大熊猫老师玩转伤寒系列讲座整理文稿：20090326
刚才把小青龙汤的玩法已经讲完了。今天开始讲表郁轻证了。太阳病本证的表郁轻证。
二三、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
先解释词：如疟状，指的是发热恶寒呈阵发性，并不是指象疟疾的发热及恶寒交替出现。疟疾这个病俗称打摆子，主要是南方天气热时的病，是蚊虫传播的疟原虫，在北方没有这种病，从开始行医到现在30几年当中，一个疟疾病我也没见过。第二个词，脉微缓者，为欲愈也，这个微是稍微、略微的意思，指的是脉象的和缓，这个微字不是指微脉说的，伤寒里的脉微指的是位置靠下，没有劲又小，似有似无，这样一种脉象。在这只是稍微的慢点，指的是脉象的和缓，说这个意思，就是在临床记脉象时，可记成稍数，稍慢点可以记成稍缓，或稍迟、稍沉、稍浮，在这里尽量不用微字，用微字容易给人造成一种微脉。第三个词，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，这个阴阳，在这指的是表和里相对的位置关系说的，就是表和里都是虚的。第四个词，面色反有热色者，这个热色指的就是红色。下面说主题。
太阳病经久不愈，可以出现的三种转归，及太阳邪郁证的正治。下面解释这个条文。尤在泾是这样说的，病在太阳，至八、九日之久，而不传它经，其表邪本微可知，不呕，圊便欲可，则里未受邪可知。病如疟状，亦非真疟，亦非传少阳也，乃正气内盛，数与邪争故也，至热多寒少，一日二三度发，则邪气不盛而将退舍矣，面色凡有热色者，邪气欲从愈从表出，而不得小汗，邪无从出，如面色缘缘正赤，阳气怫郁在表，当解之熏之之类。身痒者，邪盛则攻走经筋则痛邪微而游走皮肤则痒也，夫既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合两个为一方，变大治为小治，桂枝所以为汗液之地，麻黄之所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。尤在泾其实解释的已经很到位了。如果换成我们现在的话说，就是太阳病八九天了（这八九天指的是日久不愈，具体日期不是一定八天、九天，也可能更多的时间），即太阳病得的时间比较长了，虽然有热多寒少（还是发热恶寒的），但仍然是以发热恶寒病辨，是疟疾而又不是疟疾，不呕，邪没有传少阳，大小便正常，也没有传阳明。这几句话是个排除短文，象疟疾而又不是疟疾，不呕，知道没有传少阳，大小便正常知道没有传阳明，出现里热症，虽然时间比较8、9日，甚至更长些，但是这个病还是在太阳经。发热恶寒每天发作二三次，即发热与恶寒并见的，这时病人的邪郁，正气依邪外出而不？？。
在后面这段，提示太阳病表郁轻症，出现了三种的转归，第一转归，脉微缓者，为欲愈也。即然病邪还在太阳，太阳病本身就是脉浮，以前反复强调，太阳病，脉浮，头项缰痛而恶寒，这是必须具备的。看脉微缓者，为欲愈也，这个微缓，是个浮缓的脉象。有的书注解上说，脉象和缓，不显浮象，以不显浮象应该是不对的，如果是脉象已经和缓了，又没有浮象，已经不是太阳病了。后面的欲愈也，就是即将好了的意思，欲愈，还没有全愈，即将全愈。这里的脉微缓，应该是脉浮缓。出现脉浮缓，正即即将来复，不用治了，自己就会好了。
在皮肤病的辨证方面，后世有好多种说法，但几乎没有人提到张仲景所提到的这一条，没有人从以其不能得小汗出，身必痒，从这个上面去解释。以后遇到痒的病人，比如不典型的，皮肤上没有改变，就是痒，你用指甲划一下很快出一道，象这种痒的病人，往往可能是张仲景在这条提出的意思。这就是一个阳虚，邪不外出，停留在皮肤表面，与肌表的风寒形成博，所导致的痒，这种情况还是不少见的。以后见到皮肤发痒的病人，要想到张仲景曾经提到过这个一个病机。痒，如荨麻疹病人，出那种痒疙瘩，急性荨麻疹好办，用点抗过敏药就行了，或用一些清热疏风的中药方剂，效果很快就好了。但也有些急性荨麻疹发病是因为消化道所导致的，在这就必须强调一下辨证时要注重脉象，碰到过几个比较严重的荨麻疹，一起特别快，几乎全身性的，包括面部都是肿的。