6.1.6 肩关节周围炎
肩关节周围炎，简称「肩周炎」，因肩关节周围软组织的退行变和慢性非特异性炎症，形成关节内外黏连，阻碍关节活动。本病是以肩部疼痛和肩关节活动受限为主症的一种常见疾病。本病相当于中医的「漏肩风」、「肩凝症」、「冻结肩」，因多发于５０岁以上，又称「五十肩」，属于「痹证」范畴。
临床上根据不同病因可分为：
１)原发型：几乎找不到原因，以老年人多见；
２)继发型：继发于肩部的外伤、著凉、手术或疾病后；
３)医源型：不恰当把上肢固定于体侧时间过久等。
应当了解的是造成肩膀疼痛及手抬不起来等症状的疾病并非只有五十肩，因为「手抬不起来」往往是肩关节疾病的主要共同症状。而不同疾病的治疗原则与预后是差很多的，想要获得良好的治疗效果及减少后遗症的发生，要先做仔细的鉴别诊断。
【解剖生理】
肩关节是由肩胛骨的关节盂和半球形的肱骨头相对应组成球窝关节。关节盂小而浅，其总面积仅相当于肱骨头的三分之一左右，关节囊薄弱、宽大而松弛，故该关节的活动范围最大，运动最灵活，可以在多个轴位上运动。如在冠状轴上作前屈、后伸及上举运动；矢状轴上作内收、外展运动；在垂直轴上可作内旋及外旋运动；还可做各方向的旋转或环转运动。由于构成肩关节的关节盂小而浅，肱骨头大而圆，关节囊松而薄，故其周围须要有肌肉、韧带来加强，以维持其运动的灵活性和结构的相对稳定性。肩前侧有肩胛下肌、喙肱肌、肱二头肌短头和胸大肌；后侧有冈下肌和小圆肌；外侧有杠上肌、三角肌和肱二头肌长头掩盖。
肩部肌肉的功能及其运动范围：
臂外展九十度 三角肌、冈上肌（最初外展的三十度是冈上肌的作用，以后的六十度由三角肌的收缩来完成）。
臂内收（肘达身体中线）喙肱肌、胸大肌、胸小肌来完成。
臂内旋七十度到九十度 由大圆肌、背阔肌、肩胛下肌完成。
臂外旋三十度 由冈下肌、小圆肌完成。
臂前屈九十度 由肱二头肌、喙肱肌、三角肌前部纤维来完成。
臂后伸四十五度 由背阔肌、大圆肌完成。
臂高举九十度（平举以上） 由斜方肌、前锯肌协同外旋肩胛骨所完成。
环转活动（旋转）三百六十度 由多组肌肉协同舒缩来完成。
【病因病机】
中医认为本病多因年老体弱，肝肾亏损，气血不足，筋失濡养，关节失于滑利，或风寒湿邪乘虚侵入，邪积久凝筋膜；或外伤闪挫，局部瘀血，经络闭阻，筋脉关节失荣等所致。
其病理改变为肩关节周围筋肉组织的退行性病变表现力、痉挛、挛缩、粘连、腱鞘肿胀、肥厚活肌腱与关节囊紧密结合，限制了肩关节的正常功能活动。后期可出现肩部肌肉萎缩和肩关节严重粘连，其运动由肩胛骨所代替。
五十肩的病因病理目前主要有以下几种观点：
1.肩部慢性劳损：是最常见的病因，因肩关节是全身活动范围最大的关节，并且活动频繁。
2.老化体衰或劳累过度：中国医学认为老化体衰或劳累过度导致肝肾不足，气血虚弱、筋失濡养，局部感受风寒湿邪，致使气血凝滞、筋脉不通拘急所致。
3.感受风寒温邪：睡眠时肩部露出受风邪入侵，或卧于潮湿的地方，天气变寒未加披衣保暖，导致气血受阻、经络不通所致。
4.肩关节活动处于保护性限制：当其他关节疾病，如上肢股折、肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，患者为了减少疼痛，使关节活动处于保护性的限制，或长期固定状态以及肩关节活动减少及过久的不恰当的制动等引起的退变，造成肩关节黏连。
5.急性损伤：肩部四周组织受到损害，引起肩关节渗出、出血、疼痛及肌肉痉挛,未及时治疗或治疗不当造成患处沾黏，日后形成关节黏连。
6.内分泌机能失调：年龄超过50岁，内分泌较为不同，会使体内组织学变化，如组织脱水、纤维化、关节僵硬、粘黏和钙化。
8.肩外因素，如颈椎病,颈椎间孔的改变压迫脊神经，造成肩部周围组织神经营养供应障碍；冠心病、体内感染、内分泌紊乱等，引起肩部疼痛和肌肉痉挛，导致肩部活动减少。
9.其他因素，如精神心理因素等。
【临床表现与诊断】
