胰腺疾病
急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统症之一。按病理组织学及临床表现，分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎两种。前者多见，约占急性胰腺炎的90％，病情自限，预后良好；后者虽少见，但病情急重，并发症多，预后恶劣，病死率高达25％～40％。
（一）病因和发病机制 引起急性胰腺炎的病因甚多。在我国胆道疾病常见病因,大量饮酒是西方胰腺炎的主要原因。 1.梗阻与反流2.大量饮酒和暴饮暴食 3.手术与创伤4.内分泌与代谢障碍 5.药物
正常胰腺分泌的消化酶有两类：一类为具有生物活性的淀粉酶、脂肪酶等；另一类为不具活性的酶原，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原等，酶原以一种胰酶颗粒的形式存在于腺泡细胞内，外裹一层磷脂膜与胞质隔绝。各种蛋白酶原进入十二指肠后，在肠激酶作用下，首先激活胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶。继而启动各种酶原活化的级联，使各种胰消化酶原被激活。在生理情况下，胰腺血液循环充沛，腺泡和胰管内含有一种胰蛋白酶抑制物质，与血浆中原有的α1-抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶等均可抑制胰蛋白酶的活性，使胰腺分泌的各种酶原进入十二指肠前，不至于被胰蛋白酶所激活。这是一种使胰腺避免自身消化的生理性防卫作用。
（二）病理改变急性胰腺炎一般分为两型。
1.水肿型 肉眼见胰腺肿大，质地结实，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。
2.出血坏死型 胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死是本型的主要病变特点。肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶，如出血严重则胰腺呈棕黑色，并有新鲜出血区；脂肪坏死可累及周围组织，如肠系膜和后腹膜，称为钙皂斑。病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。急性胰腺炎假性囊肿形成的时间一般是病后3～4周。组织学检查见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布，坏死灶外周有炎性细胞包绕。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。胰液及坏死组织液扩散至腹腔或经淋巴管进入胸腔，即可产生化学性腹膜炎与胸膜炎，并常可继发细菌感染。（三）临床表现
1.症状
（1）腹痛：是最常见的症状，急性发作常在胆石症发作不久、大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右者，疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，疼痛的性质（重要！）：主要位于左上腹，向后腰部及左肩部放射；累及全胰时疼痛范围宽，呈束带状向腰背部放射。取弯腰体位可减轻疼痛。水肿型患者腹痛3～5日后缓解，出血坏死型者剧痛持续时间较长，当有腹膜炎时则疼痛弥漫全腹。应注意少数年老体弱者有时腹痛轻微，甚或无腹痛。（在诊断尚未确立之前，不应采用的是吗啡类止痛药）
（2）恶心、呕吐及腹胀：呕吐后腹痛不缓解是急性胰腺炎的特点.起病即伴恶心、呕吐，有时颇频繁，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液体，多同时有腹胀；出血坏死型者常伴腹胀显著而顽固，或有麻痹性肠梗阻。呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶尔可伴咖啡样内容。
（3）发热：水肿型胰腺炎一般为轻、中度发热，持续3～5日；出血坏死型发热较高，且持续不退，特别在胰腺或腹腔有继发感染时，常呈弛张高热。
（4）休克：仅见于出血坏死型，在病初数小时突然出现，提示胰腺有大片坏死，也可逐渐出现，或在有并发症时发生。休克主要是有效循环血容量绝对和相对不足所致。
（5）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者每有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不良的征兆。
2.体征
（1）全身状况
（2）水肿型 患者腹部体征较少上腹有中度压痛，往往与主诉腹痛程度不相称，无腹肌紧张与反跳痛；均有程度不等的腹胀。（3）出血坏死型胰腺炎 上腹压痛显著当胰腺与胰周大片坏死渗出或并发脓肿时，上腹可扪及肿块，并有肌紧张与反跳痛，出现腹膜炎时则全腹显著压痛与肌紧张。因肠麻痹常有明显腹胀，肠鸣音稀少而低。少数患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁下，可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）%（四）实验室和其他检查
1.胰酶测定（重要！）：
·血清淀粉酶在发病后数小时（6—12小时）开始升高，24小时达高峰，4～5天后恢复正常。
·尿淀粉酶在发病24小时后上升，此后缓慢下降，持续1-2周。
·血清淀粉酶>500U/L（somogyi法，正常值40-180），尿淀粉酶明显升高有诊断价值（正常值80-300）。
·注意！！血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，腺泡破坏严重，淀粉酶值反而不高。
·血清脂肪酶在发病后24小时升高，持续7-10天。
2.胸腹部X线片
A.胸片：左肺下叶不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液；
B.腹平片：十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠袢和结肠中断征等。
3.腹腔穿刺
·对诊断困难者，可行腹腔穿刺。
·腹腔液淀粉酶增高有诊断意义。
·通过观察腹腔液的性状可以间接判断病情程度。若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，常提示胰腺炎较严重。
4.B超
·首选的影像学检查方法：——B超。
·可以观察到胰腺的形态学变化，发现胰腺肿大、胰周积液、胆管结石、胆管扩张等
5.CT检查
·可观察胰腺本身的形态学改变及胰腺周围的病变范围。
·对胰腺炎的诊断有肯定的价值。
·还有助于鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎。
·增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。
