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本期主题：高血压 主讲人：复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波
2007.11.26 5版 医生论坛:实用医学·?nbsp; 编辑：方彤
作者:葛均波
●中国高血压有“三大”特点，即“三高”(患病率高、致残率
高、病死率高)、“三低”（知晓率低、服药率低、控制率低）和“
三不”（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药）
●“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防
治高血压病的有效手段
该做什么检查
根据现有证据，我国建议普通高血压患者的血压应严格控制在14
0/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下；
60岁以上的老年患者的收缩压需降至150mmHg以下，但并不是说，150
mmHg是最佳血压，如能耐受，应进一步降低到140mmHg以下。
高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标水平，还要合理控制并存
临床情况，治疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖
尿病，预防和逆转靶器官不良重塑，最大限度降低心血管发病和和死
亡。
特殊人群高血压的治疗
1 老年人高血压
治疗原则：
1.老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤
其在体质较弱的患者中。
2.应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的
体位效应。
3.许多患者存在其他危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，
选择药物要非常慎重。
4.由于老年人血压降低难度大，许多老年患者需要两种或更多药
物控制血压，老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，
还可进一步降低。
2 妊娠高血压
1.治疗原则：①镇静防止抽搐。②积极降压。③终止妊娠。
2.降压药应用：当血压升高＞170/110mmHg时，积极降压，以防中
风及子痫发生。
紧急降压药物：硝苯地平：10mg含服，必要时再给药。拉贝洛尔：
25～100mg加入5％葡萄糖20～40ml，静脉推注，15分钟后可重复。
缓慢降压药物：阿替洛尔：100mg，1次/日（长期使用β－受体
阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）；甲基多巴：0.25～0.5mg，3
次/日；肼苯达嗪：口服25～50mg，3次/日；依拉地平：2.5mg，2次/
日。
（注意：钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，潜在协同作用可致低血压）
3.孕期不宜使用的降压药：ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1
受体拮抗剂）：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，
亦可引起胎儿畸形。利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。
先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。
3 合并脑血管病
控制高血压是脑卒中二级预防的关键。获益主要来自于血压降低
的本身，目标血压应＜130/80mmHg，因此所有合理的药物治疗都可
以采用。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗
脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。钙拮抗剂可降低脑
卒中发生。
缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益的证据，抗高血压治疗应
在卒中后临床情况稳定下（通常在事件发生后几天）才可开始。
4 冠心病
冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，在急性心肌梗死后和
心力衰竭患者中证实，β－受体阻断剂，ACEI和醛固酮拮抗剂能明确
预防心血管事件，延长寿命。这种效果与血压下降的关系并不十分清
楚。
国外几项大规模试验研究也提示维拉帕米与β－受体阻断剂治疗
冠心病事件两者相似。长效二氢吡啶类钙拮抗剂与其他降压药效果一
样，在降低试验的联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）
的比较中，与利尿剂的作用相当。钙拮抗剂治疗稳定型冠心病的作用
除了与降压有关外还可能与改善心肌缺血有关。
5 难治性高血压
