消渴丸与其他口服降糖药物的联合策略
海军总医院内分泌科  郭启煜



最近出诊时，遇到一位频发低血糖的男性糖尿病患者。通过询问得知病人今年54岁，具有4年糖尿病病史，自疾病诊断后一直服用消渴丸治疗，血糖控制的也一直比较满意，但是近来，血糖控制明显不如从前。空腹血糖多在7-9mml/l，餐后2小时血糖多在10-12 mml/l左右。原因为在朋友的推荐下，自作主张的为自己加用了瑞格列奈，1mg，每日三次。结果导致低血糖事件的发生。问明情况后，我建议其停掉瑞格列奈，改用阿卡波糖，50mg，每日三次，每餐时服用。1周后患者复诊，空腹及三餐后两小时血糖均控制满意，并未再发生低血糖。

消渴丸并不是一个纯中药制剂，而是在古方 “玉泉散”、“消渴方”基础上化裁而成的一个典型的中西医结合药物。其主要中药成分包括：葛根、天花粉、黄芪、生地、玉米须、南五味子和山药，西药成分为第二代磺脲类降糖药的代表药物：格列本脲。消渴丸中西药结合，标本兼治，因而可起到良好的降低血糖和稳定血糖作用。正因为其具有整体调整，改善症状显著和作用持久的特点，因此很受医生和患者的青睐。自上市以来，一直保持着很高的市场占有率。

随着对糖尿病基础与临床认识的加深，精细降糖、安全达标的理念日益深入人心。对于血糖处于较高水平的患者，早期积极联合治疗的观念已被越来越多的人所接受。采用口服药联合治疗时，一定要联合使用具有不同作用机制的药物。具有相同作用机制的药物则不宜联合使用。

因为消渴丸中含有促泌剂药物格列本脲，因而不宜与磺脲类药物（如格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮、格列美脲等）或格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈等）联合使用。
以下的一些联合方式是可以采纳的。

1、消渴丸与二甲双胍联合

消渴丸与二甲双胍的联合是临床上最常用的联合方式。消渴丸中的格列本脲属于促胰岛素分泌药物，主要通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛B细胞分泌更多的胰岛素来降低血糖。二甲双胍属于增加胰岛素敏感性的药物，主要通过改善肝脏的胰岛素抵抗，抑制肝脏的糖异生作用，从而减少肝脏葡萄糖的输出来降低血糖。二甲双胍还可以促进外周胰岛素靶组织对葡萄糖的摄取和利用。二者具有不同的降糖机制，联合使用后可以起到优势互补的协同作用，既可以更好的起到降低血糖的作用，还可以明显减少低血糖的发生率和个别患者在消渴丸的使用过程中有可能带来的体重增加。

2、 消渴丸与阿卡波糖联合

消渴丸与阿卡波糖的联合应用在临床上也比较常用。阿卡波糖属于α-糖苷酶抑制剂类降糖药物，主要通过竞争性抑制小肠上皮细胞表面的α-糖苷酶，使原本局限于小肠上段的碳水化合物的吸收扩展至全肠道的吸收，从而达到延缓碳水化合物的吸收的目的，降低餐后血糖的作用非常显著。但阿卡波糖并不抑制蛋白质和脂肪的吸收。阿卡波糖因有效延缓了肠道对碳水化合物的吸收，所以起到了药物分餐作用。阿卡波糖不刺激内源性胰岛素分泌，单药治疗时不引起低血糖。具有不同作用机制的阿卡波糖与消渴丸联用，不但可以改善血糖控制，同时可有效减少低血糖的发生危险。

3、 消渴丸与罗格列酮或吡格列酮联合

消渴丸与罗格列酮或吡格列酮的联合使用也是一种非常值得推荐的联合治疗策略。在临床上被冠以胰岛素增敏剂之称的罗格列酮及吡格列酮同属于格列酮类药物，是一类PPARγ调节剂，能提高胰岛素靶器官（如肌肉、肝、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加肌肉、脂肪、肝脏等组织对内源性和外源性胰岛素的敏感性和反应性，增强胰岛素的作用。由此可见，格列酮类药物与包含磺酰脲类药物的消渴丸有着截然不同的作用机制。格列酮类药物的主要作用是增加外周组织，即脂肪和骨骼肌的胰岛素敏感性；其继发的效应是降低肝糖的输出，格列酮类药物还可改善胰岛b-细胞功能，无论是对b-细胞的直接作用，或者是其潜在的胰岛素增敏作用的间接结果。格列酮类药物与消渴丸联用，可通过不同以及叠加的作用机制治疗2型糖尿病根本的病理生理缺陷，具有潜在的达到并保持血糖控制目标的作用。临床使用情况表明，消渴丸与格列酮类药物联用后，患者的HbA1c、空腹血糖以及餐后血糖的达标率均显著增加了。



上述推荐的三种联合治疗方案各有特点，临床上可根据患者的具体情况斟酌选用。只要我们能够在医疗实践中严格掌握各种口服降糖药物的适应症与禁忌症，合理选择联合治疗方案，具有不同降糖机制的药物协同作用，不仅会进一步提高患者的血糖控制状况，提高患者血糖的达标率，同时还可以明显减少不良反应的发生，提高用药的安全性。