近20年来，随着介入放射学的兴起和不断发展，介入微创治疗已逐步成为消化道出血的第三大治疗手段。且由于介入治疗具有损伤性小、适应证广、并发症少、疗效确切等特点，已越来越广泛地用于临床。目前，常用于临床治疗门静脉高压及其并发症的介入治疗方法有：①经颈静脉肝内门腔内支架分流术（TIPS）；②经皮穿刺胃冠状静脉栓塞术；③脾动脉栓塞。在实践中，尚可将①、②、③这三种方法结合应用。
1985年以后，由于不同构型的金属支架的相继开发和问世，并通过实验性TIPS进一步证实：内支架有保持分流道开放的良好作用，从而TIPS的应用研究才得到真正开展起来。1989年Richter首先报导了一位酒精性肝硬化并发消化道出血患者成功进行TIPS治疗的结果。尔后，以欧美为主的少数发达国家相继作了TIPS治疗肝硬化门脉高压及其并发症取得成功的报道。
与外科分流术相比，TIPS具有如下特点：①创伤性小，并发症少，患者易于接受；②降低门静脉压力确切可靠，对食管胃底静脉破裂出血的治疗效果显著；③手术时间短（约1.5小时左右），治疗成功率在95%~100%；④可通过选择不同管径的分流道来控制门脉分流量；⑤在行分流的同时可行食管胃底曲张静脉硬化栓塞术（相当于外科断流）；⑥适应证范围相对较广。
2．适应证与禁忌证适应证包括：①内科治疗无效，又不适于或不愿接受外科手术的门脉高压性消化道出血（急诊TIPS）;②既往曾有消化道出血病史，目前有再出血或出血危险的门脉高压患者（预防性TIPS）；③经食道硬化治疗后仍反复出血者；④门脉高压伴顽固性腹水；⑤重度肝硬化门脉高压接受肝移植术前需对消化道出血作预防性治疗者；⑥外科手术治疗后再发出血者；⑦布-加综合征继发门脉高压者。禁忌证包括：①心、肺、肾、肝等脏器功能有严重障碍者；②有明显凝血机制障碍者；③体内并发感染，特别是有胆系感染者；④因门脉血栓或癌栓形成而导致门脉闭塞或先天性门脉发育不良者应视为TIPS相对禁忌证。
3．术前准备主要完成：①血、尿、便常规，血型及出、凝血时间测定，了解患者有无继发贫血、活动性出血，脾功能亢进和凝血机制障碍及其程度；②肝功能检测。包括：凝血酶原时间；血浆总蛋白及白蛋白，血清总胆红素，转氨酶及血氨测定等，了解肝脏的储备功能；③必要时行胃镜，了解有无食管胃底静脉曲张及曲张程度；④肝脏增强CT或MRI检查。了解肝内肝静脉与门脉的空间解剖关系；有无门脉位置和形态的变异及有无血栓形成等，以估计实施TIPS的可能性；⑤对急诊出血患者应在积极进行预防和纠正失血性休克的同时行急诊TIPS治疗。
4．操作技术和注意事项⑴颈内静脉穿刺术。局麻后行颈内静脉穿刺术。穿刺成功后，先将导丝送入下腔静脉，并将所选用的肝穿装置引入下腔静脉，再选择性送入肝静脉，一般选择右肝静脉。其技术要点及注意事项有：①穿刺点一般在胸锁乳突肌中点外缘即三角区的顶角或在颈动脉搏动点偏外约2~5mm处，进针针尖指向同侧乳头方向。②穿刺针应呈负压状态进针，直至抽出静脉血为止。③穿入血管后必须根据血液颜色，压力和导丝走行方向准确判明是颈动脉还是颈静脉。④应避免损伤动脉（防止局部血肿）或肺尖（出现气胸）。⑵门静脉穿刺术。根据已确定的门脉穿刺点（门脉右干或左干），首先调整穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺术。当穿入门脉肝内1级或2级分支后，先将超滑导丝设法引入门脉主干，再置换超硬导丝，并沿导丝将肝穿装置插入门脉主干，以带侧孔造影导管行门脉造影及压力测定。其技术要点及注意事项有：①肝内门脉穿刺是TIPS能否成功或能否出现最严重并发症的关键环节。