小承气汤与麻子仁丸之辨

 上学期在学习《方剂学》中麻子仁丸的时候，就对其所主治的胃强脾弱的“脾约”证有些不解，特别是教材上所论述的“脾约者，脾不能为胃行其津液，但输膀胱，故小便数”，觉得似乎很牵强，直至近日，笔者在研读《伤寒论》时，通过对其中小承气汤与麻子仁丸的对比分析以及参考注家与《伤寒学》教材，才略有所悟。

  小承气汤由大黄四两   厚朴二两 枳实三枚组成
  麻子仁丸由麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升组成
 《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。因此麻子仁丸被历代许多医家认为是治疗胃强脾弱，脾阴不足的脾约证的代表方剂，而且“脾约”似乎成了麻子仁丸的专有名称，对此笔者不敢苟同，因为《伤寒论》中明确提出小承气汤亦可以治疗“脾约”，《伤寒论》第179条论述：“病有太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也……”成无己注曰：邪自太阳传之入府者，谓之太阳阳明”，此正合第250条所论述：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之”，指太阳病因为汗、吐、下导致津液损伤，化燥成实，所以小承气汤也可以治疗太阳阳明脾约证，此条与第179条都有“小便数，大便硬”之指证，可见脾约亦是以“小便数，大便硬”为代表证，脾约既可以指胃强脾弱，脾阴不足（第179条），又可以指津液不足，阳明燥实（第250条），所以小便数也应该是阳明燥热迫津下泄所致，而不是所谓的“但输膀胱”所致。

 综上所述，“脾约”不是麻子仁丸的专属，其只是指脾为阳明胃热（胃强）所约束的一种状态，以“小便数，大便硬”为指证，临床如果单纯由于脾阴不足导致的小便数，大便硬，就可以用麻子仁丸，如果出现阳明胃家燥实之证，就可以用小承气汤。