脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。过去十年，发达国家脓毒症发病率每年以8%～13%的速度剧增；而在发展中国家，脓毒症病死率也居高不下。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6 h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。全球拯救脓毒症运动(SSC)提出，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。同时，从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。
脓毒症专家组根据不同年龄儿童生理值范围、感染风险度的差异及抗生素治疗选择的不同，将儿童分为6个年龄段，即初生儿（0天~1周）、新生儿（~1月）、婴儿（~1岁）、幼儿及学龄前儿童（~5岁）、学龄儿童（~12岁）、青少年（~18岁）。
五个概念需明确
1. SIRS 符合以下四项标准中至少两项，其中一项必须是体温异常或白细胞计数异常：
●中心体温>38.5℃ 或同年龄组正常值±两个标准差，并且无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激的影响；或不可解释的持续性增快超过0.5～4 h；或
●平均呼吸频率>同年龄组正常值2SD（标准差）或需机械通气的急性疾病（与神经肌肉疾病或全身麻醉无关）。
●白细胞计数升高或降低（非继发于化疗的白细胞减少症）或幼稚中性粒细胞>l0％。
2. 感染 可疑存在或已证实感染（细菌培养、组织涂片或PCR）；或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室的阳性结果。
3. 脓毒症 SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果。
4. 严重脓毒症 脓毒症+以下情况之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征、两个或两个以上心、肺以外的器官功能障碍。
5. 脓毒症休克 脓毒症+心血管功能障碍。
液体复苏最重要
1．液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：
鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。
对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。
小儿脓毒症休克时多存在相对或绝对循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏最为重要。
等张晶体液：生理盐水与乳酸钠林格氏液可完全互换，常用生理盐水，首剂20ml/kg于5~10分钟推入，立即评估循环与组织灌注情况是否改善。若休克的临床体征仍然存在，再予以等张盐水20ml/kg。此后可再重复1次，在最初1h内总输液量可达40~60ml/kg或以上。
胶体液：人血白蛋白、复合淀粉和经验性输用红细胞已不推荐用于脓毒症液体复苏。当组织灌注恢复，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb65mmHg，尿量>1ml/kg.h，CVP 8~12mmHg，SvO2>70%，乳酸80～100g/L）、CVP达8～10mmHg、SVCO2饱和度等。
去甲肾上腺素 动物实验和临床应用均已证明去甲肾上腺素在脓毒症休克时能提高血压，增加肾血流量和肾小球滤过率。起始剂量0.05μg/（kg?min），3～5分钟增加0.05～0.1μg/（kg?min），最大剂量1~2μg/（kg?min） ，使MAP>65mmHg。
多巴酚丁胺 主要为正性肌力作用（增加心肌收缩力），低心排时首选。一般2.5μg/（kg?min）开始，每3~5min增加2.5μg/（kg.min），最大一般不超过20μg/（kg.min）。伴低血压时应联用升压药物。
肾上腺素 0.05~2μg/（kg?min）持续静脉推注。可增加心输出量，提高平均动脉压，改善心脏血供。
血管扩张剂 在心功能障碍伴外周阻力增高时，血管扩张剂能降低周围血管阻力而纠正休克。常用硝普钠，剂量为0.5~8μg/（kg?min），同时密切监测血压。
2．抗感染治疗的重点在于临床可操作性：
脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为7～10 d。如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。
3．强调器官功能支持：
脓毒症的治疗不单单包括液体复苏和抗感染治疗，严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气，而至目前为止，虽然临床上部分患者采用高频振荡通气获益，但现有的文献证据表明，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率，镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序化(protocol－directed )镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。
4．中医药：
指南首次编入了中医药部分，从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗，推荐了具体方药及相应的中成药。并指出，脓毒症治疗的要旨是在脓毒症初期阶段即截断其病势，防止向严重脓毒症方向发展。
脓毒症作为重症医学关注的热点问题，近年来不断有新的研究结果挑战传统临床观念，带来不同的研究结果，而单一研究往往有或多或少的片面性。基于Meta分析，遵循循证医学的原则，保证了指南的科学性；同时结合临床具体情况，强调了指南的规范性；从临床可操作性角度提出推荐，强调了指南的实践性和可操性。我们坚信，以科学性、规范性和实践性为基础的"中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)"为脓毒症治疗提供了明确的方向，必将进一步提升我国重症医学工作者的临床诊治能力。
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