腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一。各单位胃癌根治术后5 年生存率有所不同, 多数在20% ～30% ,少数40% ～50%。胃癌根治可选择传统开腹或腹腔镜根治术。腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国等国家已得到较为广泛的开展,成为早期胃癌的标准手术方式之一。随着腹腔镜胃癌D2 根治术在技术上的不断成熟,腹腔镜技术在进展期胃癌中的应用已逐步得到更多学者的认可。已有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练,学习曲线的缩短,腹腔镜胃癌根治术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异,甚至低于开腹手术。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在治疗原则上,腹腔镜胃癌手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则,包括: (1)强调肿瘤及周围组织的整块切除; (2)肿瘤操作的非接触原则; (3)足够的切缘; (4)彻底的淋巴结清扫。
鉴于我国胃癌患者就诊时绝大多数已处于进展期,早期胃癌的比例仅10%左右。腹腔镜胃癌根治术原则上仍应以D2 根治术为基本清扫范围。缩小手术主要适用于早期胃癌无第2站淋巴结转移者以及行姑息性胃切除者。腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优势: (1)创伤小、术后恢复快、美观; (2)对患者免疫功能影响小; (3)超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过程中肿瘤细胞自淋巴管的脱落。
腹腔镜胃癌根治术是根治早期胃癌及部分进展期胃癌安全可行的手术方式。但由于腹腔镜胃癌D2 根治术属于高难度的腹腔镜技术,手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的胃癌D2 以上开腹根治术经验。最好具有操作中等难度腹腔镜手术的良好经验,如结直肠癌根治、脾脏切除及良性疾病的胃大部切除术等。
1 手术适应证和禁忌证
1. 1 适应证
(1)已被认可的腹腔镜胃癌手术适应证: ①胃肿瘤浸润深度在T2 以内者; ②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤; ③胃癌的探查及分期; ④晚期胃癌的短路手术; ⑤胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。
(2)可作为临床探索性研究的适应证: ①肿瘤侵及浆膜层,但浆膜受侵面积< 10 cm2 者; ②胃癌伴肝或腹腔转移需姑息性胃切除术者。
1. 2 禁忌证
(1)胃癌伴大面积浆膜层受侵,或肿瘤直径>10 cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和/或肿瘤与周围组织广泛浸润者。
(2)腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌;全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正者;有严重心、肺、肝、肾疾患,不能耐受手术者。
2 手术方式与种类
手术方式: (1)全腹腔镜胃手术:胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成,技术要求较高,手术时间相对较长,但对于胃上部癌且食管下段受累时,全腔镜下食管胃/空肠吻合比小切口的辅助吻合有优势; ( 2)腹腔镜辅助胃手术:胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成,胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成,是目前应用最多的手术方式; (3)手助腹腔镜胃手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。
手术种类: (1)腹腔镜远端胃癌根治术; ( 2)腹腔镜近端胃癌根治术; (3)腹腔镜胃癌根治性全胃切除术; (4)腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术。
