十足的经验，供大家参考！
来源｜赛柏蓝-基层医师公社
特约撰稿人｜邹平市黄山街道社区卫生服务中心 郭海涛
今年，国家卫健委发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》。
《意见》指出，目前还存在一些因素制约了家庭医生签约服务的发展。
主要有签约服务筹资机制尚不健全、签约服务供给能力不足、签约方式有待优化、家庭医生开展签约服务的激励不足等。
上述些问题都需要通过改革逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的高质量发展。
这意味着今后该项服务迈向新的阶段，如何全面提升家庭医生签约服务质量呢？
笔者结合自己工作经历，从随访常态化、项目多样化、服务智慧化、管理规范化四方面与大家分享些经验。
随访常态化
1.团队主导，开展敲门行动
黄山街道社区卫生服务中心成立10支家庭医生服务团队，为每支团队划定责任服务区域，每年为高血压、糖尿病等慢性病患者开展4次集中随访工作。
各团队提前与辖区内管理人群电话沟通集中随访时间，慢病居民自主到中心健康管理中心进行体检并接受随访管理，团队及时掌握每一位管理居民身体状况，并提供用药咨询和健康指导。
对于行动不便居民，开展“家庭医生敲门行动”，团队人员携带心电图、血压计、血糖仪上门服务，及时录入健康数据，确保随访工作全覆盖。
2.农忙差异，实施差别送医
黄山街道东部是平原，西部是丘陵，呈现东部小麦、玉米和西部果树、椿芽的不同种植特点。
农忙时节，慢病居民忙于农事疏于健康管理，中心组织各家庭医生团队开展“巡诊助春耕”“送医进田间”“送医进果园”等一系列家庭医生上门服务，并结合活动开展春季养生、麦收防中暑、果树过敏应对等健康知识传播。
自2019年至今，各团队开展上门送医服务200余次，重点人群随访健康管理率达到100%，规范管理率达到65%以上。
3.电话随访，管理无缝隙
各团队在集中随访间隙开展“温馨铃声”服务，主动向慢病人群询问服药、饮食、运动等情况。
同时接受管理人群电话、微信健康咨询，提供健康指导，督促慢病患者按时服药，及时测量血压和血糖，保持健康生活方式。
电话随访深化了家庭医生与病人之间情感沟通，病人对家庭医生满意率进一步提升。
2021年底，在对慢病病人随机问卷调查中，家庭医生满意率由2019年的65%提升到93%。
项目多样化
1.多内容签约包，满足居民不同需求
社区卫生服务中心为满足不同居民对签约服务实际需求，以基础签约包为起点，相继升级完成了一系列特色签约包。
例如居民辅助检查包即是在基础包基础上另外交费20元，增加胸部透视一次、双肾B超一次和每年一次面对面随访，免费测血压、血糖、心电图，提供用药指导，健康教育知识宣讲等。
个性化中医服务包即是在基础包基础上交纳100元，即可在巡访时提供针灸、拔罐、中药贴敷等中医适宜技术治疗。
居家医养结合服务包是交费700元，即在一般人群基础服务包服务内容基础上，签订居家医养结合协议，增加每年1次全面辅助检查（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查）和中医药健康管理服务。
进行健康状况评估，制定并反馈一次有针对性的健康管理方案。对查体异常的老年人由中心全科医生进行健康指导。
升级包得到了居民认可，2021年辅助检查包签约1980人，中医服务包签约412人，医养结合包也从2019年签约一个村68人，到现在的签约3个村300人。
2.多形式小课堂，丰富健康知识素养
社区卫生服务中心针对居民物质文化水平日益提高，对健康知识渴求愈加迫切的实际，开展了“一前一后一中”健康宣教服务。
即在重点人群体检前“候检”时刻，家庭医生举办检前健教小课堂，宣传饮食保健、穴位保健等通俗易懂、简单易学的健康知识。
各家庭医生团队在每季度集中随访结束后，向随访居民宣传季节养生知识以及常见病、多见病防治知识。
在巡访和健康体检过程中，穿插健康知识宣教，中医体质辩证，健康生活方式培养等。确保每一位受检和受访居民都能得到个性化健康知识指导。
