心衰的药物治疗
心力衰竭，是一种常见的临床综合征，引起症状的原因是心脏疾病造成的单个心室或双心室的受损，使得在心脏无法提供足够的心输出量。
心力衰竭，常被简称为心衰（heart failure, HF）。
有心衰症状、且左心室射血分数≤40%的患者，属于射血分数降低型心衰。
本文简述射血分数降低型心衰患者的药物治疗方案。
利尿剂治疗
心衰合并容量超负荷的患者，需要利尿剂治疗。
可以将呋塞米、托拉塞米、或布美他尼作为初始治疗。
口服利尿剂治疗一般首先采用呋塞米。如果每日总剂量≥200mg后，利尿效果仍不理想，可改用托拉塞米或布美他尼。
肾功能不全患者，呋塞米的用量最高可达200mg，托拉塞米200mg，布美他尼8mg。
不稳定、或重度心衰患者，有时需要采用静脉注射呋塞米。
一线的药物
建议在以下4类药物中 、分别选择一种药物进行联合药物治疗：
①血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂(ARNI；即沙库巴曲缬沙坦)②β受体阻滞剂（洛尔类）③盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)④钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂(列净类、无论是否合并糖尿病)
具体的选择
→在血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂中，首选沙库巴曲缬沙坦，而不是普利或沙坦。
对于不能耐受沙库巴曲缬沙坦(例如有低血压)、或没法获取该药的患者，只能推荐使用普利或沙坦治疗。
→在β受体阻滞剂中，首选琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、或比索洛尔治疗。
β受体阻滞剂，通常在容量超负荷已得到最佳治疗并启用ARNI、ACEI或ARB单药治疗后不久启用。
→在盐皮质激素受体拮抗剂中，首选依普利酮而不是螺内酯。
→SGLT2抑制剂–建议使用达格列净或恩格列净。
用药的顺序
大部分时候，按如下的顺序依次用药，即：
①沙库巴曲缬沙坦②卡维地洛③依普利酮④达格列净或恩格列净，可以间隔 2～3 月。
有些些专家主张在同一时间启用多种药物：
托拉塞米 + 沙库巴曲缬沙坦 + 卡维地洛 + 依普利酮 + 达格列净或恩格列净
具体的疗程
心衰的药物治疗一般会长期进行，即使患者的收缩功能已恢复。
本文凝结成一句话，即：射血分数降低型心衰的药物治疗，可以采取如下的联合：
托拉塞米 + 沙库巴曲缬沙坦 + 卡维地洛 + 依普利酮 + 达格列净
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