②要提高穿刺的成功率，除了必须有丰富的经验外，还必须结合术前详尽的影像学检查，充分了解门脉走行、血流状态及与肝静脉的位置关系。③门脉穿刺点最好选择在接近分叉部的肝内分支。④穿入门静脉后，注入造影剂的观察对判定穿刺点的位置有重要作用，若门脉左右干均显影，说明在分叉部或分叉下，最好放弃。⑶肝内分流道开通术。其技术要点及注意事项有：①球囊的有效长度以4~150px为宜，以完全跨越整个分流道。②球囊的直径可根据门脉的自然分流量（侧支循环的多少）确定，一般选择8~10mm。③最初扩张时球囊上两个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉壁间的距离，即分流道的长度，应准确记录，并作为支架置入位置的依据。④球囊完全膨胀后可再反复扩张1~2次，再将球囊完全抽空，并观察患者的血压，脉搏5~10min，待患者无异常反应后将球囊拔出。⑷支架置入术。分流道形成后，直接沿导丝将装有支架的输送器送入门脉分流道行支架置入术。其技术要点及注意事项有：①所选定的内支架直径应与球囊导管的直径一致或略大于球囊直径。②所用支架的两端应分别在肝静脉和门脉内留有1~50px，以增加支架的中远期开通率。③支架置入后若未完全展开，可送入与之直径相同的球囊导管进行扩张调整。④与术前比较门脉压力，以降低10~500pxH2O柱为宜。⑸食管-胃底静脉硬化栓塞术。肝内分流道建立后，对胃冠状静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显者或有活动性出血患者，可同时行此项治疗。将导管插入胃冠状静脉等侧支血管（一条或多条）并经导管注入硬化栓塞剂，使胃冠状静脉及所属食道胃底静脉完全闭塞。技术要点及注意事项：①导管插入胃冠状静脉后，应先行造影观察，并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂；②注入的硬化剂一般为10~15ml；③若发现局部血流已明显变慢或血管“铸型”应立即停止注射，以防止硬化剂返流导致门脉系统血栓形成。
5．术后处理和疗效观察。⑴一般处置。术后常规应用广谱抗菌素预防并发感染3~5天。术后若无出血倾向，需常规抗凝治疗，应用肝素钠静脉滴注，3000~5000U/次，一日2~3次。常规保肝对症治疗。术后3~6个月做一次分流道的彩超检查，以及时发现和处理分流道狭窄。⑵疗效判断。术中无严重并发症出现，支架位置良好，分流道通畅，门静脉压力下降≥10mmHg，则视为技术成功。24h内无活动性出血，则视为手术止血成功。
6．并发症处理⑴与操作直接有关的并发症包括：①心脏压塞。国内外仅见2例报道，为TIPS操作时器械损伤右心房所致。一旦出现应及时做心包引流或心包修补术。②腹腔内出血。是TIPS可能引起的最严重并发症。其发生率一般在1%~2%，产生原因有：术中穿破肝被膜、误穿或损伤肝外门脉形成腹腔分流等。由于肝硬化患者的肝脏体积较小，肝裂增宽，肝内血管走行不规则，术中门脉穿刺时，穿通肝被膜和误穿肝动脉、肝内胆管及胆囊等偶有发生，但一般不会产生严重并发症。若术中患者有急性失血性休克表现，应及时行肝动脉造影，明确有无肝动脉损伤，必要时应行肝动脉栓塞止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血，则往往比较凶险，患者可很快出现失血性休克表现。对此应立即输血补液，并尽快行外科门脉修补术以降低死亡率。③术后胆系感染及肺炎等，可通过应用足量抗生素进行预防和治疗。
