不同部位胃癌患者的临床病理特点和预后

本文原载于《中华普通外科杂志》2015年第2期

胃癌虽然在全球范围内发病率在逐年下降，但仍然是最常见恶性肿瘤之一，且病死率排在第3位。据WHO关于2012年全球癌症发病的最新统计：全球70％以上胃癌病例发生在发展中国家，东亚占50％以上，而我国是胃癌发病率和病死率最高的国家之一。研究表明不同部位的胃癌具有不同的流行病学和生物学特征。本研究收集942例原发性胃癌患者进行回顾性分析，旨在探讨不同部位胃癌的临床病理特点及其预后。

资料与方法

一、一般资料

收集中山大学附属第一医院胃肠外科中心2003--201 1年行胃癌根治术和淋巴清扫术患者共942例，其中男650例，女292例；年龄21～87岁，平均年龄(57±12)岁。纳入标准如下：(1)所有病例均经病理确诊；(2)所有病例均经胃癌根治术和淋巴结清扫；(3)随访时问超过2年；(4)有完整的资料记录；(5)未接受任何术前治疗；(6)除p0(pTisNOM0)和P I a(pTlNOM0)期患者外术后接受4～6个月辅助化疗；(7)未因其他疾病接受过胃切除手术；(8)未同时发现其他恶性疾病。对所有患者通过门诊复诊、信件或电话方式进行随访。

按发病年龄分为≤40岁、40～49岁、50—59岁、60～69岁和≥70岁5组。按肿瘤中心所在位置的解剖部位分为胃食管交界、胃底体、胃窦及幽门、全胃4组。采用美国癌症联合委员会(AmericanJoint Committee onCancer，MCC)2010年第七版标准进行pTNM分期。

二、统计学分析

采用Statal2．0统计软件对相关数据进行分析。对于计数资料采用)(2检验，计量资料采用方差分析，采用Kaplan—Meier法计算生存率，用Log—rank法进行生存率比较的显著性检验。对胃癌的生存进行多因素回归分析。P<>

结果

一、临床病理特征分析

本组942例胃癌患者中胃食管交界癌208例(22．1％)，胃底体癌261例(27．7％)，胃窦癌445例(47．2％)，全胃癌28例(3．0％)。不同部位胃癌在性别、年龄和肿瘤大小差异均有统计学意义。胃食管交界癌男女比例为3．43：1(161／47)，胃底体癌为1．93：1(172／89)，胃窦癌为2．13：l(303／142)，全胃癌为1：1(14／14)。胃食管交界癌中男性患者比例高于胃底体和胃窦癌，全胃癌则男女比例相当。胃食管交界癌年轻人最少，老年人最多，平均发病年龄为(61 4-11)岁，高于胃中下部癌及全胃癌。而全胃癌中年轻人较多，平均发病年龄也最低。胃底体癌和胃窦癌在发病年龄和性别比例上相似。肿瘤直径最大者为全胃癌，其余依次为胃食管交界癌、胃底体癌和胃窦癌。不同部位胃癌的TNM分期和预后也有差异。

胃食管交界癌浸润深度为pT3(浆膜下)和pT4(浆膜或浆膜外)比例为179／208，明显高于胃底体癌(199／261)和胃窦癌(296／445)，全胃癌均为pT3和pT4。全胃癌的淋巴结转移和远处转移率明显高于其他部位，而贲门、胃底体、胃窦三者之间差异无统计学意义。除去全胃癌临床分期最晚，胃食管交界癌晚期病例(Ⅲ和Ⅳ期)比例(123／208)明显多于胃体癌(144／261)、胃窦癌(217／445)。在肿瘤浸润深度和分期上，胃底体癌介于胃食管交界癌和胃窦癌之间，见表1。

除12例0期(pTisNOM0)及63例I a期(pTlNOM0)患者外，所有患者均接受辅助化疗，其中I b期患者采用卡培他滨或替吉奥单药口服化疗，其余患者接受奥沙利铂联合卡培他滨(XELOX)或替吉奥(SOX)方案化疗，每3周为1个周期，疗程为6～8个周期。

二、生存分析

胃食管交界癌中位随访时间为26个月，胃底体癌为24个月，胃窦癌为28个月，全胃癌为12．5个月。当患者复发或死于胃癌时观察结束，患者如死于其他疾病则剔除。全胃癌患者5年无瘤生存率最低，其次是胃食管交界癌，胃底体癌居中，胃窦癌较高，见表2，图1。

对患者性别、年龄、肿瘤大小、部位及TNM分期和胃癌患者术后生存进行了多因素回归分析，结果显示肿瘤部位并非是影响胃癌患者预后的独立危险因素，见表3。

讨论

虽然目前胃癌的发病率在逐年降低，但胃食管交界癌的发病率却呈上升趋势，主要与食管返流等其他因素关系密切。本组胃食管交界癌的男性发病率占77．4％，>60岁患者的比例为60．1％，明显高于胃底体癌和胃窦癌患者。初诊时胃食管交界癌患者的原发灶明显大于胃中下部癌患者，病理分期较远端胃癌晚，5年无瘤生存率也表现出类似的部位差异。这主要与胃的解剖特点有关，因为胃上部肿瘤很少引起梗阻及消化不良症状，且无特异性，因此，肿瘤生长到一定程度才会出现明显的临床症状，患者在就诊时多处于中晚期，难以在早期发现。一项意大利的临床研究结果也证实了这样的结论。多因素回归分析结果表明，肿瘤部位并非影响胃癌患者预后的独立危险因素，不同部位的肿瘤大小和分期的患者则存在生存上的差异。这说明胃食管交界癌的预后差主要与该部位肿瘤发现较晚、分期较晚有关。目前关于胃近端癌和远端癌预后孰好孰坏的问题具有争议。多数的研究与我们的结果类似，认为非胃食管交界癌常被发现在较早期阶段，而胃食管交界癌多在进展期才被发现，且胃食管交界癌比非胃食管交界癌更具有侵袭性。但是Jovanovi6等的研究认为胃食管交界部癌与其他部位胃癌在临床病理以及预后生存上均不存在差异。目前改善胃癌患者预后的关键在于发现更多早期肿瘤患者。在韩国和日本，全国范围的胃癌筛查使得许多胃癌患者在疾病的早期得以诊断，这种早期检测被认为是韩国和13本胃癌患者预后明显改善的最主要因素旧引。虽然近几年我国利用胃镜筛查胃癌的人群比例在逐步提高，但早期胃癌的诊断率仍然较低。

全胃癌患者术后5年生存率较其他部位胃癌患者低，其发生率和临床病理特点也存在人群差异，在女性以及青年患者中的发病率较其他部位高，肿瘤直径大、浸润深，发生淋巴结转移和远处转移最常见，分期也最晚，同时5年无瘤生存率最低。全胃癌的肿瘤细胞主要沿黏膜下浸润生长，黏膜层可能几无改变，导致内镜下活检困难，往往需要反复多次活检才能取到肿瘤组织得以确诊。国内也有回顾性分析结果提示全胃癌病理学恶性度较其他部位胃癌高，预后也最差。

参考文献(略)

(收稿日期：2014-05-08)

(本文编辑：王黛)