固定义齿修复中暂时修复体的制作方法——姜婷教授

作者：

姜婷  北京大学口腔医学院修复科

马军萍  美国华盛顿大学  

暂时修复体（Provisional Restoration）是向最终修复体移行前，从牙周、咬合治疗，预防性处理及生理学、美学等各方面对最终修复体应具有的功能和形态进行探索后，制作出的适合于口腔情况，能够反映最终修复体状态的过渡性修复体。换言之，除了使用的是树脂材料外，暂时修复体在功能和形态上和最终修复体具有同样的效能，是治疗用修复体。在之前的微信中，我们推送了固定义齿修复中暂时修复体的作用——姜婷教授，本期继续为大家介绍暂时修复体的制作方法。暂时修复体的制作分为直接法、间接法及综合法。

暂时修复体的直接制作方法

将调和成面团初期的自凝树脂直接压在基牙上并包裹，固化后取下，磨改成牙齿形态。此方法主要用于个别基牙及牙合龈间隙不大、对颌牙形态位置无异常的情况。由于口内直接制作时刺激大，形态不易掌握，不推荐应用。以下重点介绍在模型上制作的间接法以及在口外模型上间接制作后结合口内重衬的综合制作法。

暂时修复体的间接制作方法

在模型上制作诊断蜡型，制取印模后，利用印模在口内翻制暂时修复体。具体操作步骤如下所述。

使用普通藻酸盐水胶体弹性印模材料制取上下颌印模，灌制石膏模型。记录颌位关系。面弓转移，上下颌石膏模型上牙合架。

在初次诊断资料的基础上，根据口内模拟修复和患者沟通结果，参考该年龄人群牙齿大小的平均数据，制作初步蜡型（图1）。此初步蜡型侧重于上颌牙齿中线定位、上颌前牙宽与长比例的估算以及上颌牙龈缘线定位。

图1  制取研究模型，根据咬合平面及前牙美学要求进行蜡型雕刻，复制形成诊断模型

复制石膏模型，在石膏模型上用尼龙片真空压膜，取下尼龙片并修整。

口内美学评估：在牙齿表面涂抹一薄层凡士林，使用以上诊断模型和尼龙片真空压模，注入暂时冠专用树脂材料，如Protemp，直接在口内牙齿上复制初步蜡型的外形（图2）。

图2 在诊断模型上真空压膜后，注入暂时冠用流动树脂,，戴入口内，取下真空压膜成模拟牙型（mock up）

和患者交流，确定暂时冠中线与面中线一致，确定咬合平面与双眼瞳孔连线平行，确认牙齿大小比例与面型协调。如果患者对结果满意，则继续暂时修复体制作；如果患者不满意，则根据医患沟通后的修改意见对诊断蜡型进行修改。

如果咬合平面或中线需要调整，重新使用面弓以及新的颌位关系记录，重新上牙合架。

技师根据口内评价修改诊断蜡型，复制上下颌诊断蜡型的石膏模型。使用该石膏模型制作缩合型硅橡胶的基牙预备指导模板（tooth preparation guide）（图3）。在复制的石膏模型上，使用红蓝铅笔标记出牙龈线。为了抵消MMA自凝塑料在凝固过程中的体积收缩，在石膏模型龈端1/3处额外加上一层蜡，并从牙龈缘线向根尖方向均匀延长0.5～1 mm。

图3  利用基牙预备指导模板确认基牙预备量

选择合适的印模托盘，使用聚乙烯醇（Polyvinyl PVS） 印模材料制取诊断蜡型的阴模（图4）。在口内暂时冠材料翻制的模拟牙型（mock up）上直接进行基牙预备。

图4  用PVC印模材制取诊断蜡型的阴模

基牙预备后，使用PVC印模，流入暂时专用树脂材料，翻制暂时修复体（图5）。取下暂时修复体后，仔细去除多余的树脂和飞边，磨出外展隙，让开龈乳头，保证冠边缘厚度，修整冠形态（图6）。

图5  利用PVC印模翻制暂时修复体

图6  修整暂时修复体

如果暂时修复体边缘有缺损或不密合，需要在口内直接重衬（图7）。重衬时，在暂时冠的边缘部涂抹牙本质粘接剂，将流动性复合树脂注射到基牙的牙颈部，将暂时修复体复位，待固化后取下，精细调改暂时修复体的冠边缘，保证暂时修复体边缘密合。

