本文摘选自《全覆盖目标下“医养结合”典型模式剖析》，作者：李梦颖，汪梦，陈晓丽，李星辉，杨婷婷，王颖。原文刊载于《中国初级卫生保健》2021年10月第35卷第10期（总第430期）。【整理摘编：时英平】
众所周知，我国现有的医养结合试点模式多在既有的部分“医”或“养”需求满足的基础上，通过机构建设、签约合作、人员调配、借助信息技术等手段，将另一部分缺失的医疗或养老服务嵌入已有服务形式中。因此，可将我国现有的医养结合实践模式归纳为两大类八小种，包括机构层面和社区居家层面的模式各4种，下面将做详细介绍。
1.通过医疗机构内设养老机构，聚焦医疗机构老年人的养老服务需求
医疗机构内设养老机构是指充分发挥既有的医疗卫生资源，在部分医疗机构内设立或将其转型为持续性医疗服务机构。主要包括公立医院增设老年护理病房和直接转型为医养结合专职机构两种形式。
如从2016年起，北京市相继推动12家公立医院向康复机构转型，以期在康复病床数、医务人员配备和硬件设施上达到二级康复或老年医院标准。该模式聚焦医疗机构内老年人养老服务需求的满足，老年人在急性医疗期可以得到快速有效的救治，病情稳定后也可就地转入康复护理，从而在医疗机构内实现“医”和“养”的灵活转换。
但由于二三级医院资源紧缺，其转型多是为了响应国家号召。因为二三级医院在提供常规医疗卫生服务过程中即可获得可观的收益，新增养老服务不仅会增加运营成本，而且获利甚微，因此，医疗机构开展医养结合的动力不足。
2.通过养老机构内设医疗机构，聚焦养老机构老年人的医疗服务需求
养老机构内设医疗机构是目前各地主要探索试点的一种医养结合模式。部分养老机构在自身设备设施、人力资源充足且运营状况良好的情况下，会选择在机构内部开设医务室、门诊部、护理站等来提供简单基础的医疗和护理服务。
如运营较为成功的有北京市首批医养结合试点单位——北京双井恭和苑，不仅提供包括老年人个性化护理计划、定期生命体征监测等服务，同时还内设医务室开设24小时专门急救站。该模式重点解决了养老机构内老年人面临的医疗问题，机构内高龄、衰弱、失能及多病共存的老年人居多，对“医”的需求也相对更高。
但我国养老机构内设医疗机构的建设也面临一些问题，如内设医疗机构投资回报周期长、难以吸引高质量的医护人员，以及较难达到申请医保定点医疗机构的条件等。
如美国，在体系建设之初就已经规定将退休老年人在社区、护理院和辅助生活住宅等机构的相关服务纳入联邦医疗保险计划和医疗补助计划的报销范围，老年人可以放心地入住相关机构，未来我国也应在体系建设中积极推进相关机构纳入医保的进程。
3.通过医养签约，聚焦养老机构老年人的医疗服务需求
为了提升不能开设医疗机构的养老机构的医疗服务能力，部分地区通过医疗机构与养老机构签约的方式定期向养老机构选派医务人员。如家庭医生团队到养老机构巡诊，并对养老机构内从业人员进行专业技术指导和培训等。
如2016年上海市卫生计生委、上海市民政局等五部门印发的《上海市社区卫生服务中心与养老服务机构签约服务管理规范（试行）》，积极推动社区卫生服务中心与养老服务机构建立签约合作关系。根据课题组的调查数据显示，截至2019年底，上海市共完成1594对医养机构签约，其中与养老机构签订合作协议772对。
医养机构签约模式不同于前述养老机构内设医疗机构的模式，可在成本最小化的条件下满足老年人在养老过程中的医疗需求。目前，国内多地均在积极推进医养签约服务，但也有研究发现，很多养老机构与医疗卫生机构的签约多流于形式，养老机构签约后并未接受过实际服务。从医务人员提供医养结合服务的积极性来看，医务人员本身工作强度较大，衡量其劳动和酬劳的对等性，医务人员难有动力到养老机构进行上门服务。
4.通过医联体和分级诊疗体系，聚焦养老和医疗机构老年人的多重需求
部分医养结合试点地区积极借助医联体和分级诊疗体系，医院将长期患病的老年人转到护理院或康复医院进行护理，而后者则将急重症老年人转到医院进行治疗。区别于前述模式中医疗机构内设养老机构，此种模式适用于需要在医院进行治疗以及需要长期护理的老年人。
如上海市华东医院专门为家庭医生签约病人设立“社区双向转诊绿色通道”，通过“双向转诊绿色通道群”和“华东医院分级诊疗系统平台”，由专职人员为其预约检查并通知转诊病人来院就诊，目前已联通了长宁、嘉定、闵行等区的13家社区医院。该模式借助现有医联体的服务体系，通过医院与养老机构之间资源共享，医院的专家与养老机构护理人员在各自专业领域的优势互补，可及时为养老机构老年人提供方便、持续和优质的医疗服务，同时也释放了医院部分长期患病老年人占据的医疗床位。
但由于目前我国医联体和分级诊疗体系尚处于建设中，绿色通道的建设规模较多依赖于该体系的建设进程，因此还留有极大的扩展空间。
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-2-居家社区层面的医养结合模式