1.疼痛与压痛 其疼痛性质多为酸痛或钝痛。早期，肩部疼痛剧烈，肿胀明显，疼痛可扩散至同侧肘部，遇寒湿痛著，遇热则痛减，日轻夜重，常影响睡眠。后期，肩部疼痛减轻，但活动障碍显著。触诊时，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附著点，以及肩内俞、肩贞、天宗穴等部位找到明显压痛点。
2.活动障碍 病程愈长，活动障碍愈明显。常不能完成穿衣、洗脸、梳头、触摸对侧肩部等动作。肩关节被动上举、后背、内收、外展、内旋动作受限制。但前后方向的拉锯动作及较轻的旋转活动（在限度以内的运动）则无疼痛，此点可与关节内病变相区别。日久，肩部功能活动几乎完全丧失，而成“冻结”状，但疼痛明显减轻。
3.肌萎缩 初期在形态上无任何变化。病程较久者，由于疼痛和废用，出先肩部肌肉广泛性萎缩（以三角肌最为明显），肩峰突出。但在临床上，“冻结肩”的肌萎缩程度通常比肩关节结核或肩部神经麻痹所引起的肌萎缩为轻。
【鉴别诊断】
中医学把本病分为两型：即寒痹型与湿痹型，其临床症候与上相同。 依据本病的发病年龄，症状及检查，临床诊断并无困难。但主要与风湿性关节炎、肩关节结核及化脓性关节炎相鉴别：
1.风湿性关节炎 有游走疼痛并波及多个关节。遇寒冷刺激或静止时疼痛较重，遇热及轻微活动后则疼痛减轻，但过劳后病情又会加重。有时肩部可出现轻度红肿，但活动范围多不受限制。
2.肩关节结核 肩关节呈弥漫性肿胀。发病年龄多在二十到三十岁之间，老年人较少见，除全身症状不同外，还可摄X线片，以鉴别之。
3.化脓性关节炎 多属于血源性感染，故局部红、肿、热、痛并见，伴有全身发热、恶寒，白细胞计数增高等。
【治疗】
肩关节周围炎的治疗，贯彻动静结合的原则。肿痛明显的早期，宜适当限制肩关节的活动；肿痛消减的后期，应主动进行功能锻炼并配合药物治疗。
肩关节周围炎的按摩治疗
推拿治疗前，先用蒸气薰蒸热敷，或煎海桐皮汤外洗，再施予推拿按摩，然后可外贴酸痛膏、万灵膏、狗皮膏，有祛风止痛，疏筋活血的效果。
原则 早期应以舒筋通络，祛瘀止痛，加强筋肉功能为主；晚期则以剥离粘连。滑利关节，恢复关节活动功能为主。
施术部位 伤侧肩关节周围，肩胛部及上臂。
取穴 肩腢、肩贞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩内俞）、天宗、秉风、缺盆、极泉、巨骨、曲池。
施术手法 推、揉、滚、搓、拨、动。
时间与刺激量 每次治疗二十五分钟，每日１次；刺激量应因人、因症而定。
手法操作（以右侧为例，常规手法分六个步骤） 病人取坐位（体虚者可取卧位），术者立于伤侧。
分推抚摩肩部法 术者以双手大鱼际或掌部著力，在患肩周围作前后、内外分推及抚摩手法数十遍。
揉滚肩周上臂法 术者用单、双手掌或多指揉肩关节周围及上臂数分钟；然后，用左手握伤肢前臂并托起肘部，将上臂外展并前后活动肩关节，同时用右手小鱼际或掌指关节在肩部周围及上臂施滚法５分钟左右。
揉拨肩胛周围法 术者一手固定肩部，另手鱼际或掌根部自肩胛骨脊柱缘由上而下揉数遍，拇指拨２到３遍；而后，以食、中、环三指从肩胛骨脊柱缘插入肩胛骨前方拨理肩胛下肌３到５遍，拇指或大鱼际揉、拨肩胛骨腋窝缘数遍。
按摩俞穴痛点法 术者用双手拇指对压中府、天宗穴、肩贞、肩内俞，拇指重揉压肩处俞、秉风、巨骨、缺盆、肩腢，揉拨极泉及肩部痛点各半分钟左右。
被动运动肩部法 根据肩关节不同方向的运动障碍，可选用下列方法： 推肩拉肘内收法 术者立于健侧后方，一手推住健侧肩部（固定），另手从健侧胸前托其伤侧肘部，缓缓牵拉使其内收，在极度内收位用体侧抵紧健侧肩后部，一手空拳叩击伤侧肩部周围数遍。
前屈后伸捏筋法 术者立于伤侧，一手托握伤肢肘部使上臂前屈后伸，另手在上臂后伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩后筋。
扣肩揉搓扛动法 术者于伤侧半蹲式，用肩扛住伤肢上臂，双手口于肩部前后，进行协调的揉搓动肩，以肩部温热感为度。
