣仁汤方 
中何以用“川芎”，下面则试论之： 
《黄帝内经素问·六节藏象论》中曰：“肝者，罢极之本也，魂之居。”同书，《藏气 
法时论》中曰：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之。”肝藏，体阴而用阳。“食辛以 
散之”，即是助肝用。肝阳、肝用是对生命过程中协调、调节能力的概括，即《灵兰秘 
典论》中所谓的“肝者，将军之官，谋虑出焉。”人寤则魂寓于目，人寐则魂藏于肝。 
倘若失其常，则夜不能寐，即肝阳的协调、调节能力障碍。其治当助肝用，由是“川芎 
”的“用意”略见一端。 
《神农本草经》中载：“芎藭，味辛、温，无毒。主治中风入脑，头痛，寒痹，筋乱缓 
急，金疮，妇人血闭，无子。”明代医家则加以归纳为“上行头角，引清阳之气而止痛 
；下行血海，养新生之血以调经。”（《雷公炮制药性解》）由此，川芎的辛散、宣通 
之效甚为明朗。辛散者，可助肝用；宣通者，可去淤滞。而安眠剂中竟用此般行气活血 
药味，取意为何？ 
古之认为川芎于此是“行气”者，如尤在泾《金匮要略心典》于该条下注曰：“故以知 
母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎，行气除痰，皆所以求肝之治，而安其魂也。”试问， 
若真为“茯苓、川芎行气除痰”，何不用瓜蒌、枳实、厚朴之类？再者，茯苓、川芎， 
一主行“气分”，一主行“血分”。何以“血中其药”配伍茯苓而取“行气除痰”之功 
？ 
古之认为川芎于此是“调血养肝”者，如廖厚泽《伤寒金匮汇证诠解》中引张璐曰：“ 
取枣仁以安肝胆为主，略加川芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火除烦， 
此平调土木之剂也。”试问，若真为“略加川芎调血以养肝”，何不用当归、芍药之属 
？《神农本草经》中载：“芍药，一名白木。味苦，平，有小毒。治邪气腹痛，除血痹 
，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。当归，一名干归。味甘，温，无毒。治 
咳逆上气，温疟，寒热洒洒在皮肤中。妇人漏下，绝子。诸恶疮疡，金疮。煮饮之。” 
当归、芍药均没有川芎之辛散、宣通，药力相对和缓。而且，结合中医几千年的实践， 
当归、芍药确有调血养肝的功效。再者，原方中用川芎二两，与茯苓、甘草、知母等量 
。由此可知，原方中用川芎，非“略加”之意，也非“调血养肝”，而正是取它的辛散 
、宣通。 
或许，陈伯坛《读过金匮卷十九》最能阐释其中的寓意。该书中讲：“何以兼备芎藭耶 
？芎藭入脑中而行于后，筋挛缓急者主之，妇人血闭亦主之。有芎藭为向导，何患手少 
阴脉隔绝太冲之地乎？冲脉上循背里，为经络之海，芎藭从血海领手少阴心脉，如水之 
就下者。是亦芎藭之有知。”至此，川芎之功用甚为明朗。作者用“水之就下”借喻川 
芎活血之功。但酸枣仁汤用川芎寓于后的深意则为：瘀去则神安，神安则魂藏，乃可得 
眠。用川芎的辛散、宣通以活血行气，治疗“失通”的状态。又如，明·秦景明《症因 
脉治·不得卧》在论述外感热邪引起的“血热不得卧之症”时，引朱丹溪的清阴分伏火 
——知柏四物汤，以泻火、凉血、安眠。却未曾言及此方不仅使血凉热退、烦止汗住， 
更能凉血祛瘀以安眠。 
所以，川芎在酸枣仁汤中之寓意，即为取其辛散、宣通以助肝用，血行瘀消而邪散。而 
不仅在于“调血”、“行气”，更不是“疏肝”之说。抑或，清代医家王清任灵机乃是 
受此启发，而制血府逐瘀汤于一部分失眠疾患取奇效。 
四、综述 
从《黄帝内经素问》的半夏秫米汤，《金匮要略》的酸枣仁汤到《医林改错》的血府逐 
瘀汤治疗夜卧不安，夜睡梦多及顽固性失眠者，体现了中华医药针对同一种疾病选方用 
药日益精良的过程。但同时也说明了，凡可攀缘中医学术之巅者，非用心研读圣人之书 
，潜心悟道者不能。 
酸枣仁汤中“川芎”明是祛邪之剂，邪去则正安、神宁。但中医诊治疾病是“辨证求因 
，审因论治”的动态过程，同时要密切注意“天时、地利、人和”等因素的不同。“从 
瘀血论治失眠”是多年来没有人专门提出的观点，但这只是治疗的一个方面，断不可以 
偏概全。惟有作如是观，才会对中医理论、临床有所裨益。