下斜方肌转移治疗巨大不可修复后上RCT的手术技术(二)

摘要

Abstract

重建巨大的不可修复的后上肩袖撕裂的肌腱转移选择包括背阔肌、大圆肌或下斜方肌转移。我们之前描述了使用2切口方法进行下斜方肌转移，其中包括用于收获下斜方肌的内侧切口和用于暴露肩袖的外侧经肩峰切口，然后通过连接这两个部位的深隧道进行转移。在本报告中，我们描述了一种关节镜辅助下斜方肌转移技术，通过同种异体跟腱移植来重建不可修复的后上肩袖撕裂。

处理巨大不可修复的后上肩袖撕裂非常具有挑战性，特别是对于不适合进行反向肩关节置换术的患者，例如年轻患者或活动量大的患者。对于这些没有晚期盂肱关节炎的患者，各种肌腱移植都有可能恢复患者的功能并减轻疼痛，例如背阔肌、大圆肌或下斜方肌移植(LTT)。在考虑不同的转移选项时，最近的一项生物力学研究表明，与背阔肌和大圆肌转移相比，下斜方肌具有更好的外旋力臂。此外，对33名患有巨大不可修复的后上肩袖撕裂的患者进行开放式 LTT的临床结果也取得了成功。因此，资深作者首选的重建不可修复的后上肩袖撕裂的方法是用跟腱同种异体移植物增强下斜方肌。

传统上，我们使用两个大的后切口通过开放式经肩峰入路描述并进行转移。在这项手术技术中，我们描述了一种关节镜辅助LTT来重建不可修复的后上肩袖撕裂。

手术技术

Surgical Technique

Indications and Setup

目前手术技术的主要适应症是相对年轻且活跃的患者，其患有不可修复的后上肩袖撕裂(有或没有肌肉萎缩或脂肪浸润)，并且没有或轻度盂肱软骨病理。该过程分为7步技术(表格1)在全身麻醉下进行；最好将患者置于沙滩椅位置，将患肢置于气动臂架(Spider 2，Smith & Nephew，Andover，MA)中，并且同侧背部的整个同侧一半不被手术单覆盖，以便轻松接触到肩胛骨的内侧进行移植物收获(图 1)。建议使用带有麦康奈尔头架的开放式靠背椅子，以便进行斜方肌收割。虽然我们更喜欢采用沙滩椅位置进行关节镜技术，但也可以通过侧卧位进行，这是我们开放技术的首选。

图1 术中图片显示患者的体位。将患者置于沙滩椅位置，使用开放式靠背椅子并使用McConnell头架。请注意，背部的整个同侧一半都未被手术巾覆盖，以便可以轻松进入肩胛骨的内侧，以进行下斜方肌腱收获。

Lower Trapezius Harvest

切口前标记肩胛骨的边界，即下斜方肌从T4到T12的起点及其在肩胛骨肩胛冈内侧2至3cm处的止点(图2)。在距肩胛骨内侧缘约1cm 处，从下斜方肌的上缘到下缘切开5cm的垂直皮肤切口。或者，也可以沿着肩胛冈正下方的朗格线，从肩胛冈内侧缘内侧1厘米到外侧3厘米处，进行4至5厘米的横向切口。斜方肌的外侧边界位于三角形脂肪区域上方(图3A)然后从内侧和外侧进行解剖，将其从深筋膜组织中分离出来。解剖下斜方肌腱直至其插入肩胛骨的内侧(图3B)。下斜方肌腱附着点呈三角形，三角形的平均高度为23毫米，足迹的平均长度为30毫米，下斜方肌腱部分的长度为49毫米。下斜方肌的肌腱止点与肩胛骨分离，沿着肌腱上缘向内侧进行解剖，代表中斜方肌和下斜方肌之间的间隔(图3C)。副神经位于斜方肌下表面的筋膜层内，距肩胛骨内侧缘内侧约2厘米。因此，浅层解剖可以安全地分离中、下斜方肌的肌纤维。然而，深度解剖应谨慎进行，确保识别和保护脊髓副神经。当下斜方肌腱得到充分的释放和动员时(图3D、表2)，2条2号Orthocord缝合线(DePuy Synthes，华沙，印第安纳州)以Krakow构型放置在肌腱移植物的每一侧(图4)。在此阶段，将下斜方肌腱留在内侧伤口中，以避免肌肉和肌腱剥离。

图2 最重要标志的手术野图：肩胛骨的边界从T4到T12的下斜方肌的起点，以及它在肩胛骨肩胛冈内侧2-3厘米处的止点。

图3 下斜方肌肌腱收获。(A)识别下斜方肌腱下缘下方的脂肪区域(白色箭头)。斜方肌下部肌腹(黑色箭头)可能是识别三角形脂肪区域的有用标志。(B) 解剖下斜方肌腱(白色箭头)至其插入肩胛骨的位置(黑色箭头)。(C)沿着与肩胛冈一致的肌腱上缘(白色箭头)，将肌肉筋膜朝其起源浅层切开，释放下斜方肌。(D)下斜方肌收获的最终外观。请注意，下斜方肌(白色箭头)的牵拉线与冈下肌（黑色箭头）的牵拉线相同。