下拉上提牵伸法 术者立于伤侧，用一前臂插入伤肢腋下向外上方托扳，同时另手握伤肢腕部，缓缓后向下牵拉数次；而后，前屈上提伤肢。上提幅度，应以病人能耐受为度。
环转活动肩部法 病人取低坐位。术者立于伤侧后方，用一手固定肩部，另手握拿伤肢腕部托起前臂（嘱病人配合），作顺时针或逆时针方向最大限度的环转活动。
拍打患臂拿肩法 术者立于伤侧，用双掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），双手掌相对往返舒搓伤肢数遍，牵拉伤肢；继之，双手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部结束。
【辩證施治】
手法治疗
风寒湿较著者，加“搓摩肩周痛点法”。
肌肉萎缩者，加“叩击捏拿局部法”。
麻木显著者，加“弹拨拍打麻木区法”，拇指或中指拨伤肢神经易触及的部位３到５次，掌拍打麻木区。
局部热敷与功能锻炼
施手法后，可在肩部进行湿热敷或中药熏洗，待疼痛缓解后，逐步有计划的加强肩关节功能锻炼。
常用功能锻炼的方法 “双手托天”，“体后拉手”，“轮转轱辘”，“手指爬墙”，“屈肘握拳外展外旋前臂”，“拉滑车”，“扒单杠或肋木”以及“棍棒操”等肩臂的功能练习方法。进行功能锻炼时，应注意循序渐进，不能过度劳累或用猛力，避免引起不良后果。
常用熏洗方 可选用“八仙逍遥汤”。主治跌打损伤，肿硬疼痛以及感受风寒湿所引起的筋骨酸痛等症。
处方 防风３克、荆芥３克、川芎３克、甘草３克、当归６克、黄柏６克、苍术９克、丹皮９克、川椒９克、苦参十五克。 方法 将上药装入布袋内，扎口煎汤，熏洗伤处，亦可用药热敷。每日１到２次，每次二十五分钟。每付药，天热时用１到３天，天冷时可用３到５天。
中药方剂治疗
药方：二朮汤
出处：万病回春
适用：带有虚状水證之肩酸痛、肩关节周围炎、上臂神经痛、肩腕痛、手臂痛、神经痛，对五十肩痛有奇效
组成：白朮、黄芩、生姜、茯苓、羌活、甘草、苍朮、陈皮、半夏、南星、香附、威灵仙。
功能：除痰化饮，利湿止痛
药方：加味肩凝汤
出处：中医痛證大全
适用：五十肩，肩部疼痛活动受限者
组成：羌活2钱、伸筋草2钱、透骨草2钱、桂枝3钱、片子姜黄2钱、当归3钱、丹参3钱、香附2钱、生地黄3钱
功能：祛风散寒，活血养血通络。
羌活、伸筋草、透骨草祛风胜湿，桂枝、片子姜黄温筋散寒通络，当归、丹参、生地黄活血养血，香附理气止痛；如果疼痛剧烈，加乳香1钱、没药1前以活血止痛；如素体气虚家黄耆3钱以补气；炎症明显加桑枝3钱、冬忍藤3钱以清热通关节。
体质虚弱、畏寒者、贫血者适用桂枝加苓朮附汤，贫血之證，下半身冷痛者适用五积散，夜间手无力、手痛者适用加味逍遥散加地黄与川芎，头颈背后拘挛严重者适用芍药甘草汤，肩酸痛、头颈背部僵硬、身体疼痛者适用独活葛根汤。
6.1.7 小儿牵拉肩
小儿牵拉肩是幼儿的一种肩部筋肉组织损伤。常由于在跌倒时，被他人突然向上提拉手、臂用力过猛所致。
【临床表现与诊断】
伤后患儿哭闹或自述肩臂部疼痛。伤肢下垂，不能外展及抬举，不敢用手取物，症状颇似桡骨小头半脱位。
检查观肩部外形正常，伤肢肘部可贴住同侧胸壁，被动活动时，伤侧手部能触及对侧肩峰，但疼痛加重。可在伤侧喙突部触及一筋肉组织（肱二头肌短头）高隆、压痛。 X线检查，无异常发现。
【手法治疗】
拨理按压环转法 家长抱患儿端坐。术者立于伤侧，用一手握住伤肢前臂上段，使其屈肘，将上臂后伸、外展，另手置于肩部，拇指压于喙突处，用轻力顺外下方分拨、推理、滑按移位之筋肉（多为肱二头肌短头腱），将其平复。继之，肩部之手拇指用轻力按压，握臂之手稍加牵引力并缓慢的将上臂由前下方、经前上方，再向后下方作圆周环转活动一次．肩痛即可消失，上臂外展活动恢复正常。
【注意事项】
施手法后，将伤肢肘关节屈曲九十度，用小三角巾悬吊固定于胸前３日，并嘱其家长３到５日内勿提拉患儿伤肢。