2020年疫情和2022年疫情封控期间，家庭医生举办健康宣教云课堂，自行录制健教小视频或通过各家庭医生服务群和云平台等方式现场直播健康讲座，普及传播健康知识。每年家庭医生团队开展各种类型健康讲座300余次，收益居民达2万余人。
服务智慧化
1.一张条形码简化全流程
手工登记、出纸质报告、身份反复确认是以往公卫健康体检中最繁琐的部分，也是体检耗时的主要原因。
2018年起，黄山社区卫生服务中心在公卫体检时开始引入智慧公卫体检系统，身份证轻轻一扫，便可得到一张识别条形码，后续检查全部采用扫描条码方式，整个过程省去了手工填写的麻烦，节省时间。
检查结果会自动上传到云平台，最后整理打印成体检报告，一气呵成。
同时，云平台体检数据还与各级健康管理平台对接，省去了体检结束还要手动录入数据的麻烦，节省了人力，减少了工作量。
2.健康驿站助力医防融合
在中心门诊大厅设置一处健康驿站，配有血压计、血糖仪等自动检测设备，慢病居民可以在此完成身高、体重、血压、血糖等一般项目快速体检，相关数据实时上传家庭医生工作室，家庭医生据此向居民提供健康指导和诊疗。
同时，指导建议和诊疗结果还作为以后电话督促随访的依据。实现了“健康驿站—家庭医生工作室—电话、上门随访”三步闭环管理。
三个环节通过网络接口实现互联互通，信息上传健康管理平台，帮助完成了医防融合。
3.每个家庭医生配一套“随访神器”
为了提高家庭医生随访效率，中心为每一名家庭医生配备一套“随访神器”，家庭医生走进重点人群家里。
打开印有“家庭医生智慧随访终端”标识的随访包，体重秤、血压计、血糖仪等仪器应有尽有，体检、人脸识别、手机App上传一气呵成。
随访数据实时上传，真实且随访过程便捷，高效便捷的智慧随访让家庭医生和慢病患者都感到满意
4.健康腕表实时动态管理
每一名医养结合家庭医生服务包签约居民被赠予一块心电监测智慧腕表，集手机功能、血压心率检测为一体，如果超出正常范围，就会自动报警。
居民还可以通过腕表上的电话呼叫直接报警，报警信息会同时传到医养结合调度室和家庭医生工作室。医养结合调度室的警示器开始“报警”后，医务人员立即锁定“报警人”，及时了解情况并上门救治。
今年1-6月，黄山社区卫生服务中心共接收报警信息150条，转诊救治了3名心肌梗死患者，为63名报警居民提供上门健康服务。
管理规范化
1.细化记录，工作量用数字说话
家庭医生以团队为单位，开展各项签约服务，每完成一项服务工作，详细记录在册。
例如完成一项健康宣讲，需要记录时间、地点、参与人员和受教居民签名、健教文案或PPT以及现场照片，记录必须完整，否则不能作为工作量参与绩效考核。
而上门巡访记录则可以直接通过智慧化管理后台调取数据，每一条记录都要留存家庭医生管理办公室备案，作为绩效考核的依据。
2.跟踪调查，落实好监督管控
家医工作干得怎么样？调查一下才能下结论。中心家庭医生管理办公室每季度通过多个层面对受教和受访居民进行随机调查。
例如对慢病居民从是否随访、服务态度、血压或血糖控制情况、有无健康指导等方面进行电话调查。
对宣教活动则从宣教社区或农村负责人、受教居民两个层面对受教满意度进行打分，满意率达到90%以上，方可计入绩效考核成绩。
3.绩效管理，服务量和质量都要看
中心对每一项家庭医生服务赋予不同分值，并对等不同绩效金额，每1分对等10元。
例如每管理一名重点人群可以获得8分，即80元。通过后台数据管控、电话调查，不仅完成工作量，而且服务满意度也得到群众认可，即可发放该类别的绩效补助。
又如，每一次健教活动赋分为5分50元，而现场照片和居民签名等关键打分项缺失，则该项则不能计入绩效考核，不能获得补助。
因此，在绩效管理下，各家庭医生在完成工作数量的同时，力求要把服务质量做到最好。
今年，第一二季度慢病居民家庭医生满意度比去年同期分别提升了5%和7%。
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