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本文刊于中国实用妇科与产科杂志2016年6月 第32卷 第6期
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本文作者：应 豪，孟珍妮
作者单位：上海市第一妇婴保健院
摘要：B族链球菌（GBS）是一种革兰阳性球菌，在围产期感染中占据重要地位，可导致多种围产期不良结局。国外已通过开展围产期GBS筛查及积极的干预措施，使母儿预后得到了明显改善，但我国对GBS的研究起步晚，目前由于世界各国对GBS的研究报道结果差异大，我国尚没有统一的筛查策略。文章阐述GBS筛查 的现状和在我国开展GBS筛查存在的一些争议。
关键词：B族链球菌；筛查
B族链球菌 （group B streptococcus，GBS）属于条件致病菌，存在于胃肠道和尿道内，健康人群中有约15％~35％的带菌率，育龄期妇女泌尿生殖道内携带十分常见，是导致新生儿感染和死亡的一个重要原因。对孕妇进行围产期GBS筛查，并且在分娩期对GBS筛查阳性的孕妇预防性使用抗生素可明显降低GBS感染引起的新生儿不良结局。然而，是否对全部孕妇或针对高危孕妇进行GBS筛查并治疗仍然存在很大争议。
1 概述
GBS又称无乳链球菌，是一种革兰阳性链球菌。按其型特异性，GBS至少10有个血清型：Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、 Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ 和Ⅸ[1]。GBS毒力主要与脂磷壁酸、荚膜多糖抗原及神经氨酸酶等有关，Ⅲ型含神经氨酸酶与脂磷壁酸最多，故其毒力最强。
目前检测GBS的常用方法包括：无乳链球菌细菌培养、特异性抗原或抗体测定、核酸探针检测、聚合酶链反应（PCR）等。国内大多数医院首选的检测方法是无乳链球菌普通细菌培养法，但假阴性率高造成漏诊率高。2002年美国疾病预防与控制率中心（CDC）推荐使用特殊GBS培养基，假阴性率低，但价格贵且不易获得。如何快速获得准确GBS结果，尤其对于孕期未进行GBS筛查而在临产时来院分娩的孕妇非常重要。荧光PCR检测时间短、灵敏度高，可以满足以上要求。XPERT公司的快速链球菌检测试剂盒可1 h内获得GBS是否阳性结果，并且灵敏度和特异度高，分别为80%和100%[2]。
2 GBS感染对母儿的影响
妊娠期及产后女性中，GBS是无症状性菌尿、尿路感染、上生殖道感染即羊膜腔内感染或绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎（8%）、肺炎（2%）、产后脓毒症（2%）及无病灶菌血症（31%）的常见致病菌[3]。妊娠期可引发晚期流产、 胎儿生长受限、胎膜早破、早产等不良妊娠结局。
新生儿GBS感染分为早发型和晚发型。早发型（新生儿在出生后第1周内发生GBS感染）多为母婴垂直传播，最常见表现为败血症、肺炎、脑膜炎，病死率高。晚发型（发生于产后7 d至3周）可通过水平传播或垂直传播，发病率较早发型低，可表现为脑膜炎和菌血症。围产期进行GBS筛查和对筛查阳性的孕妇在分娩期以及对新生儿进行预防性使用抗生素能显著降低新生儿早发型GBS感染率和严重程度，但对于晚发型GBS感染却没有效果。
3 GBS感染高危因素
新生儿早发型GBS感染的高危因素包括早产、胎膜早破时间大于18 ｈ或分娩期体温大于38℃、低龄产妇（＜20岁）、黑种人、缺乏产前护理和GBS菌尿、GBS阳性史或分娩GBS感染新生儿史[4]。
4 筛查策略
