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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2023年8月 第39卷 第8期
随着辅助生殖技术的迅猛发展和孕产妇高龄化，多胎妊娠越来越多［1］，其中，以双胎妊娠最为常见。美国报道双胎妊娠率自20世纪80年代的1.89%增加到21世纪的3.26%。中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会进行的流行病学调查提示，双胎妊娠率为3.69%［2］。众多周知，早产是双胎妊娠最主要的并发症［3］，严重影响了出生人口的素质［4］。国内外报道的双胎早产约占双胎妊娠的58.71%～60.32%。
多胎妊娠，包括双胎妊娠，可能会导致特有并发症的发生，如双胎输血综合征、双胎贫血-红细胞增多序列征、双胎之一染色体异常或发育异常等，有些需要孕期进行胎儿镜、减胎术等宫内治疗，增加了流产、早产风险。子宫颈环扎术可修复子宫颈口形态，给予子宫颈管支撑力，有效预防子宫颈口持续扩张，利于延长孕龄，维持妊娠。进行宫内治疗同时行子宫颈环扎术，能否降低流产、早产风险，目前研究的结论仍然存在争议。
胎儿镜（fetoscopy）又称为羊膜腔镜，是一种直径很细的光学纤维内镜，通过将胎儿镜经腹壁、子宫壁进入羊膜腔，直接利用胎儿镜观察胎儿体表，以及进行手术操作的胎儿产前诊断方法。自20世纪90年代，人们就开始对胎儿镜宫内治疗进行探索，目前，国内应用较广泛的是胎儿镜激光手术（fetoscopic laser surgery，FLS）治疗双胎输血综合征。也有文献报道可利用胎儿镜进行胎盘绒毛膜血管瘤、胎儿骶尾部畸胎瘤、双胎一胎异常的胎儿镜下脐带激光凝固术或胎儿镜下脐带结扎术、胎儿脊柱裂修补术等。胎儿镜为有创的宫内治疗操作，因胎盘位置、交通支数量、羊水量等情况，增加胎儿镜手术难度，延长手术操作时间，更容易诱发宫缩、发生流产、早产、胎膜早破等风险，此外，双胎、羊水过多导致子宫过度膨胀，进而发生子宫颈缩短。
胎儿镜激光凝固胎盘血管交通支术后流产、早产，一直困扰着胎儿医学医生。是否可以通过FLS 手术联合子宫颈环扎术来延长分娩孕周，目前存在较大争议。瑞士的一项队列研究按照术前子宫颈长度＞25mm和≤25mm分成2组，提示分娩的平均孕周分别为 31.5、27.0周［5］。Buskmiller等［6］研究显示，接受FLS治疗的双胎输血综合征合并子宫颈短的孕妇，孕32周前早产的风险很高，约为62%。没有发现显著改善结局的治疗方式。该研究认为，子宫颈环扎术不应作为接受FLS治疗的双胎输血综合征合并子宫颈短孕妇预防早产的常规操作。
子宫颈机能不全是引起妊娠中晚期反复流产、早产的主要原因之一，约占复发性流产孕妇的15%［7］。由于双胎妊娠子宫膨胀显著，宫腔压力高，子宫颈承受的宫腔压力、重力以及生长中的羊膜囊对子宫牵张力更大，发生子宫颈机能不全的可能性更大，严重威胁围产儿的生命及出生质量［8］。子宫颈机能不全孕妇，单纯保守治疗效果有限［9-10］。子宫颈环扎术是通过借助环扎线或环扎带环扎子宫颈管，从而抑制子宫颈口扩张导致的流产或早产［11］。目前，子宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的有效术式［12］，但国内外目前对子宫颈环扎术用于双胎妊娠合并子宫颈机能不全孕妇，意见不一致［13］。美国妇产科医师协会2019年颁布的指南中提出，考虑到子宫颈环扎术可能增加早产的发生率，不建议对子宫颈长度≤2.5cm的双胎妊娠孕妇常规进行子宫颈环扎术［14］。但有研究表明，对多胎妊娠孕妇行预防性子宫颈环扎术，若超声检查提示子宫颈长度≤2.5cm时，环扎手术组35孕周前早产发生率比未环扎手术组高2.15倍；若超声检查提示子宫颈长度≤1.5cm，子宫颈环扎术可延长多胎妊娠分娩孕周［15］。我国《双胎妊娠临床处理指南》建议对既往无明显诱因出现晚期流产、早产者实施预防性子宫颈环扎术［16］。Levine等［17］研究表明，对子宫颈管扩张＞1cm的双胎妊娠，行紧急子宫颈环扎术可有效延长孕周［18］，提高生存率［19］，降低早产儿并发症发生率［20］。