指用3种以上足量降压药（其中必须包括1项利尿剂），血压仍未
降至＜140/90mmHg。
处理原则：在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压
药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性
循环。
6 高血压合并心力衰竭
除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACEI有助于逆转左室
肥厚或阻止肥厚加重。舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是
常见的，并且预后不佳。在常规治疗的基础上还应考虑加用β－受体
阻断剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒
张功能不全时不应使用洋地黄。
当发生收缩功能不全时，除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善
临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但
并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI及β－受体阻断剂，从
小剂量开始，逐渐加量。不要使用具有内源性拟交感作用的β－受体
阻断剂。在重度心功能不全服用ACEI的患者中加用醛固酮拮抗剂可进
一步改善预后。在不能耐受ACEI的患者中可换用血管紧张素受体拮抗
剂（ARB）。
钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡
啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂（氨氯地平、波依定）。
7 高血压合并糖尿病
糖尿病患者药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB治疗糖尿病高血压
的一线药物，当需要联合用药时，也应以其中一种为基础。利尿剂、
β－受体阻断剂宜小剂量使用，如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5～25
mg，以避免对血脂和血糖的不利影响，对于反复低血糖发作的1型糖
尿病患者，慎用β－受体阻断剂，以免掩盖低血糖症状。现有证据显
示，1型糖尿病患者常规联合应用ACEI，2型糖尿病患者常规联合应用
ARB均具有肾脏保护作用。
无论血压值是多少，1型和2型糖尿病患者只要出现微量白蛋白尿
就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素－血管紧张素系统阻断
剂。
8 慢性肾脏疾病
肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（＜130/80mmHg；
当尿蛋白＞1g/24h时，应＜125/75mmHg，尽可能将尿蛋白降至正常）
。为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。为使血压
达标，常需联合用药（增加一种利尿剂），当血肌酐＞2mg/dl时，推
荐用袢利尿剂。为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素－血管紧张素
系统是重要的。除了非洲裔美国患者，在非糖尿病、非蛋白尿的高血
压患者中，阻断肾素－血管紧张素系统是否对预防或延缓肾硬化症获
益仍有争议。但是，基于已有的发现，这些患者需要在联合治疗中包
括ACEI或血管紧张素受体拮抗剂其中1种制剂。
9 代谢综合征
2004年公布的中华医学会糖尿病分会建议“代谢综合征”诊断标
准：符合以下4个成分中的3个或全部者：
1.超重或肥胖：体重指数≥25kg/m2。
2.高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L及/或糖负荷2h血糖≥7.8mmo
l/L；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。
3.高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血
压并治疗者。
4.血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥1.70mmol/L；及/或空腹血HDL
－C：男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L
临床处理：主要是改变不良生活方式：超重或肥胖者减轻体重；
适当增加体力活动；适当减少脂肪摄入量；必要时调节血脂及血糖。
10 高血压危象
高血压急症指血压明显升高：BP＞180/120mmHg并伴发靶器官损
害的表现，高血压急症患者应进入加强监护室，持续监测血压和尽快
应用适合的降压药。
高血压危象降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压
迅速下降但不超过25％，在以后的2～6小时内血压降至约160/100～
110mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果临床情况稳
定患者可以耐受，在以后24～48小时逐步降低血压，达到正常水平。
下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗
高血压治疗。
一旦出现血压急剧升高，发生高血压急症时，尽快向急救中心呼
救。如果患者神志清醒，应给精神安慰，使患者保持安静。宜平卧休
息，把头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐物吸入呼吸道而引
起窒息。有条件者，应立即给氧，并含服硝苯吡啶（心痛定）10mg，
该药一般在5分钟～10分钟即显降压效果。如果15分钟后效果仍不理
想，可再服10mg。当患者血压初步得到控制后，可考虑将患者转送到
就近医院进一步处理。
急症常用降压药有：硝普钠（静脉，0.25～10μg/kg/min，立
即起效），硝酸甘油（静脉，5～100μg/min，2～5分钟起效），乌
拉地尔（10～50mg，静脉，15分钟起效，酚妥拉明（5～15mg，静脉，
1～2分钟起效），拉贝洛尔，艾司洛尔等。
口服药物：硝苯吡啶10毫克舌下含服，30分钟后血压平均可下降
5.3/3.3千帕（40/25毫米汞柱），维持3小时以上。本药可扩张周围
的血管和冠状动脉，从而使血压下降。适用于各种病因引起的高血压
急症，且降压作用迅速。硝酸甘油0.6毫克～1.2毫克舌下含服，3分
钟起效，维持时间短，可重复使用，该药可扩张周围血管及冠状动脉，
尤适用于伴有心绞痛或胸闷者。安定2.5毫克～5毫克口服，用于烦躁
不安者。
11 高血压前期
“高血压前期”的概念是指收缩压120～139mmHg和（或）舒张压
在80～89mmHg，即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。
称为“高血压前期”的理由有：1.处于120～139/80～89mmHg范
围内的血压者未来发生高血压的危险是血压处于更低水平者的2倍。2
.在血压的全程范围，自115/75mmHg开始直至185/115mmHg，血压每增
加20/10mmHg，心血管疾病的危险就增加1倍，55岁血压正常者以后的
25年中发生高血压的危险率为90％。
国外研究显示，对高血压前期人群给予血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂
坎地沙坦治疗两年，可以延缓高血压出现，而国内对高血压前期人群
的药物干预研究还尚未见报道。鉴于药物的安全性、疗效性、效价比、
哪些高血压前期患者最需要药物治疗、应用哪一种药物、药物的剂量
以及服药时间等许多问题仍有待于进一步探讨，对高血压前期患者建
议须采用改变生活方式干预。
12 血压晨冲
一般说来，正常人的血压呈现明显昼高夜低的节律性变化，血压
夜间睡眠期间最低，清晨迅速上升，这种现象被称为血压晨冲，血压
晨冲持续约4～6小时。
血压晨冲过高是导致心脑血管事件在早晨发生频率最高的重要影
响因素。对于血压晨冲值的测量计算，我们认为最好采用多指标血压
晨冲值（如：SBP、DBP、MAP）以获取更多信息。
睡前服用降压药物控释剂可能是控制血压晨冲的最好选择，最好
睡前提前2小时以上服药，既保证了清晨降压药物的最大血药浓度又
不影响夜间睡眠血压，已有研究结果显示，睡前服用降压药控释片可
以有效降低早晨危险时刻的血压，如睡前服用维拉帕米控释片可以24
小时连续控制血压，最大降压作用出现在早晨600到中午或清晨。K
ario等的研究结果显示吸烟高血压患者的血压晨冲与交感神经活动增
强有关，因此睡前服用α1受体阻滞剂是控制吸烟高血压患者血压晨
冲的特效疗法。
坚持随访 及时监测
针对高血压患者，社区医生主要目标是在一般人群中预防高血压
的发生；在高危人群中早期发现早治疗，降低血压水平，提高高血压
患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。
对检出患者及时随访和评估
1.对于不同日多次测量血压140～179/90～109mmHg（1级和2级高
血压患者），评估危险因素、靶器官损害及并存临床情况，同时开始
改善生活方式的治疗。
2.高危患者和很高危患者需立即开始药物治疗；对于3级高血压
患者需立即开始治疗。
3.中危患者：监测血压及危险因素3～6月，若＜140/90，继续
监测，多次血压≥140/90，开始药物治疗
4.低危患者：监测血压及危险因素3～12月，若血压＜140/90，
继续监测，多次血压≥140/90，考虑药物治疗。
社区医生应详细做好随访记录，指导患者对血压定期自我监测和
记录，药物使用情况，除随访患者主观感觉外，还要作必要的化验检
查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应、危险因素及同时存在的
临床情况等。
监测血压变化
大多数人血压有明显的昼夜节律性，即白天活动状态血压较高，
夜间入睡后血压较低。一般白天血压有两个高峰期，即上午6～10时
及下午4～8时，在这两个时段测血压，一般可以了解一天中血压的最
高点。
不同降压药物的作用时间是不同的，长效制剂每日服用一次，降
