替格瑞洛常用于治疗急性冠状动脉综合征、心脏介入术后、不稳定性心绞痛等急危重型心血管疾病的药物，它与氯吡格雷同属于P2Y12受体拮抗剂，因此临床常将其作为氯吡格雷的替代药品，但两者的作用机制并不完全相同，并且其对于临床的应用方法具有一定要求，使用不当很容易造成副作用，今天就和大家聊一聊如何科学服用替格瑞洛。
50岁的李先生常年患有冠心病，长期口服氯吡格雷和阿托伐他汀来进行防治，但由于工作繁忙，一直没有进行相关的复查。
最近李先生胸闷、气喘的次数明显增加，而且几乎不能进行重体力劳动，李先生知道不能再拖了，就赶紧前往医院进行检查。医生通过冠脉造影检查发现李先生心脏上的左旋前降支和右旋前支都有90%以上的阻塞，已经达到了装心脏支架的地步，经过李先生同意后，医院给李先生安装了2个心脏支架。
手术非常顺利，李先生也很快恢复了，医生给李先生开了阿司匹林和替格瑞洛两种抗血小板聚集药，并嘱咐他定量服药，并且定期复查凝血功能。李先生很疑惑为什么要用2种抗血小板聚集药，而且为什么不开便宜的氯吡格雷，而是要更贵的替格瑞洛呢？医生解释道心脏支架作为一种外来物品，其本身也会导致血小板聚集形成血栓，因此需要强化的抗血小板治疗，这2种药虽然治疗目的相同，但机制不同，所以可以联合使用，而且通过对李先生的基因检测发现他体内的CYP2C19基因活性仅为中度，对氯吡格雷的反应较差，所以改为替格瑞洛，但这个药长期服用会有风险，所以必须定期复查。李先生听从了医生的建议，心脏情况也逐渐好转。
替格瑞洛是一种新型的抗血小板聚集药，本质为环戊基三唑嘧啶类药物，其可以与血小板上的P2Y12受体发生高效、可逆性的结合，从而发挥抑制二磷腺苷对于GPⅡb/Ⅲa通络的激活作用，减少血小板上纤维蛋白原的激活，从而有效抑制血小板聚集，防治血栓形成。
起效快、作用强、安全性高是替格瑞洛的特点，药理学研究表明替格瑞洛的起效时间只需要30分钟左右，而抗血小板的效力是氯吡格雷的3-5倍，正是因为这种特性，因此临床上常将其作为治疗急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死、经皮冠状动脉介入术等多种急危重症性心血管疾病的一线用药或者首选用药。其次，由于替格瑞洛与P2Y12受体的结合是可逆性的，因此其起效快，但失效也快，其药效只能维持6-10个小时。
除了具有抗血小板聚集的作用外，替格瑞洛还影响细胞内的腺苷代谢，通过提升血液中腺苷浓度，替格瑞洛可以达到增加冠状动脉血流速度、改善外周循环、减少心肌梗死面积等多重机制，这些也是替格瑞洛可以作为多种心血管疾病的首选药物的原因之一。
替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林都是临床常用的抗血小板聚集药，但是它们之间的作用机制和作用特点是不同的，因此需要进行科学区分。
①替格瑞洛与阿司匹林
阿司匹林是一种非甾体类的解热镇痛药，其抗血小板聚集作用机制是与血小板上的环氧化酶结合，使其发生不可逆性的结构变化，从而阻止花生四烯酸转化为前列环素和血栓烷A2。从而发挥抗血小板聚集的作用，抑制凝血功能的激活。但阿司匹林进入胃部后可以胃肠道黏膜，降低胃壁的保护作用，因此容易造成胃黏膜的损伤，特别是对于既往有胃溃疡、胃出血、慢性胃炎等特殊病史的患者而言，长期服用阿司匹林可能有进一步诱发胃出血、胃穿孔等严重不良反应的副作用。
替格瑞洛的主要机制是与P2Y12受体相结合，减少小板上纤维蛋白原的激活而实现的，其作用效果更强，速度更快，而且对于胃肠的刺激较小，安全性优于阿司匹林，但其可能诱发的出血、血小板减少、凝血功能异常等不良反应，因此需要定期监测凝血功能。
替格瑞洛与阿司匹林的作用机制完全不同，因此虽然都是抗血小板聚集药，但临床上常将两种药物联用来治疗急性阻塞性心脑血管疾病（急性心肌梗死、急性冠脉综合征等）或者心脏介入手术后（如心脏支架手术等），临床常将这种用药方法称为“双联抗血小板”。
②替格瑞洛与氯吡格雷
从抗血小板聚集的机制而言，替格瑞洛与氯吡格雷是相同的，都是与血小板上的P2Y12受体相结合来发挥作用，但2种药物的作用特点不同。