我们在用药时，遇到这种情况不过就是清热、疏风、透表，就这么点事。西医就用抗过敏的，扑尔敏、西施敏这类的东西，碰到过比较严重的，用西药抗过敏的药，告诉我用葡萄酸也有效果，最开始都没给中药。二三天以后一点作用都没有，荨麻疹发展起来还挺吓人的。摸脉象，唯独在脾胃脉的位置出现出现一个沉细，说明是脾胃的原因，消化道的原因，或者是寄生虫的原因，导致的荨麻疹出现，虽然没有用中药而是用西药，从消化道用了驱虫的，健胃的，消食的，用了这些药，效果也特别好，半天时间就消掉了。碰到过几次这样的情况，但是他们都不愿意用中药，假定用中药的话，用健脾胃，再就用乌梅汤之类的驱虫，都会很好。休息会吧。
行，老实讲，这个我没有听到，你就说太阳病阳明病从大小便鉴别上，我们知道太阳病因为发热有时候也会出现小便短赤和大便干燥。在阳明病当中呢，阳明病应当是里热证，它大概的分阳明经热证和腑实证。阳明经热证和腑实证，经热证就是我们说的四大，而且阳明腑实证呢比阳明经热证还要严重。它是出现那个承气汤证的，像高热、神昏谵语、烦躁等，就出现这个，用几个承气汤的这个指征的。但是不管是阳明经热证还是阳明经腑实证，都是里热证。这种里热证呢，本身就烧灼津液，应当出现这种尿短赤，或者是尿少这个黄。所在在鉴别这个阳明经热证的这个问题还不大，也就有或者大便正常或是轻微的郁结。而出现腑实证的时候大便就是干的。所以用承气汤下它。但是太阳病一般不影响到大小便。但是在有些情况比如说我们看到一个很简单的太阳病就是因为发烧，发烧烧了津液嘛！又没有及时的喝水，他也会出现这个小便短赤，但是如果太阳病出现小便短赤的话，一定是发烧时间比较长，三四个小时烧下去的话一定会出现小便的少、黄，短赤现象。但是原则上太阳病不影响大小便。阳明病肯定影响大小便。这就是我们在临床当中一个是从问诊上，假定它就说这个发烧，我们要仔细的区别，太阳病是发热恶风寒的。阳明病它是不恶寒的，我们没有问这点，然后就问大小便怎么样，它自然说小便少，热涩啊，这时候你一定要不管是烧怎么样一定要问他喝多少水。其实真的是经验，比较老道的话，其实真的摸摸脉，太阳病和阳明病也是很好鉴别的。这个脉象这个东西它是不会骗人的。这是高天的这个问题。
还有一位网友问这个荨麻疹和麻疹是同类吗？不是。先从病因上讲，麻疹是麻疹病毒，是一种热性的传染病，在北方呢一般是在冬春的季节，它是首先是在头，前胸后背的出现很少的像小米一样的疹子，伴有的症状就是发热、咳嗽、胸闷、口渴这些等等；它的病因是一种麻疹病毒。荨麻疹是一种过敏性疾病，这个急性荨麻疹和慢性荨麻疹都是一种过敏性的疾病。比如这个花粉过敏，冷空气过敏，对某种药物过敏。还有的鱼虾过敏，还有的几乎对所有的吃的东西都过敏。荨麻疹是因为过敏导致的，在急性发病的时候接触到过敏源一下子可能几分钟十几分钟之内迅速地全身就出现大片的，急性的荨麻疹治疗比较容易，但是慢性的荨麻疹可以迁延几年十几年，遇到点过敏源就起来了。哪位还有什么问题？ 这种邪未解于肌表的，针对后世所有治痒的这些个真的没有人注意张仲景的这个。我们刚才说了一个荨麻疹，这是现在比较常见的。下面再说一个麻疹，这个麻疹以前呢认为这个麻疹就是个小孩病。这些年呢随着麻疹疫苗的使用，不光是小孩，青年人或者有些个中年人也开始出麻疹。以前在这个麻疹是终身免疫的，小孩这个出过一次以后就不再出了。但是现在，也有出第三次的。这个麻疹呢，它出呢，是在皮肤上出现红色的疹点，像小米大小的，你用手摸摸呢，皮肤是不光滑的，摸着皮肤下面有小的东西。它出疹的顺序往往是前胸和后背先出，小孩子的这种证比较典型，面色红，眼睛上眼皮有些个浮肿，按我们这个土话就是那种有点发胖，首先是面部隐隐约约的透出这些小疹子来，然后就是前胸和后背。出的时候肯定是非常高的，密密麻麻的都是。往往在疹子出现几天伴有发烧，这时候在口腔呢，在第二臼齿可以见到红点，发烧可以持续一到两天，然后隐隐约约的疹子就出来了。如果说这个疹子的颜色是鲜红的，或者说那种紫红的，这是热证的表现。如果说这个疹子是一个紫黑的，那就是一个毒，疫毒性的。在疹子没出之前会有发烧，疹子出完以后呢，如果是顺顺当当出来的话，什么也不用用，那么烧自然就退了。