经过多年的医学发展，髋关节置换手术已经成为治疗严重髋关节疾病有效而成熟的治疗方法。严重的髋关节疾病如严重的骨关节炎、类风湿性关节炎，或各种类型的晚期股骨头坏死，或外伤导致的股骨颈骨折、以及成人型严重的发育性髋关节脱位（DDH）等髋关节病变，常常给患者带来痛苦的同时，严重影响患者的日常生活质量，而髋关节置换手术能够有效地减轻患者髋关节疼痛，并恢复患者髋关节活动功能。
进行全髋关节置换术首先要充分显露髋关节，这不仅利于手术视野的显示，更重要的是便于定位假体的安装。在术中进行髋关节显露以利于手术顺利进行这方面，不同的手术入路各有优劣，接下来向大家介绍一种对组织创伤小、术后功能恢复更快，且手术效果与传统手术入路相当的髋关节置换术入路——直接前入路（如图1）。
图1，直接前入路体表切口标识。
该手术入路首先由一名德国的医生Carl Hueter提出，因而该入路也被成为Hueter入路，而经过Smith-Peterson的报道，直接前入路逐渐为人们所熟悉。前侧入路进行的髋关节置换的相关报道在二十世纪五十年代即有报道，如法国医生Judet和O’Brien分别在1950年与1955年对各自采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。之后随着Charnley低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980年，Light和Keggi报道了104例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均65分钟，输血量平均1.9个单位，没有发生术中并发症，住院日平均12.8天。今年来，随着微创手术的流行，直接前入路再次回到了骨关节科医生的视野内，改良的Smith-Peterson入路逐渐得到推广。
直接前入路简单地讲是通过缝匠肌与阔筋膜张肌之间的肌间隙进行髋关节的显露，是一种单纯通过肌肉之间的间隙来暴露手术视野的方案，基本不损伤或影响下肢的股方肌、梨状肌、臀中肌等外旋肌群（如图2）。仅在最后显露髋关节的过程中，为了更方便显露而切断部分的股直肌反折头。
图2，直接前入路术中分离缝匠肌及阔筋膜张肌后显露的Hueter间隙由脂肪组织构成，其上方有股外侧动脉走行，其下方即为髋关节囊。
通过了解髋关节周围的解剖结构，可以看出这种手术入路对于髋关节的臀中肌、梨状肌、上下孖肌、股方肌等功能肌群，以及坐骨神经等均无明显的损伤。这正是该手术入路的解剖优势所在，利于术后肌肉功能快速恢复，关节功能恢复更快。
进行髋关节手术首先要显露髋关节，而传统的后外侧入路损伤了阔筋膜张肌、臀大肌、梨状肌及股外旋肌群，而且存在损伤坐骨神经的风险，对于术后患者的疼痛体验以及下肢功能恢复均产生较大影响。而直接前入路利用了阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，对入路周围的肌肉基本上没有切开损伤，因而对肌肉的损伤更小、术后疼痛更轻，且术后功能恢复更快。
与传统的后外侧入路髋关节置换术相比较，直接前入路的优势如下：
入路 | 后外侧入路 | 直接前入路 |
优势比较 | ·损伤臀大肌 ·切断梨状肌 ·后脱位风险高 ·术后早期疼痛较重 ·下地功能锻炼较晚 ·术后内外旋活动较差 ·创伤较大 ·术后住院时间较长 | ·不损伤臀大肌 ·不切断梨状肌 ·后脱位风险低 ·术后早期疼痛较轻 ·可早期下地活动 ·术后内外旋功能较好 ·创伤较小 ·术后住院时间较短 |
作为一种微创的手术入路，近年来关于直接前入路的研究成果日益增多，并大多显示出与传统手术入路相当的手术疗效，甚至在某些方面表现更优秀，如术后髋关节功能恢复速度更快、住院时间更短等。
Katsuya Nakata等研究发现术后早期功能恢复（单拐行走200米以上、单腿站立大于5秒等），直接前入路恢复所需时间更短，差异有统计学意义，并且在住院时间方面，直接前入路患者住院平均为22天，低于微创后侧入路的30天，差异有统计学意义。
可见，由于直接前入路对于关节周围肌肉损伤小，因而术后关节的功能恢复更快，住院时间也就相应变短，在减轻患者住院费用的同时，髋关节的功能也得到了充分的恢复。
关于直接前入路的优势主要体现在术后患者的肌肉功能能够快速恢复，关节的软组织稳定性明显改善，因软组织不平衡而导致的脱位风险低等，术后早期下地进行功能锻炼，还能够有效预防长期卧床带来的下肢静脉血栓风险及肺栓塞等潜在风险，而且能够有效缩短住院时间，从而减少住院费用，结合其微创的手术特点，在医疗技术成熟的前提下，是目前值得推广的手术入路。
通过直接前入路暴露髋关节进行全髋关节置换术，虽然在肌肉损伤方面很小，但是由于术野较后外侧入路、后侧入路等传统入路小，因而在假体的正确安装方面难度较大，这也是这种手术入路的难点所在。
由于手术的体位是平卧位，与后侧入路、后外侧入路等手术体位存在较大差异，因而术中暴露的髋关节视角也与传统的入路存在明显差异。为了便于术中操作，对髋关节解剖结构的熟悉是很有必要。