1996年，美国CDC制定了“围产期B族链球菌感染筛查及防治指南”，该指南得到了美国妇产科学会和儿科学会的支持，并分别于2002年和2010年进行了修订[5]。2010年美国CDC指南推荐，无论早发型GBS危险因素是否存在，应对所有孕妇进行GBS筛查，该指南发布后，很大程度上减少了围产期GBS感染的危害尤其是早产型GBS感染，早发型新生儿感染率可以降低80%左右。孕35～37周时从阴道下1/3部及（或）肛门取拭子标本。目前主要有两种GBS筛查和预防的方案。
方案Ⅰ，有以下3种情况：（1）孕35～37 周对所有孕妇或GBS感染高危孕妇进行GBS筛查，筛查阳性者进行预防性抗生素治疗。（2）上次新生儿GBS感染史、本次妊娠GBS菌尿、早产，也应该进行针对GBS的预防性治疗（intrapartum antibiotic prophylaxis，IAP）。（3）没有进行GBS筛查，但若产时孕妇体温≥38℃，胎膜早破时间≥18 h，也应该进行针对GBS的IAP。
方案Ⅱ是不进行GBS筛查而直接对高危孕妇进行预防性治疗：早产、产时体温≥38℃、胎膜早破时间≥18 h、上次新生儿GBS感染史、本次妊娠有GBS菌尿。
该筛查使美国26.7％的妇女在分娩时接受IAP并使早发型GBS疾病减少了86％[6]。根据一项大型非随机人群研究，2010年CDC指南的结论是普遍筛查优于基于危险因素的筛查，建议对所有妇女进行细菌学筛查。
我国自20世纪 90年代开始围产期GBS感染的研究工作，但缺乏大样本、多中心的研究，故尚缺乏中国关于GBS感染率及对于新生儿结局影响的数据。并且由于GBS检测方法和试剂、诊断标准的不统一，国内有关围产期GBS感染率差异较大。我国目前没有GBS筛查及防治GBS的统一方法。
5 治疗
美国CDC已经制定3版关于围产期GBS筛查和治疗指南，从而使美国GBS对围产期造成不良影响显著降低。对于GBS的治疗，不建议口服，均使用静脉滴注:（1）首选青霉素G，首次剂量500万单位，静脉滴注，然后250～300万单位/4 h 静滴直至分娩。（2）氨苄西林,首次剂量2 g，静脉滴注，然后1g/4 h 静滴直至分娩。（3）若青霉素过敏，可皮试后选用头孢唑啉，起始剂量2 g，然后1g/8 h至分娩。（4）克林霉素900mg/8 h，静脉滴注至分娩（滴注速度不能太快）。（5）对克林霉素耐药、红霉素耐药者，万古霉素1g/12 h，静滴至分娩。（6）不再建议红霉素治疗[5]。
免疫预防是近几年GBS防治领域的研究热点，很多国家正在研发GBS疫苗预防GBS感染,但尚在临床评估中，临床仍以药物治疗为主。疫苗分为荚膜多糖疫苗（GBS型特异性抗原为其荚膜多糖）、荚膜多糖结合疫苗（载体蛋白+荚膜多糖）以及蛋白疫苗（将GBS的表面蛋白直接用作疫苗）,对母婴起到一定的保护作用。要成功地预防GBS感染必须对致病性强的血清型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ）有针对性地进行疫苗研制,将无疑是经济有效的防治手段，并且可以减少临床抗生素使用产生的耐药性。但这项技术还处于临床试验阶段。
6 结语
GBS感染在围产期感染中占有重要位置，可造成多重不良妊娠结局。无论使用何种筛查策略，进行预防性治疗防治GBS感染的同时，还牵涉到IAP实施是否恰当、抗生素耐药等一系列问题。如何进行预防性治疗以及预防性治疗是否真的可以降低GBS导致的新生儿感染率和死亡率，目前国内还没有这方面确切的研究数据，相关文献或有统计价值的文献很少。另外GBS筛查方法众多，哪一种方法更加适合我国尚急须进一步研究。所以，在中国是否有必要进行GBS感染筛查还是有待探讨的问题。但是面对中国如此庞大的患者群：地域跨度大、民族众多、经济状况千差万别，如何进行筛查普及和预防性的治疗，以及如何避免过度治疗，尤其是在GBS检测方法并不十分完美情况下更加应该在结合医学经济学的基础上慎重考虑。中华医学会围产医学分会正在筹备制定GBS筛查和防治指南，希望该指南的制定能为我国围产医学领域GBS防治指明方向。
参考文献： 略
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