慢慢的逐渐回了，三到七天就好了。如果，有些个出的不顺当，他可以伴随有发热啊，咳嗽啊，烦躁啊，出现这个脉的洪大啊，数实，舌是红的，或是红绛的，出现这些情况。我们西医就认为往往疹子出的不透畅，导致一个肺部的感染，并发肺炎。我们中医对疹子的认识呢，真正说疹子这名是在宋代的许叔微的《伤寒九十论》当中他提到的。在这个温病学兴起以后，吴鞠通的《温病条辨》，还有《温热经纬》这个上面对于疹子说的较多，他们认为疹子是一种风热郁肺，内闭营分，阻遏热毒所导致的。他这个方法一般是清营透疹，比较常用的就是银翘散，玄参啊，大青叶啊，如果说热证热毒盛出现烦躁、神志不清的，那么加用一些清营凉气的。因为这个麻疹是一个多发病，每年不少见。他跟我们这两个条文的不是一个意思啊，对于麻疹的病人可不能用麻黄、桂枝、葛根汤的！因为他们病机是不一样的。所以我们见的时候的要注意一下。这是第一点。 第二个玩法，条文当中提到其人不呕。这个呕指的是什么?指的是少阳证。清便欲自可，大小便正常指的是没有阳明证。也就是在条文当中他说了太阳病没有呕，，，像疟疾一样发热多恶寒少它又是没有少阳，清便自可大小便正常那没有传阳明。那么其人不呕代表着太阳病，清便欲自可代表的是不是阳明病。阳明症太阳病，我们下一条要说，25条我们要说阳明病和太阳病他这个细节，25条上面，在这儿玩法二其人不呕也就是少阳病不见。少阳病呢可由外邪直接进入少阳，它也可以由太阳传入少阳。那个条文它提到如虐状，疟疾，发热恶寒，少阳病它的指证也是一个寒热往来。像这个条文当中，一日二三度发，那么我们凭这个症状上和少阳病的寒热往来是不大好区别的，坐到这儿说少阳病就是一个寒热往来，这个人他一会就发热恶寒，一会又没事没感觉了，一会又出现这些，一日二三度发嘛，这时候是不好做区别的。不好区别也要区别，区别点是什么地方？首先我们知道少阳病寒热往来是一个很重要的症状，再有就是胁痛，口苦咽干，目眩，欲呕，这是症状。但是最主要的区别什么，就是刚才高天打的，就是在这个脉上。少阳脉弦嘛，是一个弦脉。太阳病是一个浮脉。如果你搞清楚的话那么问不问它的症状都行。什么舌苔啊，问不问都行的，因为太阳的浮脉和少阳的弦脉它的区别是很明显的。所以它们这个鉴别点最主要的就在脉象上。这是它的玩法二。下面再把25条说一下。 你像那个柴胡汤，柴胡汤有小柴胡，加上它的变方，麻黄汤下面还有呢也有其他的变方，其它的，你比如说这个葛根汤，葛根汤的变方，那么你加上，条文和四个方子你也都记住了。你只要抓住规律性的东西那么这个记方是比较好记的。你比如说这个大小开头记方子，大小青龙汤，大小柴胡汤，大小承气汤证，你就会记住好几个。其它的像什么泻心汤啊，附子汤啊，什么白虎汤啊，黄芩或者是黄连汤啊，还有甘草汤啊，还有什么四逆汤啊，什么干姜汤啊，等等，你抓住规律去记，一下子就把相关内容的方子都记住了。我们说玩伤寒，玩的什么，玩条文玩不出什么花样，我们指的就是如何理解再把它们穿在一起。玩方子，这个方子它的组成、它的辩证是什么方子，无非玩的就是这些东西。这个等到我们那这个太阳病条文说完以后吧会把相关的方子尽量的编一些好记的东西，然后把相关的方子串在一起讲一下它们的变化。这是这个，我们还是接着刚才的继续说。
25条：服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。这段条文的提要：太阳病服桂枝汤后两种不同的转归和治疗。下面是解释，我们先看前人的解释；我把医宗金鉴的解释念一下：服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎汤证也，今脉虽洪大而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。服汤不解，若形如疟，日再发者，虽属轻症，然终是为风寒所持，非汗出必不得解，故宜桂枝二麻黄一汤，小发荣卫之汗。其不用麻黄桂枝各半汤者，盖因大汗已出也。这是医宗金鉴的解释。解释的也是很到位的。我们再看这条的时候，我们把这条和57条相互参照一下，高天找一下57条发上来。