髋关节置换术的成败主要取决于假体安装是否符合人体的解剖力学以及稳定程度。髋关节髋臼杯假体的安装，前倾角的参照面不应过分依赖手术床为参照平面。这是因为术中患者取平卧位，但是为了手术方便，患者体位其实略呈拱形（如图3），因而可能造成前倾角的减小，所以术者应当对患者的体位以及骨盆的空间位置有充分认识。而臼杯的外展角可以人体的中轴线为参照，但是要注意患者体位应当摆正。在进行髋臼磨锉的时候，即使充分地显露，髋臼锉进出髋臼的过程也可能存在一定难度（图4）。此时可用Kocher钳先将髋臼锉头放入髋臼，再将安装髋臼锉的手柄。反之即可取出髋臼锉。
图3，术中患者骶部稍垫高，使术中显露髋关节更清楚。
图4，直接前入路中显露的髋臼。
股骨柄假体的安装方面（如图5），抬高股骨以利于扩髓可以说是直接前入路最困难的部分也是最重要的部分。此时应将股骨置于内收外旋位。在患者体位允许的情况下，可将手术床拱起来使髋关节过伸，从而在股骨扩髓时更易控制方向。另外，充分的松解也是显露股骨端的一大要点，显露后将髋关节外侧关节囊由股骨侧松解，松解时用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方，大转子窝的后外侧也应松解彻底，这样可以更易于将股骨牵向前方，此时即可进行股骨扩髓操作。进行扩髓时也要小心避免穿透皮质，通过采用带手柄的导针来确认髓腔和髓腔锉的方向会有一定的帮助。
图5，直接前入路中，术中进行股骨端假体的安装。
手术前应当通过术前影像学相关检查了解髋关节的外展角度，如果是正常发育的双侧对称髋关节，在术中取出股骨头后磨锉髋臼时，按照原来髋臼的形状与方向进行打磨即可。如果是严重的髋关节病变，如发育性髋关节脱位、存在严重骨缺损的髋臼等，则应当进行充分评估，选择医师更为熟悉的手术入路为宜。
在进行假体安装的过程中，通过使用特制的前入路关节置换手术器械，可有效地降低手术难度。但是对于初学者来说仍然具有较大的挑战，虽然直接前入路的手术效果优势明显，但是该手术学习曲线长，难度较大，因而医师应当充分学习后再选择较简单的病例起步。
前面介绍了直切前入路的解剖优势、术后功能恢复优势，还有手术技巧后，也许大家会好奇：既然这种手术入路优势如此明显，为何不都采用这种手术入路进行髋关节置换术呢？
虽然直接前入路髋关节置换术相较于后外侧入路具有以上有点，但并不是所有的髋关节病变都适用这种手术方式，目前认为如有以下情况，应慎重考虑选择这种入路行髋关节置换:
严重肥胖的患者，体重指数（BMI）超过40；
腹型肥胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路不仅显露困难，且术后影响切口的愈合；
术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大）的髋关节置换术。
对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。
而直接前入路髋关节置换存在着的风险为：
损伤神经血管束风险（由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧）。一般情况下，只要不是明显的解剖异常或手术切口扩大，直接前入路不会损伤到血管神经束；
股外侧皮神经损伤，如果切口过度往上延长，这种风险则会相应增加。股外侧皮神经损伤可能带给患者术后股外侧皮区的感觉异常，甚至是异常性大腿疼痛；
骨折等手术风险，这与人体的固有解剖结构以及骨质量等情况存在着一定相关性。De Geest T1分析了300例直接前入路患者股骨柄假体周围骨折情况，术中发生骨折概率为3%，术后发现的骨折比例为2.3%（如表1-2，1-2）。
股骨穿孔 | 股骨距骨折 | 大转子骨折 | 总例数 | |
术中并发症 | 2 | 4 | 3 | 9 |
比例 | 0.7% | 1.3% | 1% | 3% |
表1-1示300例前入路THA患者中，术中发生的骨折类型及比例。
股骨假体周围骨折 | 假体移位 | 总例数 | |
术后并发症 | 5 | 2 | 7 |
比例 | 1.7% | 0.7% | 2.3% |
表1-2示300例前入路THA患者中，术后发现的假体周围骨折类型及比例。
总的来说，虽然直切前入路存在着以上的手术风险，但这种入路的优点有：
微创手术，完全经肌间隙操作，不损伤梨状肌、臀中肌等髋关节功能肌肉。
术后早期疼痛体验更轻；下肢功能恢复更快，早期可下地。
因为对关节周围肌肉损伤小而术后脱位风险相对较低，术后步态力学更好。
术后住院时间较短，减少了住院花费。以上这些优点能够有效的提前术后下地活动时间，从而对于预防术后下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞的发生都具有较大的优势，而且能够有效缩短住院时间，从而减少住院费用，结合其微创的手术特点，在医疗技术成熟的前提下，是目前值得推广的手术入路。
北京协和医院骨科关节组目前已经顺利开展了此种手术入路的全髋关节置换术，通过观察，我们发现患者术后第一天就可下地进行抬腿、拄拐行走等功能锻炼，患者的疼痛体验相较后外侧入路的手术患者明显较轻，且术后住院的时间也明显缩短。以下是一例接受直接前入路的病例。
联系客服