按胃周淋巴结清扫范围腹腔镜胃癌根治程度主要有: (1)腹腔镜胃癌D1 淋巴结清扫术,清除胃周第1站淋巴结; ( 2)腹腔镜胃癌D1+α/β淋巴结清扫术,清除第1站及第7组或7、8a、9组淋巴结; (3)腹腔镜胃癌D2 根治术,清除胃周第2站淋巴结。原则上前两种清扫范围主要适应于胃淋巴瘤、胃恶性间质瘤等非上皮来源的恶性肿瘤以及早期胃癌病灶局限于黏膜内或胃癌患者因高龄、全身合并其他疾病而不能耐受长时间扩大手术者。对于进展期胃癌以及侵犯黏膜下层的早期胃癌原则上应施行D2 淋巴结清扫术。不同部位胃癌淋巴结清扫范围遵循日本第13版胃癌分期方法。
3 胃癌根治术基本原则
(1)手术切除范围:等同于开腹手术。局限型胃癌胃切缘距离肿瘤应在3～4 cm以上,浸润型胃癌距离肿瘤应在5 cm以上。对于食管胃结合部癌,食管切缘距肿瘤应在3 cm以上,可疑时应行冰冻病理切片检查。对于侵犯幽门管的肿瘤,十二指肠切缘距肿瘤应在3 cm以上。应按胃癌分期方法清除足够范围的淋巴结。行D2 根治术时,肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉等血管应达到骨骼化。为了避免过多破坏腹腔植物神经,腹腔动脉干下方可不行骨骼化处理,仅清扫其两侧及上方的淋巴结。肠系膜上静脉应显露其前壁。对于胃中上部癌是否行脾脏切除术,可参考以下原则: ①胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏; ②胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者原则上应联合脾脏切除; ③当4 sb组或11d组考虑有转移或术中病理检查显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。
(2)无瘤操作原则:先在血管根部结扎静脉、动脉,同时清扫淋巴结,然后分离,切除标本。术中操作轻柔,应用锐性分离,少用钝性分离,尽量不直接接触肿瘤,避免淋巴结的破损以引起癌细胞扩散和局部种植。对于浆膜层受侵犯者可采用覆盖法或涂抹各类胶予以保护。
(3)对于早期胃癌患者,具备条件时,可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。
(4)肿瘤定位:由于腹腔镜手术缺少手的触觉,某些病灶不易发现。术前钡餐、内镜下注射染料,术中胃镜等可帮助定位。
(5)中转开腹手术:在腹腔镜手术过程中,发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者,应及时中转开腹。
(6)标本取出时应注意保护切口,防止切口肿瘤细胞种植。
(7)术毕腹腔冲洗:术毕应行腹腔灌洗以尽量清除腹腔内游离癌细胞,灌洗液可选用蒸馏水、洗必泰及52FU等。设备条件许可时可优先选择术中腹腔热化疗。
4 手术设备与手术器械
(1)常规设备:高清晰度摄像与显示系统,全自动高流量气腹机,冲洗吸引装置,录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械:气腹针、5～12 mm套管穿刺针( Trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹与施夹器、牵开器与腹腔镜拉钩、标本袋、血管吊带、荷包钳等。
(2)特殊设备:超声刀(Ultracision) ,结扎束高能电刀(L igasure TM血管封闭系统) ,双极电凝器,手辅助器,各种型号的肠道切割缝合器、闭合器和圆型吻合器。
5 手术前准备
(1)术前检查应了解腹腔、肝脏等有无远处转移及腹膜后、肠系膜淋巴结情况。
(2)术前应通过CT、超声内镜、钡餐等明确肿瘤分期、部位、范围、有无食管受侵及邻近组织侵犯。
(3)控制可影响手术的有关疾患,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。
(4)纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡,改善患者营养状态。
(5)行必要的洗胃及肠道准备等。
6 手术后观察与处理
(1)密切观察患者生命体征,引流物的性质和量。
(2)维持水电解质酸碱代谢平衡,给予抗生素预防感染。
(3)持续胃肠减压至肠道功能恢复,肛门排气后可给予流质饮食,逐渐发展到低渣、常规饮食。
(4)手术后抗癌综合治疗,根据肿瘤性质制定方案,给予化疗、放疗与免疫疗法。
7 手术后常见并发症
