一文详解，肩袖损伤的修复技术及并发症

肩袖损伤是造成肩关节疼痛和活动受限的一个主要病因，一旦出现全层损伤，手术修复往往是一种常规治疗。在过去几十年发展中，从切开手术到切开结合关节镜的小切口技术，到全关节镜修复，经历了一个快速发展的过程。在本文中，将主要向大家介绍肩袖损伤切开手术、关节镜下微创手术的技术要点。

一、解剖结构

肩袖由起于肩胛骨，止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成，由于肩关节囊很松弛，这些肌肉对肩关节的稳定性起重要作用（图1）。

二、手术治疗

开放手术

目前开放手术较少使用，多采用关节镜下微创手术。但在针对那些巨大肩袖损伤时，开放手术依然具有优势（图1~9），如：

须要对周围粘连组织进行广泛松解时；须要使用边缘聚拢技术，须要以“补片”或“上关节囊”等技术对修复的肩袖进行加强固定时，须要对多根肌腱进行修复或利用肌腱移位代替不可修复的肩袖损伤时，以及须要安置人工关节等内置物恢复肩关节功能时。

图1 术前描画肩关节的骨性标志

图2 在肩关节外侧沿 Langer 线切口

图3 于前中三角肌之间进行显露。在肩峰下5cm 处用可吸收缝线做肌肉缝合标记，以免向远端过度劈开三角肌，而损伤腋神经

图4 肩峰成形

图5  牵拉肩袖判断粘连部位，进行彻底的松解

图6 对损伤肩袖的边缘“新鲜化”处理，确保健康的肌腱组织在骨床上愈合

图7 与水平星 45°置入锚钉

图8 以单排缝合为例，利用过线方式将缝合锚钉尾线一端穿过肌腱后与另一端打结固定

图9 缝合后的肩袖

关节镜手术

关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法：

①肩峰下减压成形和肩袖修复术；

②肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术；

③单纯肩关节镜下清创术。

相比于影像学检查和传统开放手术，借助关节镜，从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂，具有明显优势。

