小议经方——“理中汤”

【方剂组成】人参、炙甘草、白术、干姜各9 克

【用法】水煎温服或蜜丸。

【方解】此于甘草干姜汤加人参、白术，故治甘草干姜汤证心下痞硬而小便不利者。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第159 条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

注解：太阳伤寒而误与他药下之，因致下利不止、心下痞硬的甘草泻心汤证，服泻心汤则证已，但又复与他药下之，遂使利不止。医以理中汤治之，不仅无效，而利反益甚。由于理中专理中焦的胃，今之下利不止，乃因反复误下，使下焦肠虚失权因滑下不止，宜以收摄止泻的赤石脂禹余粮汤主之。若服后利还不止，则当利其小便，使水谷别，而下利自止。

《伤寒论》第386 条：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。

注解：霍乱初作，亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水，为有热，宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水，为里多寒，宜先救里而后表，宜理中丸主之。

按：霍乱上吐下利，耗人精气至烈，虽有表证，亦不可发汗，只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。”故不用五苓散者，是因里多寒，须理中汤先救其里。

《伤寒论》第396 条：大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

注解：伤寒病愈后，其人喜唾，久久不已，此为胃中有寒饮，宜以理中丸温以和之。

按：喜唾为胃虚有饮，此证多有，不必限于大病差后，本方有良验。

《金匮要略胸痹心痛短气病》第5 条：胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。

注解：心中痞，指心中痞塞气不畅通之意。气结在胸，谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心，谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤，功能降逆行气以消胀满，故主之，而人参汤（即本方）亦主之者，以中气大虚饮自下乘，亦可有气结胸满的类似证候，但虚实不同耳。

【辨证要点】心下痞，大便溏泄，小便少者。

【验案】李某，男性，58 岁，病历号155413，2015 年4 月6 日初诊。受凉后腹泄已三月，每日3-4 行，便有完谷不化，胃腹胀满，食后益甚，时有暖气头昏，苔白润，脉细缓。证属中阳虚衰，升降失常，治以益气和中，与理中汤加减。

党参10 克，炙甘草6 克，炮姜6 克，苍术10 克，炒扁豆10 克，陈皮15 克

结果：上药服六剂。腹泄基本已止，腹胀亦明显减轻，继服六剂证已。