图4 下斜方肌肌腱收获的最终外观，采用Krakow配置放置在肌腱部分，使用2条 2 号 Orthocord 缝合线。

Allograft Preparation

同种异体移植准备可以在进行下斜方肌收获的同时进行。同种跟腱移植物是 LTT的首选移植物选择。去除跟骨的骨质部分，并将2条2号Orthocord缝合线(DePuy Synthes)以Krakow结构放置在同种异体移植物的粗端。这些缝线将是同种异体移植物的主要固定(粗端将连接在关节内)。我们建议使用不同颜色的缝线或标记其中一根以清楚地区分近端和远端。此外，我们将同种异体移植物的一侧定义并标记为背侧，以方便手术时的定向(表2)。同种异体移植物的薄侧用另一条缝线标记(图5)以避免在患者体型较大或移植物较短的情况下，同种异体移植物的薄部分在传递到关节时发生侧向移位。这些缝合线还可以对移植物施加张力，这可以确保关节内使用剃须刀或毛刺时不会损坏移植物。

图5 跟腱同种异体移植准备。去除跟骨的骨质部分，并将2根2号Orthocord 缝合线放置在同种异体移植物粗端的克拉科夫结构中。我们建议使用不同颜色的缝线或标记其中一根以清楚地区分近端和远端。同种异体移植物的腹侧或背侧(深蓝色线)部分也应标记。同种异体移植物的薄侧用另一条缝线标记，以避免在体型较大或短移植物的情况下，同种异体移植物的薄部分在将其传递到关节时发生侧向迁移。

Arthroscopic Allograft Passage and Fixation

该手术所需的主要入口是后入口、前外侧入口和外侧入口。可以根据伴随程序的需要放置其他门户。后入口放置在比平常更近端和外侧的位置，这样可以更好地观察结节和修复情况。前外侧入口位于距肩峰前外侧边缘1至2厘米处(图6)。外侧入口还可用于进行滑囊切除术、创建工作空间、准备结节以及进行缝合管理。

图6 该技术中使用的主要入口：后入口 (P)、前外侧入口(AL)和外侧入口 (L)。后门放置在比平常更近端和侧向的位置，这样可以更好地观察结节和修复情况。前外侧入口位于肩峰前外侧边缘外侧1-2厘米处。

关节镜通过后入口放置，而前入口和/或侧入口用于器械安装。我们首先对冈上肌的足迹进行清创，以清除软骨下骨的出血。下一步是创建同种异体移植物的通过平面。在内侧切口中，冈下筋膜很容易识别，因为它通常因关节镜液体而扩张。筋膜被切开，冈下肌清晰可见(图7)。向内侧打开筋膜对于允许同种异体移植物充分通过至关重要(表2)。移除放置在前外侧入口中的任何插管，然后通过该入口将大抓钳引入关节中，并向后内侧瞄准内侧切口(图8，视频1)。前外侧入口应比平常更大，以允许夹具到达斜方肌下部收获区域。夹子可用于扩大筋膜开口。一旦夹具的尖端到达内侧切口，同种异体移植物厚端的Krakow缝合线就会被夹具抓住并拉过前外侧入口(图9)。或者，如果可用的夹具不够长，则可以通过后部或外侧入口将夹具引入关节，并且通过前外侧入口重新抓住同种异体移植缝合线(2阶段同种异体移植通道)。然后将止血钳固定在同种异体移植物的每一端，并将移植物在肩部内来回穿过，以确保足够的通过平面和移植物动员。

图7 冈下筋膜上的切口。创建同种异体移植物通过平面的第一步是打开冈下筋膜。在内侧切口中，首先向内侧回缩下斜方肌腱(粗白色箭头)，并且冈下肌筋膜很容易识别，因为它通常因关节镜液体而扩张。筋膜被切开(白色细箭头)，可以清楚地看到筋膜下方的冈下肌(黑色箭头)。内侧筋膜的打开对于同种异体移植物的充分通过至关重要。