（1）单排肩袖修复

修复技术

在诊断关节镜检查后，关节镜从盂肱关节内取出，然后放置到肩峰下间隙。从后方入路对肩峰下间隙进行清理。入路通过钝性套管，需要清除所有黏连附着物，以改善视野。

图10

从肩峰下间隙寻找并观察肩袖撕裂，并建立外侧操作入路。腰椎穿刺针定点位置与肩袖撕裂顶点一致(图10)。

关节镜下刨削器清除肩峰下滑囊，使其充分显示肩袖撕裂

在外侧工作入口放置一个全螺纹大套管。

软组织消融装置可用于肩峰下清理并达到止血效果，这对于肩袖修复时的清晰视野至关重要。

关节镜下刨削器用于清除大结节肩袖止点处残留的肩袖残端软组织。

图11 磨钻可以去除大结节处皮质

肱骨大结节应打磨去除皮质，以促进腱骨愈合。因为硬化骨对缝合固定不利，可以用关节锉刀或磨钻锉至骨面出血(图11)。

如果存在肩袖肌腱的最外侧部分损伤，应仔细清创。

缝合技术

图12 缝线用自动缝合器穿过。前后缝合处位于水平褥式位置

以外侧入路作为工作通道，用穿线缝合器及2号不可吸收缝线穿过撕裂的肩袖肌腱的前部。另一方面，同一缝线在水平褥式位置穿过前一个缝线后约1cm处(图12)。

缝合器通过前外侧入口缝合，便于有效地缝合。

所需缝合线的数量根据缝合肩袖损伤的形状和撕裂的大小而变化;由于采用水平式缝合，因此需要偶数条缝线。

由于不需要内排锁定肌腱固定，缝合线的最大组织穿刺深度可以保证“咬合”固定。相对于中间的缝线，最前面和后面的缝合线可以稍微多拉一点，为防止“狗耳朵形成。

软组织射频消融装置用于清除大结节外侧皮质周围退行性的囊变组织，以利于定位外侧锚定的合适置钉位置。

然后通过外侧套管将穿过每个锚的缝线穿出。

这些缝线通过一个4.75mm的自穿式可吸收缝合锚钉进行固定。该锚钉将缝合线固定在骨质中，无需打结。

图13 自穿式缝合锚钉修复确定固定结构的安全

缝线通过外侧人路放置，并下压收紧到预期的置钉位置(图13)。

在缝合线最终固定前，仔细抽拉收紧缝合线，恢复肩袖与肩袖足印的接触。应该小心避免过度牵拉使肩袖过于紧张。

图14 自穿式缝合锚钉修复确定固定结构的安全

一旦锚定好，切断残留的缝合线(图14)。

因为大多数肩袖撕裂呈新月形，所以很少需要第二个缝合固定锚钉，而且使用第二

个缝合固定锚钉也不是最佳选择。现在固定系统将八条缝合线一起安置在一个固定锚钉上。

（2）双排肩袖修复

将关节镜重新定位到外侧入口，以便对肩袖进行直接观察，以确定撕裂大小挛缩程度和识别撕裂类型(例如:“U”形、“L”形、新月形、分层)(图15)。

图15 外侧入路的关节镜检查。抓钳用于确定撕裂类型和活动度

内排缝合锚钉尽可能远离内侧，最好位于肱骨头关节软骨边缘的外侧。

■如果使用了多个锚钉，则应前后均匀分布。

■必须小心避免锚钉隧道重叠。

锚钉以45°角(死角)插入，以最大限度地提高拔出强度。

图16 适当放置内排锚钉，刚好位于关节软骨边缘外侧。在大结节处钻一些孔，使骨髓渗出到修复部位，促进愈合

图16显示了内排锚钉的适当位置，刚好位于关节软骨边缘的外侧。在大结节处钻一些孔，使骨髓渗出到修复部位，促进腱骨愈合。

图17 内排缝合应穿入肌腱，采用水平褥式缝合方式。每一条缝合线的两端都穿过肌腱，从关节囊面看，位于腱腹连接处外侧5~8mm处

内排缝合应穿人肌腱，采用水平褥式缝合方式。每一条缝合线的两端都穿过肌腱，从关节囊面看，位于腱腹连接处外侧5~8mm处(图17)。

图18 关节镜从外侧入路观察，逆行穿梭钳穿过前后入路，准确地将缝线穿过肌腱

图19 内排缝线打结，尾部完整，并入外排

无结固定也是一种选择，内排缝线或缝合带仅通过，而不是捆绑，并直接纳入外排固定(图19)。

图20 1个三重加在内排锚钉和1个外排锚定

每一内排打结的缝合线通过外侧入路收拢引出。

这些缝线穿过外排固定锚钉的孔眼，并拉紧缝线;每个外排固定锚钉可通过2~4条缝线。

这时，肩袖撕裂会缩小，并需再次评估。外排锚钉的导向孔需要攻丝，刚好在缺损肩袖肌腱的外侧缘（图20）。

维持缝合线的张力，将外排锚钉插入并击打到骨质中。期间拉紧缝线，展开并固定锚钉。缝合线与锚定线齐平切断。

对于第二个横向外排锚钉的放置，重复该程序。

三、并发症

一、腋神经损伤

这一并发症常为手术切开时过度暴露所致。腋神经自后向前走行于三角肌的深筋膜深方，常在肩峰外侧缘三角肌附丽处以远5cm的位置。因此，在前、中三角肌之间向远端分离显露深方的肩袖时不要向远端剥离得过远，通常在4~5cm处用缝线将前、中三角肌缝合一针。这样一来可以提醒术者不要再向远端操作，二来可以避免置人拉钩时过度牵拉。

二、三角肌损伤及愈合不良

切开手术一个受到诟病的地方就是对三角肌的破坏。即使是小切口技术，也会对三角肌造成一定损伤。由于前三角肌是肩关节前屈上举的主要动力，而且当肩袖失去作用时，三角肌的代偿可以恢复部分肩关节的活动，因此，在切开手术中一定要对剥离下来的三角肌仔细修复。在前、中三角肌之间仅关闭肌肉筋膜即可，修复三角肌在肩峰的附丽点时可采用Mason-Allen缝合方式贯穿肌肉，并在肩峰上预钻骨孔，将肌肉组织牢固地修复。但即使如此，仍有极少数患者术后发生三角肌愈合不良。

三、术后关节粘连

这一并发症并不是切开手术所独有的，也没有证据证实切开手术后关节粘连的发生率高于关节镜手术。为了避免术后关节粘连，术前应做好患者的宣教工作，告知其术后面临的长时间康复训练的艰苦，让患者可以积极配合康复。此外，须要让理疗师一起加入整体的治疗过程，让其了解术中的情况，便于制订术后个体化的康复训练计划。

不能否认的是，一些特殊人群确实更容易发生术后关节粘连，如糖尿病患者，术前存在关节粘连且经过保守治疗效果不佳的患者，以及即使在术中仍难以松解恢复活动度的患者。对这些患者应尤其注意并密切随访。

四、肩袖再撕裂

须要强调的是，对于较大的肩袖，若在缝合过程中发现肌腱质量不佳，或使用缝合锚钉但骨质疏松的患者，切忌过早开始康复训练。少数患者甚至可以将康复计划延缓到术后8~10周再正式开始。

---

本文摘自《肘关节外科关键技术》

声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。