57条：伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。这个我们以前讲过，57条说的是伤寒发汗已解半日许复烦，过了以后呢有出现这个烦，脉浮数者可更发汗，宜桂枝汤。说伤寒病发汗已经好了，但是过了半天又出现这个病，我们在讲这个条文的时候说了，余邪未尽又不是复感新邪的，是余邪未尽，大部分的邪气已经解了，但是剩下的余邪重新聚结在一起，所以叫做复结为病。复结为病呢，张仲景在这儿以一个复烦一个发汗代表着症状又重新来了，它又重新表现出伤寒病的表证，这个脉象是浮数。浮数说明气机还是在表的，所以可以更发其汗，用桂枝汤。在这个条文当中，我再在讲条文当中肯定也讲了伤寒发汗既然是太阳伤寒，那么应当是麻黄汤。他已经好了，但是半日后脉浮数可更发汗，这时候为什么提到用桂枝汤？我们在讲条文的时候呢肯定也已经说到已经发过汗了。不宜用麻黄汤，所以用桂枝汤小发其汗。这是57条，它的脉象是浮数的。那么我们25条当中呢提到洪大，服桂枝汤，大汗出，脉洪大用桂枝汤。但是伤寒发汗，已解，也用桂枝汤，它们这个相同之处，像这个这25条它为什么服桂枝汤，因为它是一个太阳中风为主的，再服桂枝汤嘛，服桂枝汤以后他本应当是热热乎乎的出点汗，那么这种汗我们在讲桂枝汤的注意事项的时候就特意的提到了不应是大汗，应该是热乎乎的微汗，才能痊愈的。现在应用桂枝汤是因为用不得法导致大汗出。大汗出以后，然后又有一个脉大，后面跟着一句与桂枝汤，在这儿张仲景这个没表述出来的也即是没有经过文字表述出来的，就是大汗出脉洪大在这个时候应当与阳明病作一下解释，服桂枝汤以后假定说不解，邪在阳明了，那么阳明证的就是大汗、脉洪大，但是阳明病还有一个大渴，阳明证是四大。出现这些还应该出现一些里热证的烦躁。25条提到一个大汗出脉洪大，假定说它又有大渴，又有大热，那么就是邪传入阳明了。里热证了。那么出现里热证的话肯定不会说用桂枝汤了。那就要用白虎汤了。但是在这儿提到一个汗出脉洪大用桂枝汤，那么在这儿就是一个服桂枝汤出来的通身的大汗，摸他的脉是洪大的，但是它不会大热大渴烦躁，不会有这些症状。这时候还是用桂枝汤。这点，也就是说服用桂枝汤没有发生变证的，虽然汗不得法，但是邪仍然在太阳，所以还是用桂枝汤。这是太阳病用桂枝汤它的第一种转归。邪还在太阳，所以还是用桂枝汤。 那么第二种转归呢，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。是它的这种转归。服这个桂枝汤以后发热，恶寒，阵发性的，就是条文所说的，若形似疟，一日发作两次。但是我们看这个25条说的这个状况要比第23条的这个要轻，23条是如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，面色反有热色者，未欲解也。25条说的是若形似疟，一日再发者，实际上25条所描述的症状比23条的这个描述的这个要轻微。因为它提到一个汗出必解，用的是桂枝二麻黄一汤。而不是像23条用的桂枝麻黄各半汤。这就是病症比较缓，发汗用比较小的发汗之剂。下面是它的治法。桂枝二麻黄一汤是辛温的轻剂，微法其汗。
然后看下面这个方药。桂枝一两十七铢26g（去皮） 芍药一两六铢19g 麻黄十六铢10g（去节） 生姜一两六铢19g（切） 杏仁十六个（去皮尖） 甘草一两二铢16g（炙） 大枣五枚（擘） 上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用。今合为一方。将息如前法。 我们看这个方子也是桂枝汤和麻黄汤的合方，但是它是取了桂枝与麻黄的比是2：1，最后边注着：本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用。今合为一方。将息如前法。那么桂枝汤二分麻黄汤一份分别煎好以后和在一起，我们在解释23条的时候......桂枝汤与麻黄汤以2：1的比例合了以后呢，它比这个桂枝麻黄各半汤发汗力更弱，因为麻黄和杏仁用的更少了。这条就说到这儿吧。
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