图8 术中演示通过前外侧入口将大型抓钳(白色箭头)引入关节，并向后内侧瞄准内侧切口(黑色箭头)。

图9 同种异体移植通道。使用大抓夹(白色箭头)向前拉动缝合线(白色箭头)，将同种异体移植肌腱带入关节。

同种异体移植物附着方法可根据患者的骨质量进行调整。我们通常使用缝合锚钉，但如果骨质量较差，也可以单独使用经骨皮质纽扣或在缝合锚钉固定的基础上使用经骨皮质纽扣（表2）。必须在关节内观察同种异体移植物的粗端，以确保它没有翻转并充分到达大结节中所需的附着侧。使用两个5.5毫米 SwiveLock 锚钉（Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州），每个克拉科夫缝合线放置在同种异体移植物中（图10）。锚定件放置在大结节的前内侧和前外侧位置。然后通过标准技术将同种异体移植物的尖端锚定到骨头中：锥子、如果是硬骨则敲击、通过 PEEK 孔眼锚钉 (Arthrex) 缝合、缝合线张力和锚钉放置。锚钉中预装的缝线可用于额外固定，或固定天然肩袖的任何残余物，包括在某些情况下肩胛下肌腱的最上面的部分（如果有必要）。建议将第二排两个5.5毫米螺旋形锚固件 (Arthrex) 放置在前锚固件的后面。然后使用 Scorpion SureFire 针 (Arthrex) 将锚定缝合线穿过同种异体移植物。建议助手在同种异体移植物的内侧保持张力，以确保其不会固定在起皱的位置。最终修复通常涉及4个锚栓（图11）。固定完成后，进行数个肩部内旋和外旋循环，同时握住同种异体移植物的薄部分以增加其张力，并确保移植物充分动员和张紧。可以观察到足够的同种异体移植物偏移和拉力线。拉线比替代转移更准确地模仿原生袖带肌腱（图4）。

图10 跟腱同种异体移植关节内固定。将其中一根 2 号 Orthocord 缝合线（DePuy Synthes，华沙，印第安纳州）的两端置于同种异体移植物粗端处的 Krakow 配置中，穿过（白色箭头）5.5 毫米 SwiveLock 锚钉（Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州）。请注意，放置在同种异体移植物粗端的其他 2 号 Orthocord 缝合线 (DePuy Synthes) 被助手抓住（黑色箭头）。

图11 附着在大结节上的同种异体移植肌腱的最终外观。(A) 关节内视图，显示放置在大结节中的前外侧（白色箭头）5.5 毫米 SwiveLock 锚定件（Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州）和后外侧（黑色箭头）5.5 毫米螺旋形锚定件（Arthrex）。(B) 经肩峰入路显示同种异体移植物固定在尸体中的最终外观。请注意放置在前面的两个 5.5 毫米 SwiveLock 锚固件 (Arthrex)（红点）和放置在后面的两个 5.5 毫米开瓶器锚固件 (Arthrex)（黑点）。

Lower Trapezius-Allograft Attachment

手臂处于外展 0° 或稍微伸展的最大外旋状态。使用自由针，将放置在下斜方肌腱中的克拉科夫缝合线横向连接到跟腱同种异体移植物的薄部分，以实现最大张力（图12）。当我们执行此步骤时，在打结缝线之前，我们检查脊髓副神经。如果神经有撞击肩胛骨的风险，我们会切除肩胛骨内侧棘1至2厘米。

图12 同种异体移植物与下斜方肌腱的附着。(A) 使用自由针，将放置在下斜方肌腱（白色箭头）的 2 号 Orthocord 缝合线（DePuy Synthes，华沙，印第安纳州）穿过跟腱同种异体移植物的薄部分。重要的是使用小夹子（黑色箭头）保持同种异体移植物处于张力状态，并将手臂置于外展 0° 处最大外旋或在缝合线系紧之前稍微伸展。(B) 将下斜方肌腱和跟腱同种异体移植肌腱绑在一起后（白色箭头），用剪刀去除多余的同种异体移植肌腱（黑色箭头）。

Wound Closure

与开放手术不同，关节或肩峰下间隙内不需要引流。此外，不需要三角肌重新附着或肩峰截骨术固定。使用3-0尼龙缝合线关闭入口，使用2-0 Monocryl 缝合线（Ethicon，Johnson & Johnson，Somerville，NJ）对皮下组织分层缝合内侧切口，并运行3-0皮下 Monocryl 缝合线（Ethicon，强生公司）。Dermabond（Ethicon，Johnson & Johnson）通常用于切口，Primapore（Smith & Nephew，伦敦，英国）用于覆盖伤口。将患者放入预制的定制外旋转支架中。

Postoperative Rehabilitation

患者佩戴他和/或她的预制外旋支架6至8周。4周内不允许内旋。固定6至8 周后，患者可以开始主动辅助的活动范围练习以及基于泳池的治疗，然后进行使用松紧带的外旋强化练习。手术后6个月后允许进行不受限制的活动。建议在术后3个月和6个月进行 X 线平片检查，然后每年进行一次。

Elhassan BT, Wagner ER. Arthroscopic-Assisted Lower Trapezius Tendon Transfer for Massive Irreparable Posterior-Superior Rotator Cuff Tears: Surgical Technique. Arthrosc Tech. 2016; 5(5): 981-988.