图7  暂时修复体口内重衬

高度抛光后，在患者对美学表现及咬合满意的前提下使用暂时粘接剂粘接暂时修复体（图8）。

图8  高度抛光完成暂时修复体

暂时修复体的综合制作方法

前期步骤同间接法，但是需要在模型上完成模拟牙齿预备，用PVC印模翻制暂时修复体的外壳，然后再在口内重衬（图9）。

图9 在模型上制作暂时修复体的外壳，准备在口内重衬

模拟牙齿预备时注意勿磨损牙龈边缘。如果治疗计划不包含牙龈、牙周手术，诊断模型不应改变牙龈位置，而应将牙龈位置作为制作暂时修复体的参考位置之一。

使用合适牙色的常温树脂MMA材料，按照商家使用说明中建议的比例，调和粉末和单体，注入PVC印模中，再放置到模拟预备过的诊断模型的牙列上。

建议放置在温水高压锅中凝固，压力控制在25 psi。20分钟后，取出自凝塑料制成的暂时修复体。

使用牙科技工用慢速手机和圆形钻，制作暂时修复体外壳，厚度不超过0.5 mm。

在合适的局麻后，小心去除口内旧修复体和继发龋。在牙体部分修复完成后，按照基牙预备的指导模板完成牙体预备。

在口内试戴暂时修复体外壳，并做必要的调改，使外壳有充分空间而不会卡在预备体上。此时，外壳应轻轻接触牙龈缘。确认牙合平面和中线符合设计要求。取下暂时修复体外壳。

暂时修复体口内重衬（reline）：在口内的牙齿预备体上涂抹薄薄一层凡士林，在暂时修复体外壳上选择三处，一般选择双侧第一磨牙及一个中切牙进行第一遍重衬，确定三点定一平面。具体方法是调和少量MMA自凝塑料，使用小毛笔滴入所选择的三处外壳内，待自凝树脂失去表面光泽进入抽丝期时，将此外壳小心放入口内，确定中线位置，牙合平面位置为预先确定的位置。保持1 分钟，开始进入凝固期后用水枪大量冲洗暂时修复体表面以达到降温效果。

轻轻将外壳脱离牙体，然后轻轻放回牙体上，避免自凝塑料在凝固过程中持续直接接触牙体，引起牙髓不良反应。3分钟后从口内拿出暂时修复体外壳，在口外完成最后阶段的自凝过程。

将该暂时修复体重新带入口内，再次评估修复体中线以及咬合平面。如果有不满意之处，应当磨除刚刚加上的自凝塑料，重新重衬，直至达到理想的效果。

如果暂时修复体外壳戴入口内后呈现满意的美学效果，则可以开始修复体的整体重衬。可以将自凝树脂装入注射器（如MONOJET），按顺序注射入暂时修复体外壳内，不超过牙龈缘位置。

将注满自凝塑料的暂时修复体外壳谨慎地戴入口内，并确保就位到前期三点确定的平面及中线位置上。静置1分钟后，开始重复上述重衬基本程序。待自凝塑料开始进入凝固期，应当轻轻重复拿起和放回修复体，一方面保证暂时修复体不会锁入牙体倒凹内，另一方面保证自凝过程所释放的热量不会产生过度牙髓反应。同时，用水枪冲洗冷却修复体表面。

3分钟后，从口内拿出暂时修复体并放入25 psi的温水压力锅内。压力锅中水浴20分钟后，取出暂时修复体，此时牙体牙龈边缘清晰可见，使用细芯铅笔标记牙龈缘线和牙体预备边缘线。

使用技工用慢速手机和合适的钻头，磨除暂时修复体多余的材料，尤其关注龈乳头位置，此处往往会留下过度伸长的边缘，如果处理不当，会激惹牙龈发生肿胀。

临时修复体的边缘至关重要，重要性不亚于烤瓷修复体的边缘密合性。首先，只有边缘密合，才能避免患者牙齿发生冷热敏感。其次，暂时修复体需要长期置留口内，只有边缘密合，才能确保不会产生新的继发龋。

将边缘修理过的暂时修复体带入口内评估，对于任何不满意的边缘，重复重衬步骤，直到所有边缘完整。此时，在美学、牙合平面、牙体边缘都满意的情况下，将暂时修复体彻底抛光。时间允许的情况下，应当做修复体表面着色，添加效果，增加修复体颜色的层次感。粘接前，在暂时修复体表面涂抹一薄层凡士林，易于去处多余的水门汀。

选择暂时粘接水门汀将暂时修复体粘接于口内。确定去处多余的水门汀（图10）。

图10  最终的暂时修复体

医嘱患者避免过度咬合，避免过硬食品。

一周回访。

［部分内容摘自 伊藤雄策（日） 主编，姜婷 翻译《暂时修复体-对修复体功能和美学的追求》，人民军医出版社出版，2010，北京以及 姜婷 主编《全口咬合重建》，人民卫生出版社，2015，北京。］

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