氯吡格雷进入人体后需要通过肝脏中的CYP2C19酶激活和转化后才能转化为活性成分，从而发挥抗血小板聚集的作用，因此其起效较慢，需要2-8小时，因此往往仅用于预防，而不会用于急救、其次，氯吡格雷效果受到患者体内CYP2C19酶含量的影响，在少部分人体内CYP2C19酶的含量偏少，甚至缺乏CYP2C19酶，这就会导致氯吡格雷发挥不了全部的药效，导致治疗效果不佳，这时临床往往使用替格瑞洛来代替。
替格瑞洛类似于氯吡格雷激活后的成分，其进入人体后可以直接作用于血小板，不需要进一步激活，因此不会受到人体内CYP2C19酶含量的影响。其次，由于替格瑞洛不需要进一步激活，因此替格瑞洛的起效很快，所以可以使用在一些急性发病的患者中，如急性心肌梗死、急性冠脉综合征等。
替格瑞洛与氯吡格雷的作用机制大致相同，因此临床上几乎不会将2种药物联用，但两种药物都可以与阿司匹林联用，具体药物组合需要根据患者病情、临床效果、患者体内CYP2C19酶含量而定。
替格瑞洛价格较高，而且非常容易受到其他药物的影响，因此为了保证充分发挥其药效，科学服用非常关键。其次，长期服用替格瑞洛有一定概率发生不良药物反应，因此及时进行科学处理非常重要，所以临床上服用替格瑞洛必须注意以下4点。
①注意用法用量
替格瑞洛在治疗不同疾病时，其使用方法和使用剂量是不同的，根据指南，其常用方法如下：
治疗急性冠脉综合征/急性心肌梗死时，在阿司匹林75mg-100mg的基础上，首次给予180mg的替格瑞洛作为负荷量，后改为90mg，每日2次，治疗时间不少于12个月；
治疗稳定性心绞痛时，可以长期口服替格瑞洛60mg-90mg，每日2次，长期服用；合并有血栓高危风险的患者，在阿司匹林75mg-100mg的基础上，联合替格瑞洛60mg，每日2次，长期服用；
值得一提的是，研究发现当阿司匹林用量大于10mg 时会影响替格瑞洛的效果，因此建议在联用时注意限制阿司匹林的用量不要超过100mg。其次，替格瑞洛不会受到食物的影响，因此可在饭前或饭后服用。
②注意与氯吡格雷的转化问题
首先需要强调，临床上不建议在无明显不利诱因的情况下将氯吡格雷和替格瑞洛相互转化，因为两者的作用机制相同，而且从长期服药的安全性和经济性而言氯吡格雷更具有优势，因此冠心病、脑卒中等疾病的二线预防是不需要调药的，但如果发生以下情况则进行药物调整。
1、体内CYP2C19酶含量和活性较低的患者
氯吡格雷的药效与体内CYP2C19酶活性相关，通过CYP2C19基因检测发现其基因活性偏低的患者，建议将氯吡格雷调整为替格瑞洛。
2、发生急性心血管事件的患者
氯吡格雷的即刻效应较差，因此如果发生急性心血管事件，则建议将氯吡格雷调整为替格瑞洛，从而在短时间内发挥抗血小板聚集的作用。
③注意与药物之间的相互作用
替格瑞洛的主要通过肝脏内CYP3A4途径代谢，多数代谢产物通过尿液排除，因此影响CYP3A4途径代谢的药物都会引起替格瑞洛的药效，因此替格瑞洛应该避免与以下药物联用。
CYP3A4强诱导剂：利福平、地塞米松、苯妥英、卡马西平、苯巴比妥等，这些药物会导致替格瑞洛作用减弱；
CYP3A4强抑制剂：伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等，这些药物会延长替格瑞洛的作用时间，导致不良反应；
辛伐他汀或洛伐他汀：辛伐他汀或洛伐他汀联用替格瑞洛时，剂量不要超过40mg，因为替格瑞洛会延长这2种药的药效，诱发不良反应。
④注意不良反应
长期服用替格瑞洛的会诱发不良反应，其发生率约在5%左右。最常见的是高尿酸血症，长期口服替格瑞洛会导致血尿酸生成增多，因此痛风、高尿酸血症患者慎用；其次，会导致皮下出血、牙龈出血等一系列凝血功能异常表现，因此服药期间定期监测凝血功能非常重要；极少数患者会诱发气道高反应，导致出现呼吸困难，静息时呼吸困难,，夜间呼吸困难，这时需要立刻停药，前往就医。
综上所述，替格瑞洛适用于多种急危重性的心血管疾病，而且其即刻效果明显，并且可以与阿司匹林联用。但需要注意的是服药期间会发生多种不良反应，并且其疗效不是一定优于氯吡格雷的，因此临床上并不建议随意调换用药方案，建议大家一定要在临床医师的指导下进行规范用药。
替格瑞洛不会受到食物的影响，因此饭前或饭后服药都可以，但服药期间一定要注意休息，同时避免剧烈运动，定期复查凝血功能，如果发现不良反应立刻就医。
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