腹腔镜胃癌术后并发症除了腹腔镜手术特有的并发症(皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等)以外,与开腹手术基本相同。主要有:(1)吻合口漏; (2)十二指肠残端瘘; (3)术后出血;(4)肠粘连、肠梗阻; ( 5 )术后输入、输出袢排空障碍; (6)切口感染; (7)创伤性胰腺炎; (8)胰瘘; (9)膈下积液; ( 10 )术后内疝嵌顿; ( 11 ) 术后倾倒综合征。
附件:手术方法
一、腹腔镜远端胃癌根治术(D2 )
1. 适用于胃中下部癌。
2. 肿瘤远近切缘应在3～5 cm以上。当幽门管受侵时,十二指肠切缘应距肿瘤3 cm以上。对于早期胃癌可保留大网膜;进展期胃癌,应切除大网膜、胃远端大部,十二指肠球部部分,清扫1, 3, 4d, 4 sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v组淋巴结。腹腔镜下完全切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜存在一定的难度,因此对于后壁肿瘤侵犯浆膜明显者,应酌情考虑中转开腹以完成全网膜囊切除。
3. 采用气管内插管全身麻醉。取平卧分腿位。术者站于患者左侧或两腿之间。
4. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。
5. 腹腔探查:确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。
6. 淋巴结清扫顺序:常见的有以下两种: ( 1) 14v→6 →4 sb→5→12a→8a→7 /9→1→3; (2) 14v→6→4 sb→7 /9→8a→12a→5→1→3。
7. 分离大网膜:将大网膜向头侧翻起,从横结肠偏左部以超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右侧至结肠肝曲,并在结肠系膜前叶后方分离,切除结肠系膜前叶。
8. 清扫14v组及6组淋巴结:沿结肠中动脉及其分支分离,向上暴露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉及Henle干,在根部切断胃网膜右静脉,清扫14v组淋巴结。向右沿胰十二指肠前筋膜深面分离至十二指肠。沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫,脉络化胃网膜右动脉于根部切断,裸化十二指肠下缘。
9. 清扫4组淋巴结:继续沿结肠分离大网膜至结肠脾曲,贴近胰尾裸化胃网膜左动静脉,于根部切断,清扫第4 sb组淋巴结,裸化胃大弯直至预切平面。
10. 清扫11p、7、9组淋巴结:将大网膜置于肝脏下方,助手抓持胃胰皱襞,将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜,紧贴胰腺上缘分离,先暴露脾动脉,清扫11p 组淋巴结。由左向右进行清扫,打开脾动脉外鞘,沿脾动脉显露肝总动脉及腹腔动脉干,脉络化胃左动脉,根部上钛夹后切断,清扫7、9组淋巴结。胃左静脉的汇入方式主要有3种: (1)从脾动脉或肝总动脉的下方汇入脾静脉; ( 2)向右侧走行,汇入门静脉;
(3)从肝总动脉或脾动脉上方汇入脾静脉,前两种汇入方式常见,视具体情况处理。
11. 清扫8、12组淋巴结:继续沿脾动脉向右暴露肝总动脉,于血管鞘内分离,将胰腺向左下牵拉,沿肝总动脉前方及上缘分离,清扫8a、8p组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉,于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘的夹角处打开门静脉前方筋膜,显露门静脉,将肝总动脉向腹前壁挑起,沿门静脉前方分离,并清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉,清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧的淋巴结、脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜,继续脉络化肝固有动脉前方及外侧,清扫12a组淋巴结。于胃右动脉根部上钛夹后切断。
12. 紧贴胃壁小弯侧,超声刀分层切开,清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结(第1, 3组) 。
13. 远端胃手术后吻合方法:
(1)毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎幽门部,上腹正中取长约4～6 cm切口,塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作荷包缝线切断十二指肠;将胃暂时放回腹腔,十二指肠残端放入25 mm吻合器蘑菇头后送回腹腔;将胃提出,前壁切口,置入吻合器完成吻合,于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层缝合加强,胃管置入输入袢。
(2)毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或60 mm切割缝合器切断十二指肠,分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取4～6 cm长切口,塑料袋保护切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5 cm以上以直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入45 mm切割缝合器完成胃空肠吻合,胃管置入输入袢,间断缝合关闭共同开口(图1) 。也可加行布朗式吻合,此时胃空肠吻合口距屈氏韧带20 cm。两吻合口相距15 cm。
二、腹腔镜近端胃癌根治术
1. 适用于胃上部癌。
2. 麻醉及患者体位同远端胃癌根治术。应切除大网膜、胃近端大部,食管下段部分。食管切缘距肿瘤应在3 cm以上,胃切缘距肿瘤应在5 cm以上。近端胃癌D2 淋巴结清扫术应常规清扫包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 5, 7, 8a, 9, 11p, 11d等站淋巴结。是否应联合脾脏切除以及清扫第10组淋巴结,不同学者有不同观点。建议可参考以下标准考虑是否行联合脾切除: (1)胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏; (2)胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者原则上应联合脾脏切除或胃后壁癌侵犯浆膜时且肿瘤> 4 cm者; (3)当4 sb组或11d组考虑有转移或术中病理检查显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。有不少学者考虑到近端胃切除术后近期生活质量差以及长期的反流性食管炎等诸多问题,主张对胃上部癌行全胃切除术。具体胃切除范围应依手术者个人经验决定。在行全胃切除时,对于胃上部癌不必加行14v及12组淋巴结清扫。
3. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头。左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5 mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10 mm。
4. 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况,确定肠管切除的范围。
5. 分离大网膜及胃脾韧带:从结肠中部向脾曲离断大网膜,于根部切断胃网膜左动静脉。患者取左高右低位暴露胃脾韧带,贴近脾门用超声刀切断胃短动脉。至脾上极最后一支胃短动脉处暂停。
6. 清扫7、8a、9、11p方法同上述:清扫7、8a、9、11p组淋巴结后,将胰腺向右下牵拉,在肾前筋膜前的疏松间隙内分离,沿脾动脉表面清扫11d至脾门部,切断最后一支胃短动脉时应适当远离脾脏,否则易导致脾尖缺血或脾上极血管出血。
7. 裸化食管:继续分离至贲门左侧,切断胃前后迷走神经,裸化食管至食管游离度足够吻合。当食管下段受侵时,可采用在后纵隔分离的方法解决,或中转行胸腹联合切口手术。腹腔镜下具体操作方法如下:切断左三角韧带将左肝牵向右侧,在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打开膈肌4～5cm,在膈肌脚的中下部充分切断两侧膈肌脚,注意避免损伤胸膜,将胸膜继续向两侧推开。与肿瘤上方食管置牵引线尽量将食管向下牵引,继续向上充分游离食管至保证足够的切缘。在这种情况下一般建议采用全腹腔镜下吻合,具体办法见后。
8. 清扫第5组淋巴结:沿肝总动脉暴露胃右动脉并切断,裸化幽门上方及胃窦小弯侧至胃角部。
9. 联合脾切除术方法:当行联合脾切除时,助手先抓持脾胃韧带将胰尾及脾脏提起,切断脾结肠韧带;先分离胰体尾后方的疏松间隙,助手将胰尾挑起后切断脾肾韧带充分游离胰体尾及脾脏。清扫完成后上腹部取7～8 cm长切口,放入手辅助器;先将脾脏置于腹腔外,完成脾切除及第10、11d组淋巴结清扫。