5.通过构建社区嵌入式微机构，聚焦社区老年人的养老服务需求
受我国传统文化的影响，老年人更愿意在自己生活熟悉的社区养老，社区嵌入式养老正是通过发展社区嵌入式、小规模和专业化的医养护一体化“微机构”提供医养结合服务的一种新模式。这是一种类似但不同于前述通过内设机构的模式，形式上如社区的日间照料中心、长者照护之家。
如上海市浦东新区浦兴社区福苑长者照护之家，是上海市建设完成最早的社区微机构，主要为辖区内照护需求评估为3～5级的老年人提供24小时托养和拓展性的居家上门服务等。此种模式将机构养老和医疗资源进行社区嵌入，符合我国“9073”的养老服务格局，倘若资源整合衔接得当，可面向社区内不同失能或疾病状态的老年人提供包括生活照料、疾病照护、康复护理服务等在内的多种服务组合。
然而，尽管社区嵌入式医养结合模式近年来已逐渐在各地兴起，但其医养结合的程度整体还处于较低水平。如2017年上海市所有的社区托养机构全部完成与社区卫生服务中心的签约。从外部看，医疗资源和养老资源虽然整合在一起，但内部却存在医养分离的现象，这些社区嵌入式机构实际并未为老年人提供医疗服务，而提供服务的主体不同势必导致服务效率的低下，无法及时满足老年人多样化的需求。
6.通过家庭医生签约和家庭病床，聚焦居家老年人的医疗服务需求
居家养老是“9073”养老服务格局中最基础的一环，借助家庭医生签约和设立家庭病床为居家老年人提供健康管理、医疗护理、康复等服务已成为开展以社区为基础的医养结合服务的重要策略。
如上海市“1+1+1”家庭医生签约制度中，社区卫生服务中心与老年人签订家庭医生服务合约。每位老年人配备1名全科医生，由全科医生定期巡访服务老年人。同时，全科医生还定期开展健康咨询进社区活动，扮演老年人的健康“守门人”角色，为居家和社区养老的老年人提供医养结合服务。此模式直接深入到社区和家庭，能够最大限度覆盖到90%的居家老年人和7%的社区老年人。
但此种模式如前述几种一样，仍然面临供方积极性的问题。从当前的形势来看，社区作为基层医疗卫生机构，其医务人员本身负担就较重，要想吸引到高质量的家庭医生开展医养结合服务，就必须在待遇上有足够的优势。
7.通过长期护理保险制度试点，聚焦居家老年人的养老服务需求
2016年人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，先后确立了两批共计29个城市进行试点。按照试点城市的政策规定不同，试点阶段长护险所保障的服务内容稍有不同，但整体侧重于生活照料类服务，且以鼓励居家照护为导向，兼顾养老机构照护服务需要。
如在首批15个试点城市中，仅有上海市和南通市试点的长护险服务项目涵盖了医疗护理，其他13个试点城市仅提供生活照料类服务。从国内外的实践经验来看，长护险制度可以较好地解决失能老年人的生活照护和医疗护理等一系列问题，特别是在现阶段增加了我国居家失能老年人对于生活照料类服务的可及性。因此，国内学者常将长护险制度的实施作为医养结合的一种实践模式。
但实际上，根据对上海市长护险制度的跟踪评价得知，多数护理机构在上海市42项长护险服务项目中，往往只提供难度较低的27项居家护理服务，而需要由执业护士/护师或执业专科护士提供的专业医疗护理服务的开展却不尽如人意。
8.通过“互联网+”等新技术构建智慧型医养结合平台，聚焦社区居家老年人多重需求
“互联网+”医养结合模式是指通过互联网平台、互联网应用以及物联网设备，实现社区集中照料、居家上门服务和机构专业照护。目前，多数“互联网+”医养项目以社区卫生服务中心或社区卫生服务中心的家庭医生为基础构建。远程医疗、电子健康档案和智能警报是目前开展最多的服务项目，也有部分地区通过开发APP实现了医疗、生活照料等服务的线上预约。
如由四川省雅安市人民医院牵头建立的“智能家庭医生工作室”和“智慧养老综合服务平台”，平台积极打通市卫健委数据端口，与老年人通过智能穿戴设备传输的健康数据融合，实时分析，并通过“康馨医养”APP进行生活服务、健康护理服务并随时形成老年人体检报告。
这种借助于“互联网+”等新技术的智慧型医养结合平台打破了现有医养结合模式对于地域的限制，通过充分发挥信息技术的优势，使得区域内的医疗、养老、生活服务等资源能够在平台上有效整合，老年人能够享受到更丰富、便捷的服务。
但平台在整合了各类资源和人员的同时，不可避免要涉及较多部门，包括政府相关部门、医疗机构、养老机构等的相关人员，统筹协调困难，可能出现相互推脱、利益纠纷等问题。如对于医务人员上门行医过程中可能存在的医疗责任和风险如何规避，具体涉及的监管机制、责任认定机制如何认定等问题。
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