6.其他
·包括：MRI
·实验室检查：白细胞升高、高血糖、低血钙、正铁血红蛋白阳性、血气及DIC指标异常等
（五）诊断 根据典型的临床表现和实验室检查，常可做出诊断。水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同时有血清和（或）尿淀粉酶显著升高及Cam/Ccr％比值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；③血钙显著下降到2mmol/L，以下；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔积液；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；（7）Grey-Turner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；11低氧血症；12白细胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol/L，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史）。
（六）鉴别诊断
1.消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直、肝浊音区消失，X线腹部透视见膈下游离气体，血清淀粉酶一般不超过500Somogri单位。
2.急性胃肠炎 饮食不洁史，呕吐后上腹缓解，腹软、无明显压痛，肠鸣多亢进，发热中毒症状不显著。3.胆石症和急性胆囊炎 常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，往往牵涉至右肩；发作时常有黄疸，Murphy征阳性，可有右上腹肌紧张与反跳痛；超声和X线检查可有胆结石与胆囊炎的征象，血和尿淀粉酶可轻度升高。（七）内科治疗
① 禁食、胃肠减压；
② 补液、防治休克：静脉输液，纠正酸中毒，改善微循环；
③ 解痉、止痛：可用哌替啶，禁用吗啡（括约肌痉挛）；
④ 抑制胰腺分泌：抑酸（西米替丁）及抑制胰酶剂（生长抑素）；
⑤ 营养支持：禁食期间给予全胃肠外营养；
⑥ 抗感染治疗：经静脉使用病原菌敏感的广谱抗生素。常见致病菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌；
⑦ 中药治疗：呕吐停止后给予复方清胰汤。（八）外科治疗的适应证 胰腺脓肿、胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。
患严重急性胰腺炎的病人不需要哌替啶（度冷丁）。
急性胰腺炎的手术治疗指征：
① 不能排除其他急腹症
② 胰腺及胰周坏死组织继发感染
③ 经非手术治疗，病情继续恶化
④ 爆发性胰腺炎经24小时非手术治疗多脏器功能障碍仍不能纠正
⑤ 伴胆总管下段梗阻或胆道感染
⑥ 合并肠穿孔、大出血、胰腺假性囊肿
胰腺疾病
胰头癌
（一）临床表现 最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。
1.上腹痛和上腹饱胀不适 是常见的首发症状。壶腹癌可在黄疸之后出现上腹部疼痛，继发胆道感染时可出现发热等症状。胰头癌常出现上腹饱胀不适及食欲下降等症状，晚期癌浸润神经丛时可出现腰背部放射性疼痛。
2.黄疸 是胰头癌及壶腹癌最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关，靠近胆总管区出现黄疸较早，远离胆总管者黄疸出现较晚。壶腹癌出现较早，波动性黄疸，而胰头癌的黄疸常为进行性加重。出现梗阻性黄疸后，常伴皮肤瘙痒，黄疸深，完全梗阻后大便呈陶土色。
影像学检查
·是定位定性诊断的重要手段，8项（掌握每种检查的特征性改变，以及在什么情况下用什么检查？）。
① B超：首选筛查方法。可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，胰头部占位病变，还可观察肝有无转移和淋巴结转移。
② 胃肠钡餐造影：在胰头肿块较大者可显示十二指肠曲张扩大和反3字征。
③ CT检查：可显示大于2cm的肿瘤，增强扫描效果优于B超，可判断肿瘤是否能够切除。
④ ERCP：可显示胆管胰管近壶腹部影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张情况。
⑤ 经皮肝穿刺胆管造影：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判断梗阻部位，胆管扩张情况有重要意义。
⑥ MRCP：能显示胰胆管梗阻部位、扩张程度，无创伤，定位准确。
⑦ 选择性动脉造影：对诊断帮助不大，但可显示肿瘤与邻近血管的关系，对估计根治术的可能性有帮助。
⑧ 经皮穿刺细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺诊断率在80%左右。
3.治疗
·手术切除是有效手段。
（1）胰十二指肠切除术（Whipple手术）
切除范围包括：胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时切除相关淋巴结。切除后再将胰、胆、胃与空肠重建。
（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）
适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。
（3）姑息手术
适用于高龄、已有肝转移肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者。包括：胆肠吻合术解除胆道梗阻，胃空肠吻合术解除肠梗阻等。
（二）壶腹周围癌
① 壶腹癌② 胆总管下段癌③ 十二指肠癌
·组织类型主要是腺癌。
1.临床表现
① 壶腹癌：
·黄疸出现早，有波动性（为什么？坏死肿瘤组织的脱落导致），常合并胆管感染，
·ERCP可见十二指肠乳头类似菜花的肿物，胆管胰管汇合处中断，其上方胆胰管扩张。
·胆总管下段癌：恶性度高，黄疸早，进行性加重，多无胆道感染，ERCP不显影或梗阻部位上方胆管扩张，胰管正常。
·十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，胆道梗阻不完全，黄疸出现晚、程度轻、进展慢。肿瘤出血大便潜血阳性。肿瘤增大可致十二指肠梗阻。
重要鉴别：壶腹周围癌的鉴别
黄疸性质
ERCP（重要鉴别手段！）
壶腹癌
早，有波动性，常合并胆管感染。
十二指肠乳头类似菜花的肿物，胆管胰管汇合处中断，其上方胆胰管扩张。
胆总管下段癌
早，进行性加重，多无胆道感染。
胆管不显影或梗阻部位上方胆管扩张，胰管正常。
十二指肠癌
晚、程度轻、进展慢。
2.治疗
·可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好。