10. 吻合方式:近端胃手术后吻合方式种类繁多,应依术者的个人经验而行,以保证安全可靠的吻合。但当存在以下情况时应考虑行全腹腔镜下吻合: (1)患者肥胖或桶状胸胸廓前后径很大时; (2)预计切断平面在膈肌食管裂孔附近或更高时; (3)食管下段存在癌症侵犯时; (4)左肝肥大影响暴露者。另外关于近端胃大部切除后是否行幽门成形术亦可依据个人经验而定。
下面提供2种近端胃切除术后的吻合方法: (1)小切口辅助下胃食管吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎食管,于上腹正中剑突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保护切口。提起食管,距肿瘤上缘3 cm以上置荷包钳,完成荷包缝合后离断食管,将胃提出切口外,距肿瘤5 cm以上横断胃后将其暂时送回腹腔。食管置入25 mm吻合器蘑菇头,于胃前壁作小切口,置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合。(2)手助器辅助的全腹腔镜下胃食管吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎食管,将胃向左下方牵拉,切开食管右侧1 /3,腹腔镜下完成食管右半荷包缝合。取上腹正中切口约7 cm,安置手助器,将25 mm吻合器蘑菇头置入腹腔。重建气腹,将蘑菇头置入食管后完成剩余部分荷包缝合,离断食管(图2) 。将胃提出腹腔外切断,前壁开口置入吻合器由后壁穿出。重建气腹,腔镜下完成吻合,关闭胃前壁开口。
三、腹腔镜胃癌根治性全胃切除术
1. 适用于胃中部癌或胃上、下部癌侵犯中部者、革袋胃。
2. 麻醉及患者体位同上。应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应在3 cm以上,十二指肠切缘距肿瘤应在5 cm以上。全胃D2 淋巴结清扫术应常规清扫包括1, 2, 3, 4 sa, 4 sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 11d,12a, 14v等站淋巴结。对于胃上部癌可不行12a及14v清扫。对于是否应联合脾脏切除以及清扫第10组淋巴结,不同学者有不同观点。建议可参考以下标准考虑是否行联合脾切除: (1)胃小弯侧癌由于很少转移至脾门部,在探查脾门无肿大淋巴结情况下可保留脾脏; (2)胃大弯侧癌距脾脏5 cm以内者原则上应联合脾脏切除或胃后壁癌侵犯浆膜时且肿瘤> 4 cm者; (3)当4sb组或11d组考虑有转移或术中病理显示有转移时应考虑行脾脏切除以及清扫10组淋巴结。
3. 脐孔穿刺并建立气腹,也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mm Hg。通常在脐孔处或在耻骨上10 mm处戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上12 mm戳孔。根据不同的吻合方式必要时可将左下戳孔改为10 mm。
4. 探查:置入30°腹腔镜探查腹腔,了解病变的位置、大小、与周围器官的关系,了解淋巴结转移及其他脏器情况,确定肠管切除的范围。
5. 淋巴结清扫方法可参考远端胃癌及近端胃癌清扫方法。
6. 以45 mm直线切割缝合器切断十二指肠。
7. 消化道重建方式(腹腔镜下全胃切除后胃肠道重建方式以Roux2en2Y吻合最为常用) :
(1)小切口辅助下食管空肠端侧吻合:以血管吊带捆扎食管,于上腹正中剑突下方取5～7 cm小切口,塑料袋保护切口。提起食管,距肿瘤上缘3 cm上荷包钳、荷包线后离断,置入25 mm吻合器蘑菇头。距屈氏韧带15 cm处切断,游离远端空肠,自远断端插入吻合器完成食管空肠端侧吻合,以45 mm直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口40～60 cm水平完成近远端空肠侧侧吻合。
(2)全腹腔镜下食管空肠侧侧吻合:清扫完成后,以血管吊带捆扎食管。于正前方打开膈肌,于两侧切断膈肌脚,进入后纵隔,并扩大空腔以利吻合。腹腔镜下游离小肠系膜,将游离好的小肠送入扩大了的食管膈肌裂孔。食管牵向左下方,食管右侧及空肠对系膜缘分别戳孔,腹腔镜下通过“c”Trocar置入60 mm切割缝合器,其两脚分别插入食管及空肠,完成食管空肠侧侧吻合,以无损伤抓钳抓持共同开口的前后壁空肠及食管。在该钳上方,腹腔镜下通过“e”Trocar戳孔以2个45 mm切割缝合器切断食管及空肠,完成吻合。食管内注入空气检查吻合口是否存在瘘(图3) 。
图3 全腹腔镜下食管空肠侧侧吻合
(余佩武 王自强 执笔)
