众所周知，肺炎链球菌是引起肺炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的主要因素，也是鼻窦炎、中耳炎的常见病因。据世界卫生组织（WHO）估算，全球每年有30至50万的5岁以下儿童死于肺炎链球菌感染。它同时也是我国儿童和老年人发病和死亡的重要原因。
毫无疑问，接种肺炎疫苗是预防肺炎链球菌感染的最有效手段。目前上市使用的肺炎链球菌疫苗（以下简称“肺炎疫苗”）有两种：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）。
但是，这两种肺炎疫苗并非适合所有人接种。
01 两种肺炎疫苗的适种人群
两种肺炎疫苗的适种人群和接种程序均不同，见下表。
目前在用的肺炎疫苗相关信息对比表 | 作者据各相关疫苗产品说明书制作
简而言之，2岁以内的儿童可以根据说明书规定的程序，及时、全程接种PCV13（无法接种PPV23），达到很好的保护效果。2岁以上的孩子，目前可以接种1剂国产品牌的PCV13（满6周岁生日前），也可以接种PPV23（无年龄上限，但仅推荐特殊人群接种）。
02 国内PPV23接种的现状
中国儿童PPV23疫苗接种月龄分布[3]
一项涉及我国8个省共20个县（市、区）的抽样调查结果显示，我国2岁以上儿童的PPV23平均接种率为16.87%（15.90%-23.86%），即平均每5至6位儿童中即有一位接种了PPV23。
其中，80%接种PPV23的儿童年龄集中在24-32月龄。也就是说，选择PPV23的儿童，基本上在3周岁前即完成了接种。
提示基层接种人员主要为≥2岁且有支付意愿的人群提供PPV23的接种服务。这并不符合推荐人群。
03 儿童应不应该常规接种PPV23
不过，PPV23 对预防儿童非菌血症、非侵袭性的肺炎球菌肺炎的效力和效果尚存在争议。
一方面，婴幼儿由于自身免疫系统发育尚不完善，“结合”工艺的疫苗（PCV13）可以诱导出较为持久的抗体水平，并产生免疫记忆。而“多糖”工艺的疫苗（PPV23）无法产生足够的、持久的抗体，保护效果较差。
所以，WHO推荐全球各国应将PCV纳入本国免疫规划实现免费接种。而且，即便无法实现全程4剂，“3+0”（3剂基础免疫）或者“2+1”（2剂基础免疫+1剂加强免疫）的程序也能够获得满意的保护效果。
另一方面，我国《肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南》、美国免疫实践咨询委员会（ACIP）和相关疫苗说明书均明确指出，PPV23 适用于具有肺炎球菌高危感染因素的人群。
具体来说：
所有2岁以内的儿童均推荐接种PCV13。
2岁以上人群推荐意见如下：
1 美国ACIP推荐：
1）2至5岁伴有慢性疾病（如心脏疾病和糖尿病）、免疫抑制指征（如HIV）、功能性或解剖性无脾（包括贫血）、脑脊液漏或植入人工耳蜗儿童，如无PCV13免疫史，推荐接种PCV13，目前无充分科学依据推荐接种PPV23。
2）6至64岁者的推荐意见，见下表；
3）≥65岁者，应先接种1剂PCV13，间隔6-12个月后再接种1剂PPV23。
6-64岁特殊医学指征人群使用PCV13和PPV23建议[7]
（*复种指距离前一剂PPV23至少5年。）
2 国内专家共识推荐：
>2岁感染Spn、患PD风险增加的人群推荐接种PPV23，尤其是以下重点人群但不局限于以下人群：
1）老年人群；
2）患有慢性心血管疾病（包括充血性心力衰竭和心肌病）、慢性肺疾病（包括COPD和肺气肿）或糖尿病的个体；
3）患酒精中毒、慢性肝脏疾病（包括肝硬化）及脑脊液漏的个体；
4）功能性或解剖性无脾个体（包括SCD和脾切除）；
5）免疫功能受损人群（包括HIV感染者、白血病、淋巴瘤、何杰金病、多发性骨髓瘤、一般恶性肿瘤、慢性肾衰或肾病综合征患者）、进行免疫抑制性化疗（包括皮质激素类）的患者以及器官或骨髓移植患者。
所以，如果一名2岁以上的儿童属于上述肺炎球菌高危人群，那么才建议接种PPV23。不属于上述人群，则并不推荐常规接种PPV23。
国内儿童接种PPV23确实存在过度使用的情况。
不过，健康的儿童即使接种了PPV23，也不会给身体带来负面影响，只是尚无法证明存在明显的健康收益。
04 现状背后的原因
1）儿童家长认知层面：大名鼎鼎的“肺炎”往往让人谈之色变，不论孩子多大，都十分担心会罹患肺炎。所以如果不差钱，只要是“肺炎疫苗”，统统都接种。当然，对疾病危害的高度重视是值得赞扬的好现象，但对于疫苗的选择，还需要了解更多。