⑵与门-体分流有关的并发症。①肝性脑病。发生率在10%~20%，其程度多数较轻且易于控制。产生肝性脑病的相关因素包括：患者年龄、肝功状态、门腔分流道直径大小以及术前门脉自然分流（侧支循环）多少等。一般认为，肝功能为Child C级、年龄大于60岁、分流直径大于12mm以及术前门脉自然分流量少者，术后出现肝性脑病的比例大，但通过限制性分流（直径8mm或10mm）和治疗前后的积极保肝治疗及术后早期限制高蛋白饮食、保持大便通畅等措施可起到一定的预防作用。对术后出现肝性脑病的患者如采用口服乳果糖（lacotose）、静脉滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等药物治疗，可使症状得到有效控制。②对肝功能的影响。我们曾观察一组TIPS患者的术前术后肝功能变化情况。结果发现TIPS后一周81%患者转氨酶较术前升高（P<0.01）；77%患者虽有白蛋白的降低，但术前术后对比差异不显著（P>0.05）；80%患者有总胆红素浓度的升高（P<0.01），但上述指标大多可在术后3个月内恢复至术前水平或转至正常。因此，提示这种肝功变化为一过性损害，可能与术中穿刺、扩张肝实质及术后分流引起肝内门脉血流灌注减少有关。
术后分流道的再狭窄或闭塞是影响TIPS中远期疗效的主要因素，发生率为20%~70%。而且主要发生在术后一年左右。引起术后分流道狭闭的原因主要有血栓形成、假性内膜增生。对分流道再狭窄或闭塞的TIPS患者，目前一般采用分流道的再通术治疗。包括：①球囊导管扩张术（PTA），即经颈、股静脉途径将球囊导管引入分流道内进行扩张，多可获得再通；②单纯球囊扩张治疗不满意者，应考虑再置入一组支架，从而可获得更好的开通效果；③局部溶栓治疗，主要适用于由血栓形成引起分流道阻塞者；④采用经皮腔内旋切术，切除分流道内的增生组织。⑤建立第二条肝内分流道。
7．评价TIPS术技术成功率95%~100%，术中患者死亡率1%~2%。从临床疗效来看，TIPS控制门脉高压引起的活动性出血的效果非常满意。文献报告的出血控制率为88%~99%；TIPS在治疗因门脉高压导致顽固（难治）性腹水方面，也可获得良好疗效，其控制率为70%。
近年来，国外部份学者陆续报道20余例TIPS治疗Budd-Chiari综合征并发门脉高压及上消化道出血的结果，收到了满意疗效。笔者曾在国内首次报告5例BCS的TIPS治疗，均获得成功，其中4例出血术后即刻停止，另1例难治性腹水在一周内明显吸收，门脉压力平均下降1.2±0.4kPa。这项技术对于我国Budd-Chiari综合征合并门脉高压患者的治疗有着积极的作用，同时扩大了TIPS适应证的范围。笔者还采用TIPS技术对5例原发性肝癌合并门脉高压上消化道出血的患者进行了TIPS治疗。临床结果表明：原发性肝癌TACE术后或门脉瘤栓所致门脉高压症并不是TIPS绝对禁忌证。但前提是肝脏必须有良好的肝动脉供血；TIPS治疗可有效地降压止血，结合肝动脉化疗栓塞术（TAE）可提高此类患者的生存质量。TIPS后门静脉系统的压力可得到明显缓解，脾脏瘀血肿大也得到不同程度的改善。TIPS不改变肝门血管的解剖结构，利于患者日后再接受肝移植。
尽管TIPS治疗门脉高压的近期疗效是肯定的，但中远期疗效似乎并不乐观，术后再出血1年发生率为20~26%，2年累计出血率可达32%；一些患者术后肝功能降低较明显，一年存活率约为60%，2年存活率为51%。其中影响TIPS疗效的主要因素是术后分流道的狭窄或闭塞。主要发生在术后6个月至一年，发生率在20%~70%。目前研究认为：术后分流道内血栓形成及分流道内内膜组织增生是导致分流道狭窄和闭塞的最主要原因。但其确切原因和机制尚不十分明确，多倾向于多因素共同作用的结果，包括损伤-修复机制，支架生物相容性问题，分流道血流效应机制，胆汁外漏诱发内膜增生机制等。