文献报道，对双胎妊娠子宫颈口扩张＞2cm的孕妇行紧急子宫颈环扎术，可延长孕期48d［21］。针对孕16～24周双胎妊娠行紧急子宫颈环扎手术组与未手术组相比，平均分娩间隔延长了6.7周，孕34周前早产率和新生儿死亡率明显降低［20］。Rottenstreich等［22］研究报道，针对病史性诊断子宫颈机能不全的双胎妊娠患者，对比82例双胎妊娠孕早期行子宫颈环扎术和期待治疗的妊娠结局，发现行子宫颈环扎手术组的分娩孕周明显高于期待组，子宫颈环扎组新生儿出生体重高于期待组。既往报道，比较17～27+6孕周仅超声提示子宫颈缩短（1.0～2.0cm）的双胎妊娠孕妇57例，其中41例行应激性子宫颈环扎术，16例期待治疗，发现应激性子宫颈环扎术更能延长孕龄［23］。对孕中期子宫颈缩短但无临床症状的双胎孕妇，可以降低34孕周前早产发生率以及新生儿的不良结局［24］。现有研究表明，对双胎妊娠合并子宫颈机能不全孕妇行应激及紧急子宫颈环扎术有利于改善妊娠结局，尤其对于子宫颈长度≤1.0cm的双胎孕妇，子宫颈环扎术可以明显延长孕龄及降低早产率，进而提高新生儿活产率。而孕早期针对双胎妊娠孕妇的预防性子宫颈环扎是否更有获益，尚需更多的临床研究。
一项Meta分析结果提示，不推荐在孕中期仅根据超声提示子宫颈短的双胎妊娠孕妇行子宫颈环扎术［25］。一项研究对比135例有早产史、超声子宫颈管≤ 2.5cm和宫口扩张≥1cm的双胎妊娠，32孕周前的早产率，若仅因子宫颈短行环扎术，差异无统计学意义；若环扎指征为采用查体评估子宫颈长度，差异有统计学意义［26］。因此，通过查体评估子宫颈长度更客观。
有研究报道，对于子宫颈长度≤2.0cm的双胎输血综合征孕妇，胎儿镜术中同时行子宫颈环扎术，可延长其FLS术后继续妊娠时间，改善妊娠结局［27］。迫切需要一项大型随机对照试验来确定FLS手术联合子宫颈环扎术预防早产的治疗效果。是否需要同时行子宫颈环扎术，不能单纯依靠超声子宫颈长度，还需要根据病史、术前子宫颈情况及术中子宫颈情况决定。子宫颈长度只是影响FLS术后早产的因素之一，还应注意宫缩抑制剂使用和预防感染等。
随着生育政策调整，高龄孕妇及辅助生殖技术应用增多，多胎妊娠率显著增高，早产的发生率随之增加，多胎妊娠减胎术则是减少多胎妊娠的补救措施，可改善多胎妊娠结局。2003年我国《人类辅助生殖技术规范》指出，对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。孕早、中期实施减胎术，总的流产率大致相同，主要是由于所减胎儿坏死物质的释放、感染、多胎妊娠以及患者心理压力等。目前常用的减胎手术方法包括氯化钾减胎术、射频消融减胎术、胎儿镜减胎术、微波消融减胎术、高聚焦超声减胎术等。前4种均为有创操作，有诱发宫缩、感染、胎膜早破、流产等风险。行减胎术后需注意宫缩抑制剂使用、预防感染、监测凝血、监测血清离子变化等。研究报道，孕早期经阴道将三胞胎减少到双胞胎可改善产科结局，因其可以减少早产儿及其相关的新生儿病率和死亡率，而不会增加流产率。行孕早期减胎术比继续三胞胎妊娠并行预防性子宫颈环扎术新生儿预后更好［28-30］。当多胎妊娠合并子宫颈机能不全时采用多胎妊娠减胎术联合子宫颈环扎术进行治疗是一个可供临床选择的方案［31］。
进行了胎儿镜或减胎术等宫内治疗的孕妇，在手术后需要定期产检，进行超声监测，推荐用经阴道超声测量子宫颈长度［32］。如果监测过程中，发现子宫颈缩短，可予抑制宫缩、降低子宫敏感性等药物治疗［33］。当经阴道超声检查提示子宫颈长度＜1.5cm或子宫颈口扩张≥1cm，可考虑行子宫颈环扎术。
对于多胎妊娠孕产妇及家庭来说，多个新生命的到来是幸福的期盼，如果发生孕期流产、早产，带来的心理压力及经济压力是巨大的，尤其是孕期发生特殊并发症需要胎儿镜手术及减胎术等宫内治疗的孕妇。如何预防多胎妊娠宫内治疗后的流产、早产发生率，合理应用子宫颈环扎术，是一个值得研究的临床问题。进一步规范多胎妊娠宫内治疗联合子宫颈环扎术，严格把控病史、高危因素、手术适应证及禁忌证，综合评估，个体化干预至关重要。
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