AHA/ASA自发性脑出血指南10要点

美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）最近发布了自发性脑出血（ICH）患者诊疗指南，该指南对2010年出版的AHA/ASA ICH指南进行更新，并加入期间发表的最新研究结果。以下为指南中需要记住的10要点：

来源：心在线官方微信（ID:xinzangzaixian）授权发布

　　1. 当患者伴有因血管导致的神经系统症状急性发作时，需用神经影像技术来鉴别ICH和缺血性卒中。计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查是合理的选择。在大多数治疗中心，根据费用、时间、患者耐受性及实用性等问题来决定是否选择CT。当临床表现或影像检查怀疑出血原因为肿瘤或血管畸形时，额外进行CT血管造影/CT静脉造影、MRI/MR静脉造影和导管血管造影等检查可能是有用的。

　　2. 活动性出血可能在症状发作数小时后会出现，这可以解释ICH患者早期恶化的高发生率。超过20%的患者会在急救车（EMS）到急诊科（ED）的评估中出现症状减轻，另外约20%的患者在入院后数小时内会持续恶化。

　　3. 为了尽早降低风险，应迅速制定方案使ICH患者在ED接受快速治疗。这些患者应转入配有内科医师和专业护理人员的重症监护室或卒中单元。

　　4. 新型口服抗凝药与维生素K拮抗剂相比，可能会降低ICH的发生率，如华法林。对于服用华法林的ICH患者，应快速纠正国际标准化比值（INR），纠正方法为维生素K（5-10mg，静脉注射）加新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）。相比于FFP，PCC纠正INR更为迅速，并发症更少，可作为首选考虑。目前还没有新型口服抗凝药物逆转剂的随机试验，虽然活性炭（如果2小时内最后一次给药）和PCC可以考虑使用。

　　5. ICH后高血压升高比较常见，并与预后差有关。最新试验表明，BP降低至收缩压<140 mmHg是安全的，且对于收缩压在150-220 mmHg的患者可能有效。

　　6. 约15%的ICH患者会有癫痫发作，这与皮层出血位置有关。虽然临床癫痫发作需使用抗惊厥药物治疗，但不建议使用预防性抗癫痫药物。ICH后常出现亚临床发作，但对于患者结局的影响尚不明确。伴有精神状态的患者应该进行连续脑电图（EEG）监测，如果出现癫痫发作，应该接受抗癫痫药物治疗。

　　7. 吞咽困难是ICH后的常见症状，也是肺炎的危险因素之一。由于吞咽困难筛查能够降低肺炎的风险，因此所有ICH患者都应在进食、饮水或口服药物前进行吞咽功能筛查。

　　8. 建议伴有脑干压迫或脑积水的小脑ICH患者进行手术治疗。尚无试验证明幕上ICH手术治疗有益，但这可被视为是对病情恶化患者的救命措施。对于昏迷或幕上有高密度血肿影的患者，去骨瓣减压术是可以救命的。ICH手术治疗是目前一个比较活跃的研究领域。

　　9. ICH预后模型具有局限性，因为未考虑拒绝心肺复苏术（DNR）和放弃治疗。对于没有DNR的患者，提供积极治疗并推迟新的DNR至患者入院第二天是合理的。

　　10. ICH复发风险因素包括高龄、ICH位置（深度vs脑叶）、抗血栓药的使用，以及高血压。BP控制能够降低未来ICH风险，收缩压<130 mmHg和舒张压<80 mmHg的目标是合理的。当有应用抗血栓药物明显指征时，非脑叶性ICH后可启动抗凝治疗，任何ICH后均可启动抗血小板单药治疗。虽然他汀类药物使用与ICH之间可能具有相关性，但没有足够的证据表明ICH后应限制他汀类药物的使用。

　　心在线编译自：Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage | Ten Points to Remember.ACC. Jun 12, 2015