近10年，带有PTFE膜内支架的应用已越来越受到重视，特别是Viatorr这一TIPS专用支架的研制与应用。大量临床和实验研究均证实PTFE覆膜支架可降低TIPS再狭窄约38%。Viatorr镍钛合金支架内侧覆一层PTFE（Gore公司）。有4-200px的覆PTFE段（肝实质段和肝静脉端）；50px裸支架段（门静脉端），于2000年开始在欧洲应用于临床。遗憾的是，多年以来我国并无Viatorr应用。近十年，在国内多采用同样覆PTFE膜的Fluency支架，也取得较好的TIPS疗效的提高。姜永斌和张曦彤等曾报道一组Fluency支架与Luminexx裸支架的对比性临床研究。回顾分析和比较了2003年2月至2008年4月共30例门静脉高压患者的TIPS疗效。Fluency组20例、Luminexx组10例，中位随访时间23个月。结果13例死于消化道出血及肝功衰竭(Fluency组8例、Luminexx组 5例)差异无统计学意义(P﹥0.05)。Fluency组再出血5例、Luminexx组3例，差异无统计学意义(P﹥0.05)。肝性脑病(Fluency组4例、Luminexx组2例)差异无统计学意义(P﹥0.05)。术后6个月和1年分流道通畅率Fluency组均为100％，Luminexx组分别仅有8例和7例通畅，两组差异有统计学意义(P <0.05)。
病例回顾
男，61岁。肝硬化门静脉高压，反复上消化道出血。
门静脉穿刺成功后，先以球囊扩张肝实质
植入覆PTFE膜支架后，成功分流，门脉压力下降。胃冠状静脉曲张明显减轻
1.发展简史最早由Landerquist和Vang于1974年应用于临床， 1985年在我国开始应用和报道。经皮穿刺肝内门静脉支，进行胃冠状静脉栓塞治疗门静脉高压引起的胃食管曲张静脉破裂，在控制急性出血、降低病死率等方面有明显疗效。
2.适应证①上消化道大出血，证实为胃食管静脉曲张出血，经内科常规保守治疗无效者；②分流术或经内镜注射硬化剂后再出血者。禁忌证：①有明显出血倾向，特别是血小板记数<60×109/L或凝血酶原时间<正常60％以上者；②严重的肝、肾功能不全者；③对造影剂、栓塞剂过敏者；④门静脉完全阻塞者；⑤穿刺路上有占位病变、大量腹水者为相对禁忌证。
3.术前准备术前患者应禁食、水。术前2日应用维生素K1，以增强肝脏止血作用。如患者紧张，可肌肉注射10mg安定。向患者和家属说明手术目的、方法和可能发生的并发症，并签定手术知情书。
4.操作技术和注意事项患者仰卧位，以肝穿刺针右侧第8～9肋间腋中线为进针点（通常右肋角下2~75px），水平方向对准T11～12穿刺至椎体旁50px左右，证实在肝内门静脉大分支后再用导丝经穿刺针进入门静脉主干。0.035in导丝进入门脉后引入5F导管鞘置于门静脉内。猪尾巴导管置于门静脉大属支内行门静脉造影。显示脾静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、食管、胃底静脉丛、门静脉主干、肝内门静脉及其侧支循环情况。
栓塞胃冠状静脉和/或胃短静脉及胃底、食管静脉丛时，通常先用无水酒精或鱼肝油酸钠缓慢推注。明胶海绵颗粒也可配合应用。最后还可根据情况加用不锈钢圈栓塞曲张静脉主干。
5.术后处理和疗效判断术后患者卧床12-24小时，监护各项生命指标及腹部情况。如术后24h患者无严重并发症出现，也无活动性出血，则视为止血成功。