此外，家长看到23价大于13价，也误以为血清越多保护效果越好。
而实际上，一种疫苗的保护效果则取决于多个方面，如抗原本身特性、生产工艺（如减活&灭活、多糖&结合、基因重组、病毒载体等等）、接种剂次、剂量等等，不可一概而论。
2）疫苗的层面：PCV13的接种年龄相对比较严格，一旦因疫苗缺货、孩子生病、异地接种等原因错过了1针或几针，往往无法实现全程接种。于是退而求其次接种PPV23。
3）接种医生层面：要准确判断孩子是否属于“存在高危肺炎球菌感染风险”确实比较困难，一般需要呼吸科临床医生判断。另外，接种医生在询问儿童健康情况时，家长对于孩子是否有这些推荐的适应证也很难准确告知。
4）接种规范层面：疫苗说明书或指南中未明确指出不推荐2岁以上健康儿童接种PPV23。这在一定程度上间接导致了基层接种时扩大适应人群的现状。
05 一些建议
1）
细化规范，明确指导意见
相关部门还需细化接种工作规范，例如规范肺炎疫苗受种者医学指征的判断，并制定更为明确的肺炎疫苗接种指导意见。
2）
提高认识，避免盲目推荐
作为接种医生，我们希望广大老百姓都能够及时接种疫苗，抵御疾病，但这不代表所有的人群都适合接种所有的疫苗。对于不同年龄、不同健康状况者，不同疾病的发生风险不同，疫苗的保护效果也不同——好苗要用在刀刃上。
3）
充分告知，明确适种人群
目前，很多预防接种信息系统在儿童满2周岁时，会自动预约或安排所有可以接种的自费疫苗（如PPV23、口服霍乱疫苗）等。接种医生应使用书面或者口头的方式将每种疫苗的适种情形充分告知受种者及其监护人，知情同意，自愿接种。
4）
加强培训，提高判断能力
一线的接种医生要充分阅读疫苗说明书和相关文献指南，提高适应证筛查的能力。对于家长们日常口述的“体质差”、“过敏体质”、“经常感冒”等特殊接种对象，应尽可能要求提供病史或临床诊断，提高接种工作的准确度和精细度。
参考文献：（下滑查看）
1.中华预防医学会, ChinesePreventionMedicineAssociation. 肺炎链球菌性疾病相关疫苗应用技术指南(2012版)[J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(11):1101-1110.
2.中华预防医学会, 中华预防医学会疫苗与免疫分会. 肺炎球菌性疾病免疫预防专家共识（2017版）[J]. 中华流行病学杂志, 2018, 39(2):111-129.
3.岳晨妍, 韦宁, 朱徐,等. 中国儿童肺炎球菌疫苗接种情况调查分析[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(11):28-30.
4.宁桂军, 尹遵栋. 中国肺炎球菌病疾病负担研究进展[J]. 中国公共卫生, 2018, 034(011):1453-1455.
5.刘民, 马秋月. 肺炎链球菌相关疾病流行病学研究进展[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(11):9-12.
6.吴丹, 宁桂军, 李军宏,等. 世界卫生组织140个成员国肺炎球菌疫苗常规免疫程序现状分析[J]. 中国公共卫生, 2018, 34(11):36-39.
7.Bennett N M, Whitney C G, Moore M, et al. Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine for Adults With Immunocompromising Conditions: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)[J]. American Journal of Transplantation, 2013, 13(1):232-235.
8.Papadatou I , Spoulou V . Pneumococcal Vaccination in high-risk individuals: Are we doing it right?[J]. Clinical and Vaccine Immunology, 2016:CVI.00721-15.
9.UpToDate：“儿童肺炎球菌结合疫苗”、“成人肺炎球菌疫苗接种”.
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