一位朋友给我留言说：张医生，我患了2型糖尿病，医生竟然给我开了3种降糖药物 ，这合理吗？今天我们就来聊一聊这方面的问题。
2型糖尿病是临床常见的，由于胰岛素分泌障碍或胰岛素抵抗引起的糖脂代谢紊乱的非传染性疾病。血糖水平控制不佳，易导致慢性并发症，常见的有冠心病，心绞痛，心肌梗死，肾衰竭，脑梗死，失明，恶性肿瘤等。
血糖达标是2型糖尿病预防并发症的关键。早期严格血糖控制，可降低大血管和微血管并发症。而且，这种获益会延续至后续的治疗中，被称为“代谢记忆”效应。
因此，2型糖尿病需要早期且长期血糖达标，才可以有效减少并发症的发生。有研究表明，中国2型糖尿病患者血糖达标率仅为32.6%。
2型糖尿病涉及多个组织、器官和激素，且机制复杂。至少有8种病理生理异常又称“八重奏”，包括：
虽然，目前的降糖药物种类丰富，但还没有一种药物可以从8种机制上彻底控制血糖。
对2型糖尿病的治疗主要依靠生活方式调整和服用降糖药物。以往朋友们习惯服用单一的降糖药物（主要为二甲双胍）来控制血糖，但是，随着医学的进步，医生们发现，使用单一的降糖药物，血糖达标率是很低的。
为此美国内分泌医师协会/美国内分泌学会推荐：糖化血红蛋白较高的糖尿病患者应该采取联合治疗方案。
因此，医生们开始对患者使用两种降糖药物治疗，但是，观察6个月后发现，仍有40%~60%的患者，糖化血红蛋白未达标。而且，随着时间的延长，达标率会明显下降。为此添加了第3种药物，发现可明显提高降糖效果。还会产生更多的额外收益。
所以，对于糖化血红蛋白大于9%的2型糖尿病患者，起始三联治疗，可以在短期内控制血糖水平，使血糖达标并实现长期控制，有效减少并发症的发生。目前，三联降糖药的使用在2型糖尿病患者中已经较为常见。
二甲双胍是众多指南推荐的一线降糖药物，在联合用药时通常以二甲双胍为基础。以二甲双胍为基础的三联治疗方案，目前至少有10种。
在2021年成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案中国专家共识中推荐，应用二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂（某某列汀）+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（某某列净）。张医生对这个方案比较推崇。因为这3种药物联合应用，可以在作用机制上协同互补。
二甲双胍通过抑制肝糖异生，减少肝糖输出和肠道对葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制脂肪分解及降低 游离脂肪酸等，发挥降糖作用。
二肽基肽酶4抑制剂作用机制是，刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，进而抑制肝糖输出，促进肝脏和肌肉对葡萄糖的利用来发挥降糖作用。
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿中葡萄糖的排出，来降低血糖。而且，这种作用机制不依赖于胰岛素，不引起低血糖反应。
我们可以看出，3种药物作用的机制不同，因此，在降糖效果上实现了作用的互补，从而增强了降糖效果。
3种降糖药物作用于多个靶点，覆盖了糖尿病病理生理异常的7个靶点，对绝大多数的2型糖尿病患者，都具有良好的降糖效果。
目前，三联降糖药物应用的时间已经大大提前。共识认为：如果经过三个月足量的二甲双胍单药治疗，糖化血红蛋白仍高于目标值的1%~2%，如果没有禁忌或不耐受，可进行三联治疗。
对于二甲双胍+胰岛素治疗，糖化血红蛋白已经达标的患者，为了减少低血糖风险，且实现对心肾功能保护的目的，可以转换为三联降糖药物。不但，有效降低糖化血红蛋白，治疗52周，血糖控制仍满意，而且，降低了体重，没有低血糖风险，降糖作用与二甲双胍+胰岛素作用相当。
3种药物联合应用，还具有很多意想不到的好处，主要体现在5个方面：
正是由于这些优势的存在，越来越多的朋友使用这种方案控制自己的血糖。
对于大多数糖尿病患者来说，早期使血糖达标，并保持长时间的稳定，是预防并发症的关键。三联降糖药物的使用，可以有效实现这种目标，对糖尿病的治疗有很大的帮助。
今天的问题我们就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识。我是张医生，下次再见。
参考文献
［1］ Holman RR，Paul SK，Bethel MA ，et al. 10‐year follow‐up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med， 2008，359：1577‐1589.
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