6.并发症处理 包括：肝被膜下血肿，门静脉血栓，胸腔积液和败血症。此外，尚有肺栓塞、脑栓塞和血尿的报道。一般来说，上述并发症发生的几率很小，且多不需要外科处理；一旦发生严重并发症，如腹腔大出血或明显的气胸，则需相应的外科手术治疗。
7.评价 此技术虽经20年的应用，但对其临床应用价值仍颇有争议。部分欧美学者认为其再出血率高、合并症多，已被内镜注射硬化（EIS）所替代。日本门静脉高压研究协会的一组资料显示，PTO与EIS在止血率、再出血率和死亡率方面两者疗效相似。目前，在日本制定食管静脉曲张出血治疗方案上，仍将PTO与EIS并列为首选方法。
病例回顾
经皮穿刺门静脉成功，造影显示门静脉增粗，胃冠状静脉迂曲扩张
导管选择进入冠状静脉内，注入明胶海绵颗粒及钢圈栓塞
1.发展简史1973年Maddison首先报道脾动脉栓塞治疗门静脉高压伴脾功能亢进患者获得成功。1980年Spigos等报道了41例部分脾栓塞术取得了疗效确切，并发症少的良好治疗结果。目前PSE被广泛应用于脾功能亢进治疗，成为可替代外科脾切除的非手术治疗。
2.主要适应证 门静脉高压所致脾功能亢进，门静脉高压所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血，脾破裂出血和脾脏肿瘤等。禁忌症为患者肝功能差如严重黄疸、腹水，周身感染等。
3.术前准备常用单弯导管如5F Cobra导管，栓塞材料为明胶海绵颗粒。术前3天可应用广谱抗菌素预防感染。
4.操作技术和注意事项经股动脉穿刺后，选择性行脾动脉插管，进行脾动脉造影。之后，导管尽量送至脾动脉远端进行栓塞。栓塞材料多采用明胶海绵颗粒，装入盛有造影剂的注射器中，缓慢向脾动脉内注入，栓塞后再次进行脾动脉造影，观察脾栓塞范围。其有效脾栓塞的体积范围在50%-70%。术中需注意控制好栓塞时注射栓塞物的速度，勿过急、过快。常根据经验，手推造影剂如观察脾动脉二级分支血流已变慢，说明其栓塞范围至少在60%以上。
5.术后处理和疗效判断术后继续应用一周广谱抗菌素预防感染。术后3天、一周复查血常规，观察术后血WBC和PLT数量变化。一般在有效栓塞情况下，血WBC和PLT术后3天升高，一周左右达到最高，然后逐渐有所下降，但都在正常范围内。
6.并发症处理 ⑴术后患者均有发热、左上腹部疼痛等症状，体温一般在38℃以上，持续约一周左右。腹痛为中等程度，可伴有恶心和食欲不振等。可给予物理降温和止痛来对症治疗。⑵胸腔积液，为栓塞后反应性积液，多在左侧胸腔，量为中、小量。⑶脾脓肿，为少见的严重并发症，应用足量的抗菌素治疗，如局限可穿刺抽吸引流或外科手术治疗。
7.评价 资料表明，50~70％的脾实质栓塞可取得较满意的效果，术后1周外周血WBC和PLT多可达到正常范围。术中严格的无菌操作和术后常规给予静脉滴注抗生素，并结合镇痛和支持、保肝治疗对防止严重并发症的发生有重要意义。
病例回顾
女，46岁。肝硬化脾功能亢进明显
脾动脉造影，显示脾脏体积明显增大。
明胶海绵颗粒栓塞后造影，显示脾脏皮质区得到栓塞
PSE术后3周，复查CT，脾脏大部分液化，无腹水、肝功恢复正常，外周血象正常。
参考文献
［1］ Angermayr B, Cejna M, Koenig F, et al. Survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt: ePTFE-covered stent-grafts versus bare stents.Hepatology,2003,38:1043-1050.
