近期西班牙肾脏病学会（Spanish Society of Nephrology，SEN）发布了《关于慢性肾脏病患者矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）管理的建议：2021（SEN-MM）》。结合最新的诊疗进展，SEN 针对 CKD-MBD 提出了新的观点。就像在肾病学的许多其他领域一样，仍有许多悬而未决的问题。CKD-MBD 与心血管疾病的发病率和死亡率之间存在着密切的关系，与此同时，一些新的随机临床试验和新的药物已经在这一领域取得了重大进展，因此 SEN 提出了更新的需求。
接下来让我们一起看一看 SEN 发布的建议中针对 CKD 5D 期患者的一些关键信息。
CKD 5D 期的推荐生化值
表 1. 生化指标推荐值
注：a. 应考虑改变的方式；b. 避免高钙血症；c. 合理治疗，营养充分
在 CKD 3a-5D 患者中，治疗应以连续测定钙、磷和 PTH（除了骨化二醇和碱性磷酸酶）的整体情况和评估趋势作为干预的基础。
对于血钙，接受拟钙剂（CKD 5D 期）治疗的患者可能会出现低钙血症，但这不仅是可耐受，甚至可能有益。这也是为什么新的 KDIGO 2017 指南指出「避免高钙血症」，而不是建议所有患者的血钙水平维持正常。
对于血磷，KDIGO 2017 指南比较模糊地建议 CKD 3a-5D 患者的血磷水平应降低到「趋于正常」。而 SEN 发布的建议认为，只要有可能，应采取合理措施使血磷水平正常化。
CKD 5D 期的治疗
控制血磷
避免高磷血症有两个目的：一是充分控制骨矿物质代谢，主要是避免 SHPT 的发生、发展和并发症；二是降低 SHPT 患者的心血管风险，以及高发病率和死亡率。通过合理的干预措施，应将血磷维持在正常范围内（＜ 4.5 mg/dL），可放宽到 5 mg/dL。
高血磷的治疗基于以下三项原则：
在不影响必需蛋白质摄入量的情况下，限制高磷食物的膳食摄入
调整透析方案，优化磷的清除
使用磷结合剂
大多数情况下需要以上三种方法结合使用。
控制血钙
目前，一般建议控制血钙的目标是避免高钙血症（通常为 9.5 mg/dL 以上）。欧洲对透析患者的研究证实钙水平在 7.9～9.5 mg/dL 之间的患者死亡率最低。
监测 PTH
我们建议初始目标是将血清 iPTH 值维持在 150～300 pg/mL（大约是正常上限的 2～5 倍）范围内。尤其建议避免低于 100～120 pg/mL 和高于 500～600 pg/mL 的数值。
工作组认为确定较窄的治疗目标（「目标」最初为正常值上限 2～5 倍），将确保更多患者处于远离极端风险的安全界值。较宽的治疗目标不仅对骨质量有影响，同时会导致甲状旁腺增生的进展，弱化了治疗策略的疗效，也较难控制血钙和血磷。
为了使患者的 PTH 维持在目标范围内，在透析前开始适当控制血钙、磷水平很重要，可能还包括 25 羟维生素 D 水平；如果已经达到钙磷目标，PTH 明显升高或进行性升高（即使在 2～9 倍范围内也可评估升高趋势），则建议使用活性维生素 D 及其类似物、拟钙剂或两者联合来降低 PTH。然而，目前尚没有足够的证据证实可以优先使用哪种降 PTH 药物，上述药物均可作为透析患者的一线治疗。
25 羟维生素 D
在这个阶段维持足够的 25 羟维生素 D 水平是必要的。
活性维生素 D 及其类似物
使用活性维生素 D 及其类似物（骨化三醇或 α-骨化二醇、帕立骨化醇）治疗可降低 PTH 水平，但通常会升高血清磷、钙和钙磷乘积，需要密切监测。
拟钙剂：西那卡塞和依特卡肽
对于血清校正钙浓度低于正常范围下限（8.4 mg/dL）的透析患者，不建议开始使用拟钙剂。如果患者已经在接受拟钙剂治疗，在临床情况和患者安全允许的情况下可以继续治疗。
对于此类患者，即使 iPTH 未达到 300 pg/mL，只要血钙和（或）血磷升高，且 PTH 有升高趋势，也可考虑使用拟钙剂。
对于控制继发性甲状旁腺功能亢进症，静脉拟钙剂依特卡肽可以作为西那卡塞的治疗替代，从而确保了患者的依从性。
如果出现明显的低钙血症（7.5 mg/dL），建议减少拟钙剂和（或）如果 PTH 水平仍然很高增加活性维生素 D 及其类似物的剂量。
以下图表示了基于不同 iPTH 和 P 水平的管理规则
图 1. 透析患者管理流程（1）
图 2. 透析患者管理流程（2）
图 3. 透析患者管理流程（3）
图 4. 透析患者管理流程（4）
图 5. 透析患者管理流程（5）
图 6. 透析患者管理流程（6）
以上便是 SEN 关于 CKD-MBD 透析患者管理的部分建议。从中我们可以看到 SEN 针对 PTH 的目标范围与美国 KDIGO 指南存在区别，SEN 强调较窄的治疗目标，以期对骨质量、甲状旁腺增生、治疗疗效、血钙和血磷取得更好的控制。同时建议中也介绍了新一代的拟钙剂——依特卡肽，更是强调依特卡肽因其具有很好的依从性可以作为一种治疗替代。SEN 还详细列出了基于不同 PTH 和血磷水平的药物治疗选择，这也为将来透析患者规范化管理提供指导。
专家介绍
张凌
中日友好医院 肾内科主任医师
● 社会任职：曾任中国研究型医院协学会甲状旁腺及骨代谢疾病委员会副主任委员，中国医院协会血液净化中心管理分会常委，北京医学会血液净化专业委员会副主任委员。
● 目前任中国研究型医院学会血液净化专业委员会 CKD-MBD 学组组长，中国医院协会血液净化中心管理分会委员，中国医药教育协会临床肾脏病学专业委员会委员，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会国际交流与合作学组副组长，中国老年保健医学会老年骨质疏松分会常委，北京医师协会肾脏内科分会理事，《中国血液净化》杂志编委等。
● 在 KidneyInternational，中华内科杂志等医学期刊发表第一作者或通讯作者论著 135 篇。主编著作《慢性肾脏病继发甲旁亢》，《透析饮食宝典》。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：陈妙锦
项目审核：来昀韵
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