压效应可持续24小时左右；短效制剂每日需服用3次，服药后6～8小
时疗效即消失；中效制剂作用时间约12小时，每日需服用2次。为了
判断上述三种不同剂型药物的降压效果，有必要每日清晨睡醒时即测
血压、服降压药后2～6小时测血压。此时段测压基本反映了药物的最
大降压效果。
社区医生对高血压患者的血压进行定期监测，据高血压患者的危
险分层，对患者随访（见表）。对于规律药物治疗2～3月降压效果不
满意者，血压波动大，临床处理困难者，有严重副作用，重度高血压
（收缩压≥180mmHg，和/或舒张压≥110mmHg）等情况患者可考虑转
综合医院治疗。高血压危象，在送往医院时注意：患者症状已基本缓
解，血压稳定在安全范围内。严重并发症得到有效控制。途中保持静
脉通道，严密监护患者的神志、呼吸、脉搏、心率、血压及并发症等
病情。在搬运过程中，避免颠簸震动，可抬高患者的床头30°角，以
达到体位性降压的目的。
现场互动
降压治疗7原则
问在降压治疗中有没有什么窍门？
答降压治疗注意把握好七项原则，是可以把患者血压控制好的。
1.高血压治疗药物的选择取决于：血压水平、危险因素、靶器官
损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病并存临床情况；取决于患
者的意愿和既往用药经验、药物价格和经济条件等。按危险因素分层
治疗：高危及极高危患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血
压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗和非药物治疗；中危患
者，若病情许可，先进行非药物治疗，观察患者的血压及其他危险因
素数周，然后决定是否开始药物治疗；低危患者：先单纯非药物治疗，
观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
2.早发现（早期发现心血管病危险因子和脏器的损害）、早诊断、
早治疗、全面治疗（非药物治疗和药物治疗）和终身治疗。所有患者
必须改善生活方式。
3.未推荐一线降压药物，主张在改善生活方式的基础上建立个体
化和联合治疗方案。以小剂量、单药起始，经一月后，如疗效不佳，
而不良反应少，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一
类药物。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。合并
使用的药物品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。
4.为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目
标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标
志之一是降压谷峰比值＞50％。以防止从夜间较低血压到清晨血压突
然升高而致猝死、卒中或心脏病发作，且可增加治疗的依从性。
5.重视收缩压的控制。
6.关于药物剂量减少：高血压患者一般须终身治疗。若自行停药，
血压或迟或早终将回复到治疗前水平。但对于非重症或急症高血压，
经治疗血压长期稳定达一年以上，尤其是认真地进行非药物治疗，密
切地观察改进生活方式进度和效果的患者。可以试图小心、逐步地减
少服药数量或剂量。目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效
为前提。患者在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。
7.继发性高血压在降血压治疗的同时，需要努力去除病因。
问如何区别正常老化引起血压增高与单纯性收缩期高血压（ISH
）？
答1.前者仅见于老年人，从发病一开始就表现为收缩压升高，舒
张压下降，脉压增大。而后者发病年龄可以开始于青中年，往往有收
缩压和舒张压同时升高的病史。
2.后者因为属于一个进展性的、复杂的相互作用的原因引起的心
血管功能与结构变化的综合征，故往往存在其他心血管危险因子（如
向心型肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常、血脂紊乱、吸烟、C反应蛋
白升高等）；而前者则通常很少或者缺少这些危险因子。
3.ISH因病史长，同时兼有交感神经和肾素－血管紧张素－醛固
酮系统过度激活，因此出现靶器官损害的几率和严重性均高于同龄的
正常老化高血压。
4.正常老化高血压因为其病因仅为难以逆转的大动脉僵硬，因此
其高血压通常难以控制，治疗比较困难。硝酸盐类制剂、血管紧张素
转换酶抑制剂、醛固酮、他汀类、过氧化物酶体增殖物激活受体等可
能有效。
专家介绍
葛均波复旦大学附属中山医院心内科主任，上海市心血管病研究
所副所长，复旦大学干细胞组织工程研究中心主任。教授、博士生导
师、长江学者、国家杰出青年基金获得者，曾获上海市十大杰出青年
称号。
在国内外杂志发表450多篇论文，其中SCI－E收录论文111篇，主
编英文专著1部、中文专著3部，参编多部教材。
本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