［2］ Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, et al. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3-year experience. Radiology(Epub),2004,231:820–830.
［3］Tripathi D, Helmy A, Macbeth K, et al. Ten years’ follow-up of 472 patients following transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt insertion at a single centre. Eur J Gastroenterol Hepatol,2004,16: 9–18.
［4］Hausegger KA, Karnel F, Georgieva B, et al.Transjugular intrahepatic portosystemshunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft.JVIR,2004,15:239-248.
［5］ 卢勤,滕皋军.经颈静脉肝内门腔静脉分流术中胆汁漏出对内皮细胞生长及功能的影响.中华放射学杂志,2002,36:698-701.
［6］Tripathi D, Ferquson, Barkell H, et al.Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene covered stents. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006,18:225-232.
［7］ Maleux G, Verslype C, Heye S, et al. Endovascular shunt reduction in the management of transjugular portosystemic shunt-induced hepatic encephalopathy: preliminary experience with reduction stents and stent-grafts. AJR ,2007,188:659-664.
［8］Fanelli F,Salvatori FM,Corona M, et al. Stent graft in TIPS: technical and procedural aspects. Radiol Med, 2006,111:709-723.
［9］Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology. 2004,126:469-475.
［10］Bureau C, Pagan JC, Layrargues GP, et al. Patency of stents covered with polytetrafluoroethylene in patients treated by transjugular intrahepatic portosystemic shunts:
long-term results of a randomized multicentre study. Liver Int.2007,27:742-747.
［11］ 张曦彤,徐克,姜宏，等.经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术术式改良的实验研究.中华放射学杂志,2003,37:156-160.
［12］Charon IP, Alaeddin FH, Pimpalwar SA, et al. Results of a retrospective muticenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent- graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. J Vasc Interv Radiol,2004,15:1219-1230.
［13］张曦彤,徐 克,张汉国，等.原发性肝癌伴门脉高压的TIPSS治疗。临床放射学杂志 1995,14(4):236-238.
［14］张曦彤，徐 克，王长龙,等.肝硬变门脉高压及食管胃底静脉曲张的介入性分流加断流术治疗.中国医科大学学报.1995,24(3): 274-277。
［15］张曦彤,徐 克,等.TIPSS在门静脉高压症急性消化道出血中的应用。普外临床 1995,10(4):225-228.
［16］张曦彤,徐 克,吴景利，等.TIPSS术后血管造影复查及分流道狭窄、闭塞的介入治疗.中华放射学杂志.1996, 30(7): 452-455.
［17］赵剑波，李彦豪，陈勇，等.经颈静脉门腔分流术中Fluency覆膜支架应用的临床观察.中华放射学杂志,2009,43:418-421.
［18］ 姜永滨，张曦彤，张伟，等。经颈静脉肝内门体分流术中覆膜支架与非覆膜支架效果的比较。中华放射学杂志，2010,44（3）：308-310.
［19］Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med, 2010, 362:2370-2379.
［20］Saad WEA, Darwish WM, Davies MG, et al.Stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation:specialized TIPS stent-graft versus generic stent-graft/bare stent combination. J Vasc Interv Radiol, 2010, 21:1512-1520.
［21］Riggio O, Ridola L, Angeloni S, et al. Clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters: results of a randomized controlled trial. Journal of Hepatology, 2010, 53:267-272.
［22］ Perarnau JM, Gouge AL, Nicolas C, et al. Covered vs. uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial. Journal of Hepatology, 2014, 60:962-968.
注：此为2015年度出诊信息，具体情况请以实